这个主题应该很多人都有提到过 之前大家好我是物理治疗师也是 CSCS 的 gn 大大也有写过类似的文章 小弟最近刚好上了 SFMA 的课程，里面也有提到 所以就简单的整理了一下分享给大家，部落格原文附上： https://reurl.cc/L32MvX 如果对於运动医学有兴趣了解的，小弟明天有办一个线上分享 欢迎有兴趣的参与，时间是明天晚上九点半，直接点下面连结即可： https://zoom.us/j/95865470415 ------------------------------------------------------------------------------ 在讨论稳定性与活动性之前，先说明一下下面两个理论与概念 帮助大家了解稳定度和活动度之间相互依存的概念 区域相互依存理论（Regional Interdependence ） 相互依存理论是由 Wainner 等人在 2007 年提出 应用在肌肉骨骼问题中，主要的概念是 那些看起来和主诉不相干或解剖位置距离遥远的失能，都可能导致或和主诉有所关联 原文如下： https://i.imgur.com/QjbeHDJ.png 我觉得下面这一张图可以协助我们了解这一个概念，身体的各部位就像是一个完整的齿轮组 只要有任何一个地方出错了，其他地方也会受到影响 这样的概念在近几年筋膜、动力练、解剖列车等概念都被不断地引用 也许使用的名词不同，但是核心概念上其实都有相似之处 https://i.imgur.com/alTSm8K.png 在这边也要提到两个不同的名词：Source（病因）和 Symptoms（病徵）： Symptoms（病徵） 指的是表现出来的症状，在肌肉骨骼问题我们最常见的是痛的问题 Source（病因） 指的是为什麽造成症状背後的原因 如果要从根本解决问题，我们应该处理病因而非只是一直专注在病徵上 下面简单举三个例子让大家了解这之间的差异： [咳嗽] 咳嗽是感冒常见的其中一种症状，我们吃药来治疗咳嗽这个病徵 但是如果要从根本上解决问题，下手的方向应该是提高免疫力以及避免暴露在感染风险 [膝盖退化性关节炎] 膝盖退化性关节炎所造成的疼痛是一种症状 我们靠打类固醇、玻尿酸或是消炎止痛药来减缓疼痛这个病徵 但是如果想从根本解决或是预防这样问题的产生 要考虑或下手的方向应该是增强肌肉力量，避免关节过度暴露在不适当的压力 [反覆脚踝扭伤] 脚踝扭伤所造成的疼痛或不稳定是一种病徵 很多人会使用止痛药或是考虑增生疗法加强韧带结构，但是这样并没有解决根本的问题 除了外力或意外造成的脚踝扭伤，很多时候反覆脚踝扭伤可能和本体感觉的丧失有关 或是膝盖或髋关节在整个动作模式上的参与度不足，导致脚踝必须承受过多的压力 如果没有去调整动作的模式并且训练本体感觉，那伤害还是会反覆发生 从上面这些例子可以看到如果只是一直治疗病徵 而不尝试找出病因，那伤害只会反覆发生 就好比感冒好了，可是你感冒一好立刻就跑去和一群感冒的人吃饭聊天共用餐具一样 这样只会一直感冒 从脚踝扭伤的例子我们可以发现 有些时候病徵并不是加害者而是在一个被害者的角色默默承受着巨大的压力 若是不仔细评估整个个体的动作模式 在加害者永远存在的情况下，问题并不会得到解决 关节相邻假说（Joint by Joint Approach） 从上面的区域相互依存理论中我们可以了解到身体各个部位其实是息息相关的 接下来就要带入所谓的稳定度与活动度的概念来更近一步地阐释关节相邻假说 稳定度（Stability） 我们可以理解成身体部位在执行某动作时维持在特定状态的能力 活动度（Mobility） 我们可以理解为身体部位在执行动作时改变状态的能力 通常我们会以关节角度来当作指标（Range of motion） https://i.imgur.com/ONSr6sJ.png 从上图我们可以看到要完成一个完整的动作需要有良好的稳定度、活动度与动作的控制 而这三者之间的关系是相互依存的 动作控制其实是一门很深的学问，之後会另外写一篇文章 简单的理解是里头包含了很大的神经系统的成分 举一个简单的例子来说，一个羽球选手进行杀球动作和一个建立选手进行杀球动作 两者的稳定度和活动度可能都符合杀球所需要的条件 但是羽球选手因为整个神经系统对於动作的熟练度 接收到外在刺激（看到球飞过来）到进行动作的品质 每个关节与动力链的连动比建立选手好很多，所以最後杀球球速这个结果是羽球选手胜出 如果还是不太了解，大家可以将稳定度与活动度想成厨具，动作控制则是厨师的技巧 如果要完成一道美味的佳肴，有厨具是绝对必要的 但是空有厨具而没有厨艺也无法做出一道高水准的料理 所以以运动来说，拥有良好的稳定度与活动是必要的条件 但是若没有良好的动作控制来协调，最终的动作结果也不会好到哪里去 https://i.imgur.com/RoSKIP3.png 关节相邻假说是由两位功能性训练大师 Mike Boyle 与 Gray Cook 所提出的概念 主要想要表达每个关节都有属於他们的特性，而相临关节的特性会互相影响 在一个稳定关节的两端会接活动关节，而在活动关节的两端则是稳定关节 在这边要特别提到的是图中右上角的的那条光谱 想要强调的是没有任何一个关节是纯稳定或是纯活动 任何关节本身都需要有稳定度与活动度两个不同的特性，只是比例上会不太一样而已 简单的说明上图几个关节来给大家一点概念 很多人可能会说我的膝盖每天都在蹲为什麽他会是相对稳定的关节呢？ 请大家注意 “ 相对稳定 ” 这个词，膝关节在矢状面上面确实有着不错的活动度 但是在冠状面或是水平面上的活动度就相对少很多 如果以踝关节来说 我们可以看到它拥有各个不同平面的动作：背屈、跖屈、内翻、外翻、外转与内转 这边的踝关节我们就以广义来看，就是脚踝附近的活动度 当然这些活动角度可能来自真正的踝关节、距下关节与胫骨的旋转所造成 但无论如何在动作平面的多样性上，踝关节还是比膝关节多了不少自由度 依照上面的逻辑，我们可以简单地将关节分为相对稳定与相对活动的关节： 相对稳定：颈椎、腰椎、膝、肩胛带、肘、指 相对活动：胸椎、盂肱关节、腕、髋、踝 为什麽会出现一个稳定和一个活动这样的配对组合呢？ 其实很简单，想想看如果我们今天要有效做出一个动作，势必需要一个参考点 而这个参考点最好是固定的 今天假如果们要伸手拿一个物品，如果身体不固定 那手伸出去的角度与位置也会严重的受到影响，动作品质也会变差 而通常我们的动作都是由身体中央延伸出去 所以延伸出了近端要有稳定性才有远端的活动性这样的概念 稳定度与活动度从关节的角度来看可以分为三个不同的层次： 骨骼（Bony structure） 骨骼的部分最主要包含我们的骨头 关节软骨、关节唇等构造可以算在软组织的范畴里头 但最重要的重点在这些东西都是被动的在控制我们的稳定度与活动度 以髌骨来说，当膝盖摆在伸展的位置并且放松时，髌骨是可以自由滑动的 但是当我们将膝盖弯曲，髌骨便无法进行滑动 原因在於膝盖弯曲时髌骨会滑进股骨的滑车沟 这时候髌骨的稳定度与活动度是被动的被骨头的结构所限制 韧带（Ligaments） 韧带或是关节囊也是属於软组织的一环，但是他们也是属於被动的角色 以前十字韧带为例。前十字韧带会在动作末端防止我们的胫骨相对於股骨往前侧位移 它就像一条绳子一样拴在股骨与胫骨的两端，被动的维持着关节的稳定 肌肉与肌腱（Muscles and Tendons） 相较於上述的骨头与韧带，肌肉与肌腱就带有主动的角色 因为这两者都有自主收缩的功能可以决定稳定度和活动度的分配方式 一般而言，肌肉是用来维持稳定，通常会采取等长收缩的方式 若要产生动作所需的活动度，则会进行等张收缩（向心或离心） 以深蹲为例，当我们需要躯干刚性的时候会透过腹横肌、横隔膜、骨盆底肌与多裂肌 进行等张收缩维持躯干的稳定性 而股四头肌、髂腰肌、臀肌、腿後肌等肌肉进行等张收缩来完成髋屈与膝屈的动作 这些动作都是透过我们主动地进行收缩完成。 但是这些结构有些时候也会扮演被动稳定的角色 例如当这些肌肉长期维持在紧绷或是肌力薄弱的情况下 肌肉便会采取保护机制而缩短，这时的肌肉张力就可能会先於上述两者影响整体的动作 以坐姿体前弯为例，紧绷缩短的腿後肌便会限制了我们前弯的能力 这个部分我们可以从之前讨论肘关节稳定度时提到的 Mayo Fortress 相互印证 详细内文可以参考：https://reurl.cc/5l38Mz https://i.imgur.com/XTMXnw2.png 在这个理论中，手肘的稳定度主要静态与动态稳定结构（主动或被动）共同提供 静态（被动）稳定结构：关节、韧带 动态（主动）稳定结构：肌肉 既然稳定性是由两者共同提供，若有一个角色失能或受伤，就需要另外一个角色来帮忙 这样的关系又可以拉回上面提到的区域相互依存理论 身体任何部位都可能有关联（何况在这个案例下，这些结构彼此的解剖位置相当近） 如果静态稳定结构受伤，我们就必须训练动态稳定结构来辅助整体的稳定性 动态稳定结构的失能也可能造成静态稳定结构承受过大的压力而受伤 实务应用（Clinical Application） 有了上面的概念，我们来讲讲实务上可以如何应用这些理论 最重要的重点在於，在评估一个问题的时候要从整体去看，而不要只看出现问题的地方 毕竟整个动作是一个整体，如果太早进入小范围的检查或处理，很容易会忽略掉其他部位 膝盖退化性关节炎 刚刚我们已经有举过退化性关节炎的例子，今天如果发生了膝盖退化性关节炎 从上面的关节相邻与区域相互依存理论我们可以知道真正的问题可能出现在髋关节与脚踝 而根据绝大多数的动作都是由核心往外延伸的概念 我们可以知道髋关节很可能是原因的所在 确实在科学研究上也给予了我们一些线索 下面的这篇文章就在探讨在膝盖退化性关节炎的有症状患者身上髋关节力量的研究 结果发现这些患者在髋外展的力气和没有退化性关节炎的人相比有显着的下降 从生物力学的角度我们可以知道髋外展的能力会影响到膝盖的角度 在臀中肌无力的人身上，比较容易看到用膝外翻（Knee Valgus）的状况 而膝外翻本身也是退化性关节炎的风险因子之一 https://i.imgur.com/bRw71cD.png 那如果髋关节的力量缺失看起来和膝盖退化性关节炎有关 在治疗上若是我们加强髋的肌力是不是会有帮助呢？ 在下面这篇研究中给出的答案是正面的 也就是加强髋关节的肌力对於膝盖疼痛和功能上都有显着的效益 不过这篇研究也发现有趣的现象，加强髋部的肌力对於改变生物力学没有很明显的帮助 我觉得可以从两个不同的角度来解读这个发现 首先，影像上或是各种检查上的结果和临床上本来就不一定相符 最简单的例子是在路上随便抓没有任何症状的年轻人 大概会有 1/3 的人脊椎的 MRI 会有一些不正常的表现 然而他们是完全没有症状的 另外，也不是所有有膝外翻（Knee valgus ）的人都会产生退化性关节炎 另一个解读的角度我们可以说，整个生物力学的运动模式是透过长期的适应所造成的结果 我们不知道这些训练细部的内容 如果只是单纯加强肌力，而没有透过一些训练的方式重新植入新的动作模式 那身体还是有很大的可能性会采取原有的方式 就和上面我们提到厨师的例子，如果今天我们给厨师换了更好的厨具 但是并没有教他烹调的技术，那结果还是不会有太大的改变 https://i.imgur.com/GX7d7AN.png 综合上述的结果，我们可以知道如果原本主要负责活动度的髋关节没有扮演好它的角色 那对於膝关节来说就必须要负责一部分的活动度 而膝关节本身是属於相对稳定的关节，自然就可能产生伤害 在处理时我们不该只看着眼前的膝关节，而是应该着重在整体的表现 找出真正的病因才能根除病徵 棒球选手投球表现 在很久以前发过一篇关於羽球的训练计画，由於羽球的文献很少 所以我搜寻了很多过头运动的文献 这些文献中发现，下肢肌力对於最後的球速有着 50% 的影响 也就是说要增加你的投掷运动表现，下肢肌力的训练是相当重要的 这个观点同样印证了区域相互依存理论，但是是从运动表现的观点来做论述 详细的内文可以参考：https://reurl.cc/7XEjd9 下面这篇文章更是直接讨论了区域相互依存理论与棒球选手受伤的关联性 文中发现髋关节的活动角度、下肢的疼痛以及足弓的角度都和手肘的伤害有关 https://i.imgur.com/ymBc0P4.png 如果我们更仔细的探讨手肘的伤害 例如之前在肘关节不稳定常见的三大类型中的 VEO 这个类型中有提到 造成伤害的机转除了过度使用外，也和髋与躯干的旋转能力有关 详细可以参考：https://reurl.cc/20a86m 在下面这一篇文章中作者发现棒球选手前导脚髋关节内转角度和肩膀与手肘的疼痛有关联 这同样的又再次印证了区域相互依存理论的概念 https://i.imgur.com/1zKTXFI.png 虽然投球的动作很复杂，不过如果我们简单的以蹲这个动作来做类比可能会比较好理解 如果把球速类比成深蹲时屁股离地的高度 投球时所有部位的连动（关节角度、力量传递）简化成髋、膝、踝三关节的角度 当髋、膝、踝三个关节都正常运动各司其职时，我们可以很正常的蹲到最低的位置 但是只要其中一个部位出错，又想达到最低位置就必须利用不同的代偿方式（髋外转） 同理，如果投球时髋出现问题，那髋对於球速贡献的角色就必须由其他人分担 一但中间的比例失衡，可能就会造成伤害 总结 其实这篇文章想告诉大家最主要的概念就两个： 在评估肌肉骨骼系统时，请以一个更宏观的角度去处理 找出病因才能根除所有的病徵 稳定度和活动度是一个光谱，没有绝对的稳定也没有绝对的活动，一切都是相对的 从这两个概念可以在治疗与训练上做出无限的延伸 在治疗上强调核心的稳定就是为了巩固近端的稳定性来达到远端的活动性 在运动伤害的复健上，我们可以个别强化各自角色的能力 但是最後一样需要透过整合性的动作来重建神经肌肉的连结以达到正确的动作模式 简单的介绍到这边，也欢迎有兴趣参与分享的大家明天一起来聊天 後面会有开放问问题的时间，不敢说一定能解答，但是可以一起讨论 -- Dr.M Be Superior 在这里你可以找到关於复健、运动医学、伤害防护的种种 希望所有相关从业人员可以用共通的语言沟通，透过运动让生活更美好 部落格 Dr.M Be Superior：https://weitinglin1204.wixsite.com/website 粉丝专页：https://www.facebook.com/Dr.MBeSuperior/ --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 180.176.36.233 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/MuscleBeach/M.1590116707.A.442.html