该怎麽说呢 谢谢大家 嗯 真的是谢谢 谢谢这里的 和那里的 真的很谢谢 生日啊 我的美国时间大概用完了 22岁 嗯 22岁了 22岁了........ 我不知道耶 生日 生日 生日啊.. 先叹口气好了 唉 不过我发现现在叹气心情已经不会变好了 快乐啊 快乐 不知道耶 嗯 嗯 快乐的事就再说吧 我会记得的 接下来的其实原来期中考大爆炸那一周想po的 但是一直找不到书 内容不完整感觉就没有那个力量 後来去医图借书 书从架子上消失了 登记协寻书 的单子 一个礼拜後的今天 医图打来跟我说找到这本书了 期中考周前的那个周末 忘记是哪一天 总之是病理还没上完的那个周末 照每天的惯例假装去学校用功 当然念书是一定会烦的 於是晃到了诚品去 因为只是无聊 所以随便拿起了书就在看 刚好有本 神经外科的黑色喜剧 高中的时候生物老师曾经要我们看过这本书 家里也刚好有这本书 也曾经仔细看过 但是事隔多年 早就忘记这本书借给谁了 只看过一次 内容 大概就那样吧 於是翻书翻到了前几章 本书作者是Frank Vertosick Jr. 佛杜锡克 整本书都在讲故事 一开始先简单刚好讲到他与神经外科结缘的那一刻 第二章 懒鬼、拼命三郎和冷门份子 当年他只是医学系三年级的学生 在run科的时候run到了神经外科 盖瑞当时是住院医师 而艾力克则是实习医师 神经外科的主任是 亚伯拉摩维兹博士 　　　＊　　　　　　　　＊　　　　　　　　＊ 虽然我每天早上都替盖瑞端咖啡，但事实上在整个训练期间我都是艾力克的奴隶。 艾力克要做的事情很多----那些事甚至医学系三年级的学生就能应付了。疲惫不堪的艾 力克很快就教会我怎样帮病人拆线及伤口换药等等。他也派我去问病人一些他忘了问的 问题，像对什麽会过敏？有没有带ｘ光片？早上有没有上大号？我变成了「干粗活的小 狗」，整理检验室送来的报告、影印期刊里的文章，又或者将医师遗忘在病人房间的袍 子带回来。 我真正贡献是记了很多的「Ｈ＆Ｐ」，这是「history」及「physical」两个字的第 一个字母，意思是「病史及体检」。病史包括病人对自己病况的描述，特别是主诉( 如 「我吃东西时脸就痛。」)、目前情况(如「三年前我的脸开始痛，从去年十二月起，愈 来愈糟……」)、过去的病史(「我有糖尿病，胆囊已割掉。」)、目前服药情况、对什麽 会过敏、职业、抽菸喝酒的习惯等等。体检就是身体检查。就算在科技愈来愈发达的今 天，有四分之三以上的情况，单靠Ｈ＆Ｐ的资料就可以诊断出病人到底得了什麽病。 　　每个住院病人都必须有一份Ｈ＆Ｐ纪录在案。在比较忙碌的日子，神经外科一天起 码进来十二个病人。就算一份不怎麽复杂的Ｈ＆Ｐ都需要三十分钟才能做好，因此要在 天黑以前完成所有病人的Ｈ＆Ｐ就更是艰巨了。其中，只有盖瑞和艾力克负责做Ｈ＆Ｐ ，资深住院医师和住院总医师都不屑为之。而盖瑞都住在手术室中，艾力克只好每天 独力应付六到十二小时的Ｈ＆Ｐ了。在医学院的第二年，我们就学过怎样写Ｈ＆Ｐ，因 此任何一个三年级的学生都能弄出一份及格的Ｈ＆Ｐ。我变成了一部Ｈ＆Ｐ机器，每天 都交出四到六份。 当然了，根本没有人会读这些Ｈ＆Ｐ的。任何跟诊断有关的决定都不会参考我的发 现。负责动手术的医师，早就亲自替病人做过Ｈ＆Ｐ，经过周详的考虑後才作出动手术 的决定，尔後病人才被送到我们这里来。因此，我写的Ｈ＆Ｐ，主要只是一种保险制度 下的习作而已。勒夫曼先生的那一次事件，是唯一的例外。 哈维，勒夫曼先生五十多岁，进来的原因是要从颈部拿掉一块突出来的椎间盘。他 最主要的不适，是右手臂上的疼痛，而在过去几星期来，疼痛变本加厉。他试过复健， 一点效果也没有，晚上靠止痛剂才能入睡。在其他医院，勒夫曼照过脊髓摄影：医师在 他脊椎注射显影剂，然後以ｘ光将他的脊椎神经系统拍下来。结果显示他脖子的一堆椎 间盘----脊椎骨之间的纤维软骨断裂了，压到了一条神经。 我还不懂怎样从ｘ光片子做诊断，但我找到一份打好字的相关报告，就在病人的病 历档案里。在放射线分析报告的结尾写着：「诊断：中央偏左边小块椎间盘突出，颈椎 五六节间。」左边？但病人的疼痛出现在右手臂。压到左手臂的神经怎麽会造成右手臂 的疼痛呢？我告诉艾力克这件吊诡的事，但他只耸耸肩说，报告经常会出现错字，医师 一定确实知道椎间盘往右边断裂，否则不会将病人送进来重手术。「大概放射科医师看 ｘ光片口述结论时不小心说错了。」 我觉得他这说法也对，便信步逛到病房里看看勒夫曼先生。我踏进病房时已是晚上 九点钟。勒夫曼先生坐在床上，瘦削憔悴、满是皱纹的脸，将他的不适表露无遗。他勉 力挤出一个因脸孔扭曲而显得诡异的笑容，用他因长期抽菸而沙哑的声音说：「有什麽 事吗？」 「我是佛杜锡克，勒夫曼先生。」我伸出手，但他已不想再动疼痛不堪的右手，便 挥挥他的左手。「我需要问你几个问题，替你做些简单检查。现在……我声音变小了。 「有什麽不对劲吗？」 确实有些不对劲。当我靠近看他的脸时，我突然发现他的两个瞳孔很不对称。右边 的瞳孔小小的，但左瞳孔十分大，好像一个圆盘般。究竟发生了什麽事？电光火石的一 刹那，不晓得从哪儿来的灵感浮上心头。在我的深层记忆里，在意识之下的小精灵根据 我在医学院两年来学到的零星片断拼驳起来，替眼前这位病人做出诊断。手臂的疼痛… …老菸枪的粗嘎嗓门……瘦削的面庞……不对称的瞳孔……全都在一刹那间融合在一 起。这个人根本没有断裂的颈椎间盘！我站在他面前，全身感觉冰冷，因为只有我知道 造成他手臂疼痛的真正元凶！但我不能跟他透露半点风声，我没资格那样做。 「喔不，没什麽不妥。唔，谈谈你痛的地方……从什麽时候开始痛的？」一路谈下 去，完成了Ｈ＆Ｐ，我便谢谢他，离开。 出了病房，我立刻抓盖瑞。他刚从手术室出来，重完一个头部创伤的手术。 「盖瑞，」我说，上气不接下气，「那个家伙，勒夫曼，在十五病房，他要动的是 颈椎间盘切除手术，但他的椎间盘位置不对！而且，他还出现霍纳氏徵候群呢！你自己 去看看！」 「什麽家伙？你在说什麽？真的是语无伦次。已经十点了，回家吧？」盖瑞张口吞 了一排巧克力便走开了。我追在他後面。 「不，等一下，我说的这个病人排好在明天早上七点半动手术，但这是错误的。他 有霍纳式症状，说这跟颈椎间盘无关。就请你去看看他吧。」 虹膜是我们眼睛的一部分，它的作用就好像摄影机的光圈，负责控制让多少光线进 入眼睛里。而让虹膜伸缩自如的，是一些小肌肉，这些小肌肉则靠神经提供讯号。当这 些神经失去功能时，虹膜便随之瘫痪，瞳孔也因此不会扩大，永远都小小的。光线充足 时，正常瞳孔的大小和有瘫痪毛病的瞳孔的大小差不多，正不正常不易区分。可是，周 围比较黯淡时，正常的瞳孔会扩张，而有问题的瞳孔还是维持原来大小，这种不对称的 情形便是所谓的霍纳氏症状。这黯淡光线中，不对称瞳孔的分别非常明显，连我这样的 新手也看得出来。当主治医师检查勒夫曼时，诊疗室内灯光充足，便不会注意到他有这 种症状。 控制虹膜的神经不在颈部，而是位於胸腔。这听起来很诡异----控制眼睛的神经位 於胸腔----但人体的结构有时就是这麽难以理喻。勒夫曼先生的五六节间颈椎间盘并不 会造成瞳孔的不对称，问题一定出在胸腔。在他胸腔深处，有些东西压迫着通向他右手 臂的神经，也抑制了他的虹膜神经的功能。而由於病人又是个中年菸枪，最有可能也是 最令人不乐观的解释就是：肺癌。 盖瑞停下来。「他有没有照胸部ｘ光片？」 「唔，在胸膜变厚之下的肺尖，可能躲着一个潘哥斯特(Pancoast)肿瘤，一般ｘ光 检查不小心便漏掉，」他喃喃自语。「好，我们去看看。」他往勒夫曼的病房走去。 当我们走进病房时，勒夫曼由於使用过吗啡，正进入沉睡状态。盖瑞轻轻地摇醒 他，捧着半睡半醒的勒夫曼先生的脸，转向左边又转向右边，眯着眼睛，在昏暗光线中 观察他的瞳孔。 「很抱歉，勒夫曼先生，请继续睡。」 盖瑞脸色凝重、一语不发地走向护士站。他在电话旁边的椅子上坐下，从口袋中拿 出一本通讯录。找到电话之後，他便按了电话号码，静静地等。 「哈罗？亚肯斯医师在吗？……亚肯斯医师，我是盖瑞，从医院打来……抱歉打扰 您，但这个勒夫曼，明天你要替他开刀的那一位，你知不知道他右眼呈现霍纳氏症状？ ……不，很明显的……是……是，有可能是潘哥斯特肿瘤。当然……噢不，不用谢我， 是我们医学院新秀发现的……ＯＫ，再见。」 挂上了电话，盖瑞拿起病人的病历表，翻到医生排期页上写下： 「手术取消：早上右肺尖做多面ｘ光断层照像。」 然後他抬起头来，一脸严肃地对我说：「这是容易的部分。困难的是怎样跟勒夫曼 解释手术被取消了。」 他站起来，往走廊方向走去，这次他慢慢地走。「我会处理其他的事情，这是为什 麽他们付我薪水。你回家吧。」 他不用再说第二遍了。 　　　＊　　　　　　　　＊　　　　　　　　＊ 勒夫曼先生的肺部检查果然显示，右肺尖端部分有一个螃蟹状的东西。切片检验的 结果，证实那是鳞状细胞肺癌。大家都不想替他动什麽手术了，他右手臂的疼痛以及霍 纳氏症状在在指出，肿瘤已经跑到肺部外面，蔓延至肩膀上的神经系统。现在已经不太 可能以切除的方式来处理了；他被转到肿瘤科接受放射治疗。我再也没有看过他。 几过月之後，勒夫曼的案子与我再度结缘。这时我已经离开了神经外科，在荣民医 院(Veterans Hospital)受内科训练。有一天我接到留言，亚拍拉摩维兹医师要我去他办 公室一趟。 到了约定的会面时刻，我在秘书小姐的陪同下走进大老板的豪华办公室。办公室的 墙上挂满了证书、奖状、荣誉表扬，以及过去的老师或各住院医师的签名照片。亚伯拉 摩维兹医师双腿搁在宽阔的办公桌上，头弯下来，阅读用的眼镜搁在鼻尖，眼睛直瞪着 我。 「请坐。」 我乖乖坐下，整个人差不多陷在那张豪华大椅子里头了。大老板坐直了身子继续说 下去。 「听说你发现我们一个病人得了肺癌，而原本第二天他就要动颈部的手术？」 「我刚巧看到他有霍纳氏症状，就这样而已。因为那时候已经天黑才会那麽明显的 ……要是在白天，谁也会看漏的，其实我是运气好而已。」我有点紧张。他是不是在追 究医院内正式医师的责任？ 「不管怎麽样，你还是让他少开一次刀。听着，我们这里需要优秀的人才。等你毕 业的时候要不要来这里工作？」 「做什麽工作？」 他笑起来。「做这些工作，神经外科。加入我们。这工作很艰巨，但我们的医院是 全美国最好的，也就是说，是全球最好的医院了。」 我呆住了。「我要好好想一想。」 「唔，不要想太久了。每年我们只有两个空缺，应徵的总有一百多人，我们喜欢在 事前几年就挑好人。」 谢过他之後，我匆匆忙忙地退出来。这真是个荣誉：举世闻名的外科医生邀请我加 入他的医疗团队。但有件事让我不安：如果这是这麽大的一个荣誉，为什麽会颁给走运 看对了一个病人的家伙呢？我想起喜剧明星马克士(Groucho Marx)说过，他不想加入 任何笨到让他加入的乡村俱乐部。 而且，为什麽要在事前几年？我又想起一位小学同学大卫，他才十四岁便已决心读 神学院了。也许外科手术住院训练就跟念神学一样：七早八早在他们还没弄清楚状况之 前便挑上他们。 至少大卫後来变聪明了。他现在已生了三个小孩，以卖保险为生。 　　　＊　　　　　　　　＊　　　　　　　　＊ 我知道我是个很混的学生 念书永远念不快乐 背这些东西永远觉得很无聊 上课常常在打瞌睡 放学後也不怎麽喜欢念书 不过我知道我很自以为 我知道我自己在干嘛 我知道对我来说 我将来如果当医生 我现在的行为会跟将来是不是一位良医 一点关系都没有 我知道我很自以为 但是我从来不觉得快乐地去背书就会是对病人负责 甚至我更自以为地相信 如果我将来当医生 会是一位仁心仁术的医生 不过这麽自以为的话 我想 看不下去的人 早就已经按方向键跳离这篇文章了 应该撑不到这段来 嗯 希望大家看得下去 总之 我只是想说 我从来不觉得背书背得很快乐的人 会跟任何事情划上等号 好吧 上面讲那麽多废话只是想说 我知道我很混 更早以前大概就上过Horner syndrome了 或许就在我打瞌睡的时候 某个老师快乐地提到了这本书 也很快乐地告诉大家当年作者是如何因为Horner syndrome 与神经外科结缘的 好吧 至少我不知道 所以当我在期末考周前的周末翻到这本书的时候 大致瞄了过去 病名没有仔细看 病因倒是小小联想了一下所学 上到lung tumor的时候 好像只是提了一点点 Pancoast tumor balabala 共笔上只是一段完全没有黑字的10号新细明体 一段让人看不是很下去的pathology 平白无奇的白底黑字看过就想忘 但是最後的几个字 Horner syndrome 突然让我在无聊的期中考时眼睛一亮 我真的很不喜欢背书 但是其他跟课本共笔无关的东西就好像真的忘不掉 我知道我真的很混 上课教的东西只会持续到考试 但是看到这里的时候突然回想起几天前 随手翻起的 神经外科的黑色喜剧 我不知道人家美国是怎麽上病理学的 好吧 就算人家不是看共笔 但是我是不怎麽相信 人家lecture会上得多生动活泼 美国人看Robbins虽然少了电子辞典应该也不会特别有趣 我也知道Horner syndrome进了临床大概过个几天 学了神经学的PE後大概是个耳熟能详的 症状 甚至有一天反覆听到可能会跟cellulitis一样朗朗上口 只是不知道当我们现在一周可以去做的一次history taking和PE 如果真的发现了上述的状况 嗯 刚考完lung 走到一个跟lung毫无相干的病房练习PE 会想到你眼前活生生的病人 一个没打算被你当教材的人 其实是有lung cancer呢? 事实上我们也不需要做到 但是如果你真的做到了 就有机会救了一个病人了 当个机器人很简单 很简单 如果没想过为什麽要没事无聊当机器人 那就别当了吧 事实上我们也不需要做到 那到底要不要做呢? 结果期中考前想po的 想说po出来如果真的考了大家会印象更深刻 但是无奈手边就是找不 到书 结果真的考了 考试会不会写一点也不重要 下次看到病人一边眼睛瞳孔很小 眼睑还下垂 记得他可能是pancoast tumor就是了 我想这比较重要 比较重要 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 218.161.117.208 ※ 编辑: Oredgreen 来自: 218.161.117.208 (11/23 01:50)