http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112011083100498.html 社论－如何负责 台大医院应及早交代 2011-08-31 中国时报 【本报讯】 　台大医院误将爱滋感染者捐赠器官用於移植，两天後才发现出了大纰漏，再过了三 天，台大医院院长陈明丰才首度出面道歉，强调会进行惩处绝不卸责。新闻都已经传遍全 球了，台大医院的院长隔了一个周末才出面讲话，这是什麽负责态度？ 　台大的检讨报告证实，之所以会出这麽严重的错误，是检验师与器官劝募协调师口 头沟通时，把「negative」（没有）与「reactive」（有）混淆，才造成这起全球器官移 植史上的空前大灾难。 　但这真是只是两个人的发音或听力问题吗？姑不论「negative」与「reactive」的 发音其实差蛮多，连重音的位置都不一样，爱滋并非常见，如此攸关重大的检验结果，测 到有爱滋抗原时，按照合理推想，检验部门不是应该大为惊讶兼警觉吗？检验师不会立刻 紧张地告诉协调师说这个病人的器官不能用吗？检验单上没有鲜明地标示吗？电脑系统里 不会特别加警号通报提醒吗？ 　退一万步说，即使不进行移植手术，这名昏迷伤者送进医院，负责医疗照护的医护 人员一样也是应该得到爱滋通报，才能采取必要的自我保护，也避免让其他病人暴露於感 染危险中，不是吗？ 　台大的医疗安全维护，怎麽会疏漏至此？就过程看来，显然标准作业流程的ＳＯＰ 不够严谨，对再确认的动作要求不足，甚至也许长期以来都是如此，不只在移植团队。负 责人员急着与时间赛跑，匆促电话联系，彼此又未再度口头确认，也没有查证电脑登录的 检验结果，成大医院则信任台大医院，未自行再作检验，结果造成五人受害，台湾的医疗 声誉也大受冲击。 　通电话的两人当然要负直接责任，但没有建立严谨安全把关机制、贯彻落实并严格 考核的台大医院，同样要负起管理疏失的责任。病人把生命与健康交给医院，医院任何松 懈马虎都可能造成无法挽回的悲剧。魔鬼就藏在细节里，小小一个螺丝松掉，居然足以让 整组机器全部垮掉，不要问那根小螺丝为什麽松，要问这机器是自始至今是怎麽设计、组 装、维护的。 　台大医院表示，已经让该名协调师暂时休假停职，未来将配合司法单位的调查，厘 清相关责任。外传台大医院已有主任级的医师自请负责，陈明丰说，台大医院的人员惩处 「要由卫生署决定」，甫自美国赶回台湾的卫生署长邱文达，对此事只表示「遗憾痛心」 ，也没提到後续惩处赔偿等处理。 　这样的态度，实在让人无法接受。台大医院是国内器官移植手术的龙头，现在还有 一千八百多位患者等待进行手术，但这并不表示为了还要借重其长才，卫生署就可以对台 大医院高高举起轻轻放下，因为，没有人，可以不用对自己的过错负责。台大医术再高明 ，也不能傲慢至此，何况这牵涉到管理，负责的层次绝对不能只限於两位通电话的人。 　检方的动作倒是比较快，台北地检署已於廿九日分案，卅日展开侦办，除了发函卫 生署调阅资料外，还将约谈相关人员厘清案情。若致人感染就触法，若无致人感染，则予 以行政处罚；但病发前会有空窗期，所以现在先分案侦办。全案是否涉犯业务过失伤害或 业务过失重伤害，则属告诉乃论，应由被害人或被害人家属提起告诉。 　不过，四位在台大医院接受器官移植的患者，如果後续的追踪与医疗仍然要仰仗台 大，会不会因此对提讼有所忌惮，毕竟命在人家手上，开罪对方岂不自找麻烦？医院可能 坚称自己绝对不会有私心，但病人的感受却不一样，相对於掌握自己生死的医生，病人会 自觉相当弱势，否则以前也不会有送红包的陋习了。因此，如果病人有需要，卫生署应该 提供协助，协调其他医院接手治疗。 　有监於这次的教训，卫生署疾病管制局表示，器官捐赠移植登录中心可以跟疾管局 比对列管爱滋名单，以防止类似事件重演。器官劝募专责医院可透过器捐中心，了解捐赠 者是否爱滋感染列管在案，这也算是亡羊补牢的动作。不过更重要的问题，还是出在台大 医院的管理，不要再推推拖拖，要如何赔偿、惩处、负责，快点给个交代吧！ -- 旅游部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi&category_id=2646789 个人部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi --

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