大家好，今天要和大家分享的是肘关节不稳定中的第二个类别 部落格的内容是一口气把三个都打完了，有兴趣的可以点去去看详细的版本 附上连结：https://reurl.cc/exOkvL 另外我也整理了一下肘关节相关的解剖与生物力学给需要的人参考 附上连结：https://reurl.cc/7XpVX9 ------------------------------------------------------------------------------ 先前情提要一下： 良好的稳定性是产生理想动作模式不可或缺的要素 影响稳定度的因子有下面三者： 1. 静态稳定 静态稳定的构造就是骨头、韧带与关节囊 主要负责在动作末端的被动稳定 2.动态稳定 动态稳定一般来说是由肌肉负责 在动作模式中，这些肌肉会互相配合，来维持整体动作的品质与稳定 当一些韧带或骨头受损时，他们也会跳出来帮助稳定关节 3.神经控制 神经的控制可以从接收关节的讯息开始到支配相关肌肉的收缩 要有良好的神经控制才能够让身体即时反应作出适当的调整 肘关节的稳定可以参考由 O’Driscoll SW 所提出的 Mayo Fortress： https://i.imgur.com/F4JuWXs.png 在这个理论中 手肘的稳定度主要由静态稳定者与动态稳定者共同维护 [静态稳定者] 1. 内侧副韧带前支（Anterior Branch of Medial Collateral Ligament, AMCL） 2. 外侧桡侧副韧带（Lateral Ulnar Collateral Ligament, LUCL） 3. 尺骨肱骨关节（Ulnohumeral Articulation） 4. 桡骨肱骨关节（Radiohumeral Articulation） 5. 肘关节囊（Joint Capsule） [动态稳定者] 1. 共同伸腕肌腱（Common Extensor Tendon） 2. 共同屈腕旋前肌腱（Common Flexor-Pronator Tendon） 3. 二头肌与三头肌（Biceps and Triceps） 常见的肘关节不稳定主要有以下三个大类别： 1. 後外侧旋转不稳定（Posterolateral Rotatory Instability, PLRI） 2. 内翻後内侧旋转不稳定（Varus Posteromedial Rotator Instability, VPMRI） 3. 外翻伸展过度（Valgus Extension Overload, VEO） 今天会着重在 VPMRI 来做介绍 Varus Posteromedial Rotator Instability, VPMRI VPMRI 在近几年开始才比较常被讨论到 因为这类的病人通常不会有太明显的脱位或是脱臼 但是经过一段时间常常会出现退化性关节炎的状况 受伤的机转和前一篇讲的 PLRI 一样，以创伤性的原因居多 受伤机转 受伤的主要机转是跌倒并以手撑地 和上一篇的PLRI 不同的点在於 VPMRI 的手是相对 Pronation（旋前） 这个动作会造成外侧与内侧韧带构造受损 一般而言视严重程度，最先受伤的是外侧结构 ，接下来才会进展到内侧结构 外侧构造中主要是伤到 LUCL 内侧结构中主要是伤到 Coronoid facet 的 anteromedial side 以及 MCL 的 Posterior part https://i.imgur.com/kDqfHbb.png 临床表现 临床表现依照严重度会有所不同，但是通常不会有很明显的脱位或是脱臼 毕竟尺骨和肱骨间的关节强度很强 所以比较常见的表现是疼痛，而这个疼痛主要是在手肘内侧并且和 Varus stress 有关 诊断与检查 在 VPMRI 的诊断上一样是透过临床的问诊与理学检查 影像学检查在这边的重要性比较高 因为 Anteromedial facte of coronoid 是否有受伤会大大影响到预後以及开刀与否 最常使用的检查是 Gravity-assisted Varus Stress Test 操作方式很简单，请病人平举手臂至 90度，肩膀维持稳定 在这个姿势下进行手肘的弯曲与伸展，若有疼痛的出现则为阳性 https://i.imgur.com/vqtguaf.png 其他还可以测试的方式包括 Varus stress test 是将病人的手弯曲在 20-40 度左右，并施加一个 Varus stress 看看是否有不稳定或疼痛 在影像检查上 X 光可以看看是否有 Coronoid fracture 的出现 如果有 Coronoid fracture 的出现，那通常代表之前有过脱臼只是有复位了 另外 Ulnohumeral joint 可以看到有一端的间隙会比较大 原因在於少了 LCL 的帮助，关节无法面对 Varus stress 久而久之所有的压力都会集中在内侧进而造成退化性关节炎 CT 的价值在这边就大许多，因为可以明确地看到是否有骨折的情形以及严重程度 基本上如果有伤到 Anteromedial facet 就需要考虑开刀 因为若不积极处理，以後可能会有退化性关节炎的风险 https://i.imgur.com/1RG0F0N.png 治疗 治疗的方式基本上只有手术一途 因为一但侵犯到 Anteromedial coronoid facet 就很容易会导致退化性关节炎 所以这个类型是三种肘关节不稳定中最难处理也最严重的一种类型 依照 Anteromedial coronoid facet, AMCL 的受伤程度会决定手术应该修补哪些构造 若只有一小部分的 AMCF 受损，那可以只修补 LUCL 若是大面积的 ACMF 受损则要连同 LUCL 一并处理 手术过後是否需要戴护具这个问题一样因医师而有不同 认为不需要戴护具的原因在於手受消肿之後，护具和手肘之间可能会松掉 这样固定效果不好的情形下，反而更容易造成脱臼 想反地，可以考虑在术後尽早开始进行投掷的动作 但是和 PLRI 不同，除了 Neutral position 射飞镖的动作以外 应该要以 Supination 的姿势进行投掷训练，以避免过多的压力产生 复健同样应该着重在： 1. 整体动力链的训练（核心、肩膀、投掷的生物力学） 2. 尽早恢复关节活动度（Range of Motion） 3. 内侧肌肉的强化，包含 Flexor 与 Pronator 至於何时可以回复正常运动或活动，真的要以时间而言大约要半年 只是复健从不应以时间作为标准，毕竟个体差异很大 能够回到正常训练的前提就是无痛，并且没有任何的不稳定的现象 下一篇文章就要讲到大家可能比较熟悉的内侧副韧带受损 也就是 MLB 中常常听到会去开 Tommy John Surgery 的运动伤害 -- Dr.M Be Superior 在这里你可以找到关於复健、运动医学、伤害防护的种种 希望所有相关从业人员可以用共通的语言沟通，透过运动让生活更美好 部落格 Dr.M Be Superior：https://weitinglin1204.wixsite.com/website 粉丝专页：https://www.facebook.com/Dr.MBeSuperior/ --

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