※ 引述《penancy (open heart)》之铭言： : 近来因右边落枕先後看了三位自费物理治疗师, 急性期的两位以胸椎与颈椎松动术处理 : 缓和期的这位则是按摩放松.症状是头向左转时会歪, 且右枕骨有拉扯疼 : 触诊发现静态下右肩下垂, 右上斜方跟胸大肌紧,右肱骨前移,因此也有按压肱骨帮忙归位 : 推敲我的紧绷来自下垂的肩使得上斜方得出很多力拉起来 : 教我回家拿小壶铃4kg练习右肩上提, 感受肩峰往上的感觉 : 事後找到这篇解释肩膀问题的问题,并与治疗师确认我属於第六种情形 : https://www.phcsports.com/news/32 : 经过有意识地注意日常姿势上提肩膀还有练习, 的确明显感觉出左转头顺很多 : 这边有几个问题想请教 : 1) 如何 “感受” 肩胛属於中立高度 ? : 网路说观察锁骨需与水平呈15度夹角, 但这需要看镜子 : 若是在日常姿势or用电脑时,该怎麽感觉自己没有过度垂肩or耸肩呢? : 2) 因为一直做不好肩胛控制,所以教练跟其它治疗师都会建议我加强前锯肌跟中下斜方肌 : 自己也会比较有意识去後收与下压肩膀, 在平时用滑鼠时也会 : 耸肩变成一个禁忌字眼, 会一直提醒自己不要耸肩 : 但看起来可能我惯用手本来就会肩膀低了, 再加上意识後, 它变得更低 : 回到跟 (1) 一样的问题, 我该怎麽改变自己的口令才会比较符合好的肩膀位置情况? : 3) 上斜方肌的紧绷到底是来自耸肩还是肩太低 : 不知道有没有办法分辨出肌肉酸痛是来自被拉长太多 (肩太低) or 收缩太多 (耸肩太多 : ) ? : 4) 耸肩练习时如何目标肌肉是上斜方而不要有太多提肩胛肌? : 这样问是因为一直有点难体会治疗师说的 “感觉肩峰往上” : 目前在家练习其实不太确定品质怎麽样, 虽说是有觉得转头好很多就是 : 以上几个问题再请板上前辈指点,感谢 　　大家好，我是物理治疗师威力，大家上周敲碗的肩夹挤训练影片胎死腹中了，因为後 来我发现如果我想要录影的话就没有人可以给动作指导，因为肩夹挤的原因其中之一就是 肩胛骨的动态控制不良，而在控制不良的情况下其实在训练时会有非常多的代偿动作，也 就是该出力的地方根本不知道该怎麽出力，上斜方、扩背肌这些大肌肉反而拼命夹。在我 一边要做徒手引导(manual guide)、用触压觉去增加患者的本体感觉和引导动作方向时， 根本没有手可以录像了QQ，所以这周原定要发的肩夹挤训练影片可能暂时要延後到我找到 人帮我掌镜，但我还是想先就这部分进行讲解，之後再补上影片。 　　也刚好看到这位版友在询问，根据https://www.phcsports.com/news/32　这篇，肩 胛骨如何调整位置，这些也会是有肩夹挤的版友会很需要注意的问题，所以我在这边给大 家延伸阅读一下。 　　我想先讨论一下文章中出现的以下几个情况，让大家可以看图听故事，也更能理解一下到 底这几个情况是发生什麽事，也可以顺便看看自己的肩膀属於哪一种，图中卷圈圈的线代 表过度拉长、箭头代表缩短。 情形一二：上斜方肌紧绷、提肩胛肌过度拉长，因此肩胛骨被是向外旋转的、肩峰高度较 高、上角高度较低，因此可以观察自己的肩峰和肩胛骨上角的相对高度去判断自己是否有 此情形。 情形三四：上斜方肌过度拉长、提肩胛肌紧绷，肩峰低於肩胛上角。 情形五：上斜方肌和提肩胛肌都过度紧绷，肩峰和肩胛上角一样高，但都高於正常胸椎高 度(整个耸肩)。 情形六：上斜方肌和提肩胛肌都被过度拉长，肩峰跟肩胛下角都比较低，整个沉肩。 https://imgur.com/kRXnbLb https://imgur.com/fXoUXMx https://imgur.com/IwuBzzw https://imgur.com/S51tNRn 可以把这个想像成一个排列组合，不同的组合会对应不同的姿势习惯，要想的是什麽样的 姿势习惯或训练、过度使用等，会造成这样的现象，我们就来一一分析。 　　首先我们要知道的是几个重要骨头标记(bony landmark)的相对位置，肩峰 (acromion)、肩胛上角(scapula superior angle)、肩胛下角(inferior angle)，一般来 说肩峰的位置平均会在胸椎第一节到第三节之间、肩胛上角会在胸椎第二节的高度，肩胛 下角则一般会在胸椎的第七到第八节之间，如下图。 https://imgur.com/svmtare 　　上斜方肌的起终点是从肩峰和颈椎，动作是耸肩和肩胛骨外转(lateral rotaion, 右 手逆时针，左手则是顺时针，对称的 )，会使肩峰被拉高於肩胛上角，也使肩胛下角远离 胸椎。 　　提肩胛肌则是肩胛骨上角和颈椎，因此动作是耸肩和肩胛骨内转(medial rotation， 右手顺时针、左手逆时针)，会使肩胛上角被拉高於肩峰，也使的肩胛下角靠近胸椎，请 参考下面两张图。 https://imgur.com/47kOhAo https://imgur.com/gDSCtJa 如果你试试看做右边肩膀去碰右边耳朵的动作，做一个上斜方肌的肩胛骨外转动作，那麽 你就会诱发上斜方肌多一点。(就会像情形一那张图) 　　如果是尝试整个耸肩之後，利用扩背肌沉肩，把肩峰下压，那麽你在肩胛上角感觉紧 绷的位置就会是提肩胛肌多一点了。(就会像情形三和情形四那张图) 　　所以我们认知上的｢耸肩｣动作，其实是两边的上斜方肌和提肩胛肌都会一起出力的 ，当两边势均力敌(同时耸肩、内外转又互相抗衡时)，肩膀就会做出比较平顺的耸肩动作 。如果这两块肌肉有任何一块过度紧绷或被过度拉长，那麽肩胛骨都会落在相对比较不平 衡的位置，这是一个因果关系。 　　以上分析了额状面(frontal plane)下肩胛骨受上斜方肌和提肩胛肌的位置，那以下 要看一下前後矢状面(sagittal plane)上的动作，因为圆肩(round shoulder)、驼背 (kyphosis)和颈部前倾(forward head或乌龟颈)其实在矢状面下的影响也很大，如下图。 https://imgur.com/bDJTbWk 对上斜方肌(下图一)和提肩胛肌(图二)来说，脖子前倾和圆肩的动作其实都会让这两块肌肉一直 处在被拉长的姿势下，尤其当头的重心越往前，脖子後面的肌肉越要出更多力量去拉住这 个力矩不让头被重心往前下方拉，也因此其实这两块肌肉是处在一起既被拉长，又被不断 拉扯的情况下，久而久之当然会过度使用，慢性拉伤、产生很多沾黏、激痛点甚至引发头 痛了。 图一 https://imgur.com/midIkLW 图二 https://imgur.com/J6k0jhr 所以其实回到上面的情况一到六，我在临床上观察到的患者，大部分只要是习惯低头滑手 机的、电脑工作者、有骨盆前倾後倾问题等等的时候，只要从侧面观察是圆肩驼背、颈部 前倾的，即使从後侧方观察像情形五一样，两边的肌肉看起来都是紧绷缩短的，但其实事 实上是因为前面的头的重量太重了，导致肩膀适应性的向上耸肩滑动，来减轻这两块肌肉 的负担。也因此如果你叫他们去把这两块肌肉做拉筋，或者在肩胛上角和颈椎等处做徒手 肌肉放松，他们都会得到短暂的舒缓，但只要一工作马上问题又复发。要解决这个问题的 最根本还是矫正圆肩驼背和颈部前倾的姿势，所以让他们先做抬头挺胸缩下巴，肩胛骨往 後夹、互相靠近，然後再让肩膀放松不要耸肩，让脊椎先回到正确的姿势，那麽肩胛骨相 对也会得到舒缓了。 　　像健身、或者是空服员或专柜服务人员等，他们为了平常不要看起来驼背，所以背部 一直都挺得很直，肩胛骨在这样的状况下有时候会出现因为上背力量不够而用上斜方肌和 提肩胛肌代偿的模式，因此也会出现画面上的情形五，这样类型的人要治疗，也要学会正 确使用脊椎的核心力量，而不是用表层肌肉代偿。 　　反之如果是像情况六，或者像情况一到四一样有某个肌肉或两边都被过度拉长的情况 下，再去做放松技术或伸展，就会使症状越来越恶化，因此不要肩颈酸痛不舒服就胡乱照 网路教学拉筋，最好还是要知道前因後果，才能做出正确的判断。 　　那麽回到问题的源头，到底是肌肉紧绷导致姿势不正确，还是姿势不正确才导致肌肉 紧绷呢？这其实是一个鸡生蛋蛋生鸡的问题，我只能从来看诊的个案口述、观察他的动作 型态和习惯的动作去推敲，通常如果是电脑工作者我会先看工作时的姿势，也可以猜测会 发生上斜方肌过紧、提肩胛肌过长(情况一二)的原因： 1. 平常使用电脑的时候如果桌子高度过高，手肘又习惯放置在桌面上的时候，因为手肘 过高的关系，肩膀自然会呈现一个耸肩加上上斜方肌紧绷的姿势，这个时候我们可以观察 到肩峰的位置是高过於肩胛上角的，同时手因为必须往前打字和持滑鼠，因此圆肩的姿势 也会出来，这也会使肩胛骨往前滑动和往外转动，造成上斜方肌处在一个缩短的位置，提 肩胛肌则是处於被拉长的位置(因为肩胛上角往下，脖子通常会因为颈部前倾而往前拉扯) ，就好像情况一和二。 https://imgur.com/q6k95cs 2. 如果使用电脑的时候桌子高度过低，手肘也放置在桌面上的时候，手肘高度往下，肩 膀就会出现一个沉肩的姿势，也因为手臂重量的关系，会把肩峰的高度拉得比肩胛上角还 低，看起来是不是就像是一个情况三和四的姿势了呢？ https://imgur.com/SUh4mPA 另外长时间站着工作的习惯也是一样，开车也是另一个长时间不良姿势的问题。 https://imgur.com/2F3Mq0c https://imgur.com/EOsiwNJ 　　以上大家可以根据自己的情况，去观察自己属於哪一款，在根据各自的需求进行改善 ，如果因为肌肉有沾黏、激痛点、关节有卡住，有需要做徒手治疗的，就建议找治疗师做 治疗，因为如果这些问题不先解决，那其实也很难做到正确的动作，如果完全没办法好好 控制肢体和肌肉的，就找治疗师做矫正训练运动。 　　来回答这几个问题： 1. 如何感受肩胛是否处於中立高度、平常该怎麽做。 　　平常感觉不到是因为姿势是一种反射，人体在肌肉、肌腱和关节处有很多的感觉和压 力受器，会去感觉身体的不同姿势和肌肉肌腱等被拉扯的不同力量，让肢体维持尽可能的 做到想做的事情，但会因为肌肉力量的不足或失衡，产生代偿性的使用肌肉，长时间维持 在这样的姿势下，身体会习惯，反而不容易回到较符合人体工学、不容易受伤的所谓标准 姿势。 　　这种情况我们会说是本体感觉的不足，本体感觉就是你能够闭着眼睛去意识到你现在 肩膀的高低、肩胛骨是否内夹外展、是否内转外转等等，但在肌肉长时间的失衡下，原本 要作出耸肩动作的时候，长时间被一直拉扯、使用的上斜方肌可能就因此失能，因此身体 就叫其他能帮忙的肌肉，例如提肩胛肌快点用力把肩膀拉起来，也可能提肩胛肌一直被过 度拉常拉扯，产生另一种代偿，也可能两者合并存在，就是所有人都没力了，所以乾脆大 家一起摆烂(情况六)。 　　所以如果治疗师在怎麽用徒手引导动作，只要提醒一拿掉就不会做动作了，除了大量 反覆练习之外，还有一个改善方法是：先降低难度，因为站姿的时候手臂的重量下拉，其 实要耸肩是有一定困难度的，所以可以先把两边的手肘放在桌子上或用枕头垫高，卸掉肩 膀手臂的重量，再来做肩胛骨的动作，会相对容易得多，这个道理跟你做二头肌弯举的时 候如果举10公斤，都一定会耸肩、手肘移动代偿，或用身体摆荡去帮忙的话，最好的方法 就是先降重量，举8公斤轻一点，身体就能够不靠代偿去做到我们想要的标准动作了。 　　如果降低难度之後就能做得到，那麽就可能是肌肉的力量或徵召能力真的比较不足， 那麽一样透过训练之後就能有所进步。如果降低难度还是做不到，拿可以考虑找治疗师帮 忙做本体感觉神经肌肉诱发技巧，我就简单形容一下，如果不懂可以问你的治疗师。 　　本体感觉神经肌肉诱发技巧，就类似於我说的治疗师用手去帮忙患者带肩胛骨动作， 透过治疗师的手给予一些压触觉，可以增加患者本体感觉的回馈，更能比较知道自己身体 在三维空间的动作是怎样，也可以用视觉的回馈、镜像练习、在身体上贴红色贴纸等等来 促进身体的控制能力。从治疗师用手协助、帮忙肢体做动作，反覆大量练习去刺激身体的 回馈之後，再让患者学习停留在正确姿势的位置，练习停留5-10秒，如果做错再请治疗师 协助修正，在反覆的练习中患者要集中精神在肩胛骨上，去感觉身体肌肉的张力改变，然 後透过维持停留在该位置，来诱发肌肉的收缩。 　　一但可以维持好在正中的位置之後，在试着放松到原来的姿势，尝试看看自己把肩胛 骨夹到对的位置(像下面的影片一样)，如果可以做到，就表示你平常可以自己认知、意识 、并做到正确的肩胛骨正中位置了。如果在手臂不承重(靠桌子或靠在枕头上)，已经可以 做到这个动作了，就可以尝试把手垂到身体两边做做看，然後後续可以在使用弹力带给阻 力等，一步一步增加难度。 以下搭配我上一周拍得很烂的影片给大家参考，如果以後有办法处理影片录制和後制 的问题的话我是蛮想开一个YT频道的啦，但是太忙了ＱＱ https://www.youtube.com/watch?v=_D4nLqHo2g4 2. 刻意不耸肩反而让肩膀变得更低: 如果你刻意沉肩、还用扩背肌出力的话，其实反而 可能会有後续夹挤的问题，建议先调整姿势 3. 上斜方肌紧绷的原因：上面已经回答超多了XD 4. 耸肩练习是要用上斜方肌还是提肩胛肌？ 上面有提 　　但最後所有情况的患者都应该进行脊椎和肢体的姿势矫正和核心运动，也应该把这些 正确的姿势用在日常生活中的所有部分，包含工作训练的时候也是一样，才不会又因为姿 势不良、代偿而产生病痛。 　　另外因为我十月有很多进修课程、私人约诊也真的太多了，加上寻求义诊的人真的很 多，所以我打算请大家想排义诊的请在以下留言报名，十月这五周大概一周都只能开放两 到三位版友，这周是开放周五(9/30)早上两位，我会在周三晚上六点截止并从推文中想报 名义诊的版友中抽签并站内信通知，如果没办法等的可以在私信我另外约诊自费或者到就 近的医疗院所治疗所就医，谢谢大家。 --

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