阻碍二代健保的三块大石（林国明） http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32752249/IssueID/20100820 二代健保的财务改革要取消职业分类、论口计费，改以家户总所得来课徵保费。很少 人会否认这些改革方向会使健保的财务负担，比起现行制度更加接近量能负担的公平 原则。既然这样，为什麽立法院不赶快通过修法呢？因为朝野之间，以及政府和民间 团体之间，至少还有三大争议有待协商。 第一是费基和费率。有些立委和民间团体认为，目前所得税制并不公平，二代健保在 计算家户总所得时，如果把一些免徵所得税的所得项目也排除在外，那岂不复制所得 税制的不公平？地下经济掌握不到所得，也就罢了。但资本利得（如股票或期货交易 、房屋交易和土地交易所得）、海外所得与退职所得，都是政府能够掌握的所得项目 ，应该纳入家户总所得来计算，才更能符合量能负担的原则。将这些所得纳入，扩大 费基，也能降低费率。 二代健保因为取消论口计费，所以一些无扶养亲属的单身者 的保费负担会提高。这些人很多是刚入职场的年轻人，赚钱不多。二代健保的费率初 估是2.7％。目前不计眷口的单身受薪阶级的保费负担比率，大概是薪资的1.5％，改 制後保费提高将近一倍。如果能够扩大费基以降低费率，将可以减少保费增长的幅度 。 第二是论口计费。行政院的二代健保版本其实并没有全部取消论口计费， 家户所得 在上限和下限者，需要论口计费，一户最多要缴四份保费。不计眷口数，是基於量能 负担的社会保险原则，保费计算只管你家户所得高低，不管你家里有几个人会用健保 。论口计费则混进了使用者付费的商业保险原则。同一个健保制度，有人论口计费， 有人不论口计费，两套相冲突的原则并存，简直错乱！ 竟宁可错杀贫穷人 更荒谬的是家户所得在下限者要论口计费。规划的理由是：一些以下限计费的家庭， 可能很有钱，只是掌握不到他们的所得，让他们只缴一份保费，未免太便宜他们。但 为了不愿纵放逃漏税者，却宁可错杀贫穷人，让近贫家户缴交四份保费！试想一下， 如果所得下限是15万，同样是四口之家，年所得20万的家庭每月要缴450元的保费， 年所得15万的家庭反而要缴1350元！这不荒谬吗？ 二代健保既然要促进保费负担的 公平，怎麽可以制造这麽明显的不公平！ 第三是差额负担。根据行政院版本，有些价格昂贵的新药，健保将只给付部分费用， 民众要负担差额。有些新药不见得疗效更好，但不论好坏，差额负担给了医界相当的 获利空间，医院可能会说服病人放弃健保全额给付的传统药物，改用要付差额的新药 。有多少病患和家属会拒绝医师的建议？穷人只好借贷来付差额。如果穷人负担不起 ，大胆跟医师说，「不，谢了，我用健保全额给付的药就好」，那就只有不怕花钱的 有钱人可以享受新药的部分给付。健保给付的基本精神是要降低民众就医的经济负担 ，让民众有平等享用健保资源的机会。差额负担却要加重民众的负担，制造就医的阶 级差别。昂贵的新药如果真有好的疗效，那就该考量整体健保财务、经济效益和民众 付费意愿等因素，评估是否纳入全额给付，不该以差额负担来毁坏健保给付的基本精 神。 民间团体要求扩大费基以降低费率、全面取消论口计费、不要差额负担，都有非常正 当的理由，都可以让二代健保更公平！政府如果真的有心要推动更加公平的二代健保 ，应该在这三个争议点上同意民间团体的诉求，切莫让三大争议成为二代健保无法过 关的绊脚石。 作者为台湾大学社会系副教授、美国耶鲁大学社会学博士 --

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