※ [本文转录自 Gossiping 看板 #1MiAgLqH ] 作者: Dionysus (因信称义) 看板: Gossiping 标题: Re: [新闻] 卫福部DRG三月上路？蓝委：最好延到明年 时间: Tue Feb 2 21:09:38 2016 《以健保支付制度改革健全医疗体系发展》 去年 (2010年) 夏天的文章，整理对於健保支付制度改革的一点个人看法，关於现行健保 支付制度的错误诱因机制如何扭曲了医疗体系的健全发展以及一些改革的观点。 因为是旧文，一些论点仍有进一步调整和论述的必要，但就是先放着分享，也欢迎医药领 域的朋友们多多批评指教。 　　自全民健保开办以来，此一「具社会福利性质的社会保险制度」帮助了许多台湾的弱 势家庭不至於因病而贫，然而，给付制度的诸多问题，确实也影响了台湾医疗照护体制的 良性发展。健保支付制度的问题众多，在此仅先探讨医疗项目的给付部份，并就药价差问 题提出一个可能的解决方案。 　　众所周知，在台湾药价支出占健保支出的三分之一，许多人认为，这是因为台湾病人 和日本病人相似，习惯就诊一定要拿到药物否则便认为没有得到诊治，而药价差也造成了 少数医师利用其资讯不对称的资讯优势增加药物处方以获取利益，然而，一个必须澄清的 事实是，实证研究固然显示，台湾民众看诊次数相较於其他有全民健保国家民众都要多， 而人均药价却仅略微多些，事实上，药价支出占健保支出三分之一的真正原因是在於诊察 费、手术费用等「专业谘询与服务费用」在现行支付制度下被严重低估所造成的药价支出 看似相对较多的现象，并非台湾相较於各国有非常严重的「药价差」问题。 　　在齐头式的支付制度下，像是各科的诊察费用均同一而各项医疗服务的相对价格也未 经实证研究支持，造成健保开办後部分较累人的专科像是内外妇儿等浮严重的人力荒。社 会文化转变使包括医师在内的台湾民众开始注重生活品质固然是一个因素，但如果以经济 分析，生活品质与收入间应该有一个「无异曲线」 (indifference curve) 的关系，因此 ，即使医师追求生活品质，但绝对是可以运用健保给付制度予以影响的。在美国，联邦政 府 Medicare 和各个民营健康保险组织 HMOs 的各科各项医疗服务的相对支付价格是经过 实证研究各科各项医疗服务的包括训练成本、医疗服务成本、医疗纠纷风险等各种影响医 疗服务的成本价格因素来设算其 RBRVS (Resource-Based Relative Value Scale ) 来决 定的，并非仅根据经验或者齐头式的单一价格。然而，由於大多数人是风险厌恶者（ risk aversion），单单只是用RBRVS的方式计算，就已经忽视了外科医师承担了较高的医 疗不确定性风险，而以经济学的观点来看，承担医疗不确定性及医疗纠纷风险是生产要素 中的「企业家精神」，原本就应该有较高的获利，也就是说，即使是采取了 RBRVS 的相 对值表仍然有可能低估了高风险服务的相对值，更何况仅仅采取经验式支付制度和齐一式 的诊察等费用支付方式的台湾全民健保支付度。 　　然而，一方面健保经费有限而受限政治因素而调整保费不易，另方面，整体的专业谘 询与服务的价格在台湾已是相对偏低，因而，一个比较可能的政策方向是，首先，必须透 过实证研究来建立本土的 RBRVS 相对值表，接着透过此一经实证研究的相对值表将各项 医疗服务和各科门诊等服务区分为「优先调高给付项目」和「冻结调整给付项目」，并在 二代健保的总额预算经费估算中特别为此略为增加一些，或者在总额预算不特别为此增加 的前提下，於将来的药价调整或部份给付项目价格调降或者经济好转保费收入增加之时， 将增加或剩余出来的资源挹注优先给付科别与项目的各项医疗服务，而若有仍然不完全合 於相对值表所建议的价格之处，则保留以待将来有经费时优先增加给付，以期透过价格机 制的运作来渐进解决这些人命攸关科别的人才荒与将来可期待的因此造成的医疗品质问题 。 　　同样的，由於医师在医疗市场上具有资讯不对称的资讯优势，加上在专业医谘询与服 务项目上的支付价格偏低，以及民众对於医师处方药物的期待，部份医院和医师自然会透 过开立不见得百分百需要的药物以赚取药价差来弥补其目标所得的不足之处，此一现象在 台湾确实是存在的，但实证研究已显示在台湾，其程度因医疗从业人员的良知以及健保局 的诸多管制措施而其实极为少数，然而，在资讯不对称市场，仅透过药价调查和药价调整 （调降）来处理药价问题将只会促使部份医院与医师倾向开立更多药物或者替换药价差较 大药物来补足原本较高药物给付价格下的药价差额度，故而出现了第五次药价调整後隔年 总药物价格不降反升的现象，而由於会计和物流等问题，药物实报实销或健保局统一采购 并不是十分容易达成的政策手段，也容易形成侵害医师专业的问题，过度地压低药价也可 能造成部份重要药物退出市场，也无助提供诱因来使学名药厂投入BA、BE等改善药物品质 的研究与本土药品研发能力的发展。 　　既然台湾医院与医师利用资讯优势谋利的状况并不严重，药价差问题真正要解决而有 益於民众健康的重点应该在於如何使向来被认为爱吃药的台湾民众少吃些不是百分百必要 的药物。笔者认为，此一问题的解决仍然要回归医疗市场的资讯不对称特性并尊重与利用 医师的专业。现在的健保给付制度在医师的各项服务采取总额预算与浮动点值，但在药物 给付上却采取一点一元的保障制度，等於医师的诊察等专业谘询与服务会受到点值浮动的 影响，但其开立药物所获取的药价差却不受点值浮动的影响，自然也就有少数医疗服务提 供者透过开立药物来获取药价差。因此，一个可能的解决方案是，将药品等的给付也纳入 浮动点值中计算，仅保障最少一点值0.7-0.9元以免其不敷成本（依专利期原厂药品和专 利期後各种药品的不同而保障不同，专利期药品应有较高的点值保障），如此，则医师和 医院在开立药物处方时因为其也是浮动点值，开太多不一定赚得多，则自然会有较低的诱 因去开立不见得完全必要的药物，而在总额预算不变或仅略为增加的情形下，预期浮动点 值即使在将药品费用纳入後仍然不可能回升到一点一元或者一元以上的情形，实质上在将 药品费用纳入浮动点值计算後，预期将造成诊察和手术等专业服务的点值略微上升，总的 来说，对於医师和医院的经营不至於造成重大的财务困难，反而会因为减少了一小部份药 品处方的药品成本支付而有额外的总额经费可使诊察和手术等服务的点值进一步增加而略 微增加其净收入，也更有财务诱因在病人就诊要求开立药物时耐心地向其进行用药卫教， 从而使病人减少一小部份不是很必要的药品使用，而医师与医院则因为专业服务的浮动点 值上升与药品成本的部份减少而从医疗专业服务本身得到较先前合理的报酬。当然，药价 问题千头万绪，绝非单一的政策手段可以处理的，也需要多管齐下的政策并进，像是专利 过期後的药物逐年改为采取按成份别给付而不再过度考虑厂牌别，像是适度地持续进行药 价调查和药价调整等，在此仅就点值支付制度的部份提出一个可能有助於部份地改善社会 大众极为关切而在每次健保调涨时就会被各界渲染抨击的所谓「药价差」问题的政策方案 。 　　此外，全民健保真正的目的不在於鼓励民众多生病多利用医疗资源，而在於促进民众 的健康。因此，除了提供诱因促使医疗服务提供者提供更高品质的服务与更主动地进行卫 教解说之外，也应该提供各种诱因促使民众在自我照护上有更积极的作为。例如，国健局 可以透过实证研究来制作民众在每个年龄层时较有需要进行的各种健康检查项目手册，并 可以主要的人口学特性如性别和年龄等来制作，就好像各厂牌的机车会提供其在不同的里 程数时应注意检查更新的零件的资讯，然後民众若有依照此一手册来进行健康自我照护如 健康检查，则可以稍微减少其个人健保费的负担，以财务诱因来促进民众多注意自我健康 照护，如此有助於促使民众多多注意身体健康，也有助於早期发现疾病与治疗，减少在重 大疾病末期才发现与治疗的钜额健保支出。而在时常为民众所批评的高诊次利用部份，由 於其中一大部份是老年的多重慢性患者，则可以透过将来开办的长期照护保险时可能会设 置的专科护理师与社工师，在照顾失能个案之余，由健保局将其同时承办的全民健保中的 高诊次个案转介给长照保险的专科护理师与社工师，由这些专业人员协助这些可能因为专 业知识的不足而四处就医的患者，养成固定的就医习惯，甚至可以为其寻觅在邻近地区开 业的家医科或其他一般科医师做为其医疗照护的主要服务提供者，并在其需要专科服务时 扮演提供资讯的 gate keeper 角色，同时也应为其推荐固定的药物综合谘询等服务以增 进其用药安全与健康，同时，也透过为这些高诊次与慢性病患建立接触医疗服务的 general practitioner，而由此逐步协助民众开始建立转诊制度的概念，以减少不必要 的医疗资源耗用并促进健康。 　　全民健保支付制度造成了医疗体系的诸多乱象，然而，由於医疗市场的资讯不对称特 性，采取过度侵害专业自主的行政管制措施往往反而适得其反，而在病患方面，则应该体 认病患需要更多的专业资讯如不同性别与年龄层时应注意的健康问题与健康检查项目，因 此，在二代健保的支付制度改革上，必须思考的是如何透过制度设计，尊重专业自主且提 供民众需要的医疗资讯，设计制度诱因使民众与医疗服务提供者都以有助於促进健康而非 仅是使用医疗的方式来利用全民健保的宝贵资源。 原文网址：http://blog.xuite.net/dionysus1101/wretch/116291971 ※ 引述《ladodo ( )》之铭言： : 1.媒体来源:中时即时 : 2.完整新闻标题:卫福部DRG三月上路？蓝委：最好延到明年 : 3.完整新闻内文: : 卫福部预计3月1日将全面实施具有争议的DRG(论病计酬支付制度)，蓝绿立委今天皆公开 : 呼吁应暂缓，国民党立院党团今天举办协调会，要求卫福部暂缓实施，国民党团书记长林 : 德福表示，「最好延到明年在实施。」民进党立委刘建国、林静仪、李应元也举行记者会 : 表示，「住院诊断关联群支付制度Tw-DRGs）」不该仓促上路。 : DRG制度上路引发医界反弹，原因是DRG的健保给付制度，是将疾病类型做分类，同一种分 : 类给付是相同的，有别於现行实支实付的方式，医界担忧，尽管同一类型的疾病，也可能 : 进行不同等级的手术，会产生不同工却同酬的问题，甚至影响病人，导致医院不愿意接受 : 复杂病情的病人，产生人球问题。 : 国民党立院党团今举行协调会，邀请卫福部官员说明，林德福表示，现在是看守过度，不 : 希望有重大政策改变，既然朝野都有同样看法，最好延到明年再实施，让医界能够有准备 : 缓冲期。 : 台北万芳医院外科部副主任李绍榕指出，在配套措施没完善前，DRG不应仓促上路，而在 : 分级转诊没有做好前，「只会让大家把病人往非财团法人的医学中心推，到时受害的一定 : 是几家公营的医学中心，这是非常严重的另类人球问题。」 : 健保署医务管理组长庞一鸣表示，今年推国际疾病编码系统改变，也确实会影响DRG的给 : 付，让医界非常辛苦，健保署都了解，对於医界建议先完成编码工作再推DRG，健保署会 : 持续与各界沟通，确保全民的医疗权益。 : 4.完整新闻连结 (或短网址): : http://www.chinatimes.com/realtimenews/20160202002348-260405 : 5.备注: : 转弯阑尾：无能看守马，别乱搞 -- 革命是历史的狂幻 --

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