人身保险中的健康险，尤其是医病险 和一般的产险、寿险 有一个很大的不同 就是被保险人、要保人 实质上几乎拿不到赔付(非法手段除外) 所以它的道德风险和产险、寿险 的计算是不同的 你买一台车100万，保险公司不可能让你保两百万的保单 因为这样你可以故意把车撞烂来领赔付 就像100万的房子顶多只能贷到八十万而已，是差不多的意思 寿险也一样，会防止被保险人自杀让受益人领保险金 的情形 一般的健康险，保险内容有包含事故发生後短期或长期失去赚钱能力的风险转移 所以也会考量个人的收入能力来核定保单 但医病险，比如说现在电视上看得到的防癌险，或健保 被保险人本身没办法拿到保险理赔， 凭单据、或像健保直接和医院结算，这笔赔付会直接流到医院手上 就像车险，撞烂了你去修车 钱全流到车厂 如果没有勾串车厂，除了本来很老旧、可以趁修车时全部换新 之外对你没有什麽好处 如果不勾结医院(诊所)医师，人的身体又不可能越医越新 (健保也不会给付非治疗目的的整型) 其实文中所说的道德风险在健保、癌症险 中并不容易发生 一句话「让民众不懂得好好的照顾自己的身体」 并不足以构成制度调整的理由 设想，如果寿险业者都接受这个理由，宣称自己理赔金额太高所以你不爱惜自己 或在你发生事故要理赔时，用「这不算意外，这是你不爱惜自己」拒绝理赔 民众能接受吗？ 像这样提出轻率的理由，其实也是两面刃 健保是不是也可以认为「医院不够爱惜资源」 一句话迳行认定医院有浪费、无效率 的(健保给付)医疗行为呢 文中前段所说的「道德风险」 在商业保险中， 主要并非後段所说的「不爱惜自己」 而是有意识的让事件发生， 但是蓄意把车撞烂，就不是事故，就不该理赔， 在没有特别设计的情况下可能赔到这笔，所以是 「基於被保险人道德因素而衍生出保险人的风险」所以要规避掉 不爱惜自己，或者从事高危险行业(医生本身也是健康险的高危险行业) 是商业健康险直接计算进费率里的，和上述不同，这是他会赔付的部份 这对保险人( 指 提供保险的 保险公司、健保)而言是保单中的商业风险 然而健保是社会保险，基於一般性不会针对行业、先天生理特徵 作保费区隔 因为你说医生、工程师、双薪家庭主妇、举重国手 「不爱惜自己」 说这样的风险是「基於被保险人道德因素而衍生出 保险人的风险」 是欠缺社会公平的 有另一层的道德风险是浪费理赔 (并人是被保险人 放任自己生病，而是不适度地就医领药) 早期病人有看病多拿药、偏好跑大医院 的习惯 但随着健保对药品给付的管制 从给药的那方捏着，再对医院作分级自付 其实已经改善很多了 此外 在这个系统下，并不难发现 既然健保的给付都是流到医药体系 那健保如果理赔严谨、如果项目缩小 当然医院拿得到的额度就会更小 也就是说， 医药体系认为健保给付太严是不必要，甚至不应该的节流的话 却反而认为健保赔付民众的界限过宽，这两个诉求是矛盾的 又也许医师会希望健保什麽该给付、什麽不该给付 应该让医院专业来决定、而不是倾向满足民众需求 但现实是 医药体系是健保制度的卖方，健保是给钱的，而民众是缴保费的 医院也不可能听药商的话决定该进什麽药吧 ※ 引述《monyan (废健保救台湾)》之铭言： : ※ [本文转录自 medache 看板 #1D4GXupf ] : 作者: hopkinsboy (Hopkins Boy) 看板: medache : 标题: 请正视全民健康保险理赔过度宽松造成的道德风险 : 时间: Wed Dec 22 04:05:09 2010 : 原文出自医生论坛： : http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=60&t=53666 : 所有对保险有一点基本概念的人都知道，保险保费主要决定於「理赔事故发生机率」以及 : 「针对理赔事故的理赔内容」，理赔事故发生机会越高、理赔内容保障越完备，对应的保 : 费当然就越高。 : 我们可以从日常生活中找到很多经验，例如：只要买过车的都知道，车险的种类繁多收 : 费不一，但原则上理赔条件越宽松，理赔内容越完善，保费就越高。一般私人商业健康 : 险也一样，理赔的疾病越多，理赔疾病发生机会越高，理赔的保障越完善，保费就越高。 : 以车险而言，为了鼓励大家小心驾驶减少理赔事故发生，实务上至少有几个方法： : 一、以保费的调升、调降来反应。一段时间之内从未发生理赔事故的话，再投保的保费 : 就可以降低；反之，保费则会增加。 : 二、理赔内容再完备通常也不会百分之百全车理赔，否则无异鼓励受益人每隔一段时间 : 就已以让车子全毁或”失窃”的方式来换新车。 : 三、即便有保险，理赔事故一旦发生通常还是需要搭配自付额，并且随着事故发生频率 : 调整自付额高低。 : 透过这样的制度设计，让驾驶不至於认为反正有保险公司负责理赔，道路驾驶时就可以 : 比较轻忽、比较不重视驾驶安全，让保险原始风险分摊的目的得以维系又能降低道德风 : 险。 : 避免道德风险是保险的重要课题。对於所欲保障的利益和分摊的风险以及保费间的精算 : 一定要很小心。 : 再以房子的火险为例，假设理赔的金额高於房子本身的市价和保费，无异制造了受益人 : 故意造成或容任火灾发生的风险。 : 更典型的例子是前一阵子沸沸扬扬的儿童寿险理赔限制，由於大多数儿童在家庭里并非 : 扮演生产者的角色，除了像「小小彬」这样的极少数例外，儿童之於一个家庭的重要性 : 绝大多数都是精神或心灵层面的，而寿险的考量则比较属於经济层面的，如果对於儿童 : 寿险理赔的金额和保费没有适当规范，父母故意造成或容任有巨额保险理赔儿童发生危 : 险的道德风险将大幅提升。 : 一个好的保险制度，一定得在如何降低道德风险的层面多花些功夫。 : 我们的健康保险在财政负担的面向上是试图以国家之力保障全民健康，保费徵收是以「 : 量能徵收」的概念行之，这是福利国家、社会福利的理想，只要制度设计符合公平正义 : ，真正有能力的人多担待一些社会责任，我想不至於遭到铺天盖地的反对。 : 目前，整个社会的讨论也都聚焦在此。 : 然而，别忘了在保险事故的理赔上，健保也有其保险特性的面向。 : 健康保险这个制度之所以造成这麽大的冲击，关键就在於，纯粹的保险应该考量「收支 : 连动」，即前文所说『保险保费主要决定於「理赔事故发生机率」以及「针对理赔事故 : 的理赔内容」』。 : 我们的健康保险在「保费收取」上是采「量能徵收」的社会福利概念，在「保险给付」 : 的概念上却未能依照保险「收支连动」的精神，量入为出以保障健保财务健全。 : 健康保险财务困难的原因是未量入为出，收取保费的方式是固定比例的「量能徵收」， : 保险给付面却是几乎毫无限制的反向列举，即「只有列举不给付的项目，不再其中的全 : 部给付」，这样结构上的缺陷才是财务困难的原凶，和健保局无关当然更和药价差无关。 : 更何况，又低廉又便利的医疗给付，提升了让一般民众不再小心照顾自己身体的道德风 : 险。也鼓动了，不管大病小病，急病慢病，都一定要获得立即、完整诊疗的贪婪人性。 : 健保如果不能像现实生活的其他保险，如：车险在制度设计上降低道德风险，再怎麽改 : 革也只改了一半，破了大洞的容器不补，光是想怎麽加大水量，容器怎能有满余的一天？ : 建议社会大众也应同时探讨以下面向： : 一落实「收支连动」 : 最重要的方法在於改采「正面表列」，以「量能徵收」的额度为基准，以「有限资源分 : 配的公平正义」为原则，订定健保给付范围，不在列举范围者不予给付。 : 二设计方法降低浪费与滥用的道德风险 : 如： : 1.以上一年度理赔事故发生机率来调整次一年度保费高低。 : 2.自付额的合理调整。 : 3.分级医疗的落实。 : 4.个人每年配额的考量(可累积以资奖励)。 : 经济弱势又逢重大疾病无力负担者，应另行以福利预算编列救助，以维系健保财务健全。 : 弱势需要保障，国家责无旁贷！但若将「弱势」保障成一种「特权」，难道又符合公平 : 正义了吗？ -- 男なら　谁かのために强くなれ 只要是男子汉　都会为某人而变坚强 齿を食いしばって　思いっきり守りぬけ 咬紧牙关　下定决心守护到底 转んでもいいよ　また立ち上がればいい 跌倒也无所谓　再站起来就好 ただそれだけ　できれば 只要做得到这个 英雄さ All Right！ 你就是个英雄了！（All right!） -- DOA 英雄 -- --

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