108年有修正医疗险实支的示范条款，直接将保险公司可以徵询其他医生意见做为理赔标 准明定在示范条款之内，理由就是如判决书稳定见解所写，因保险的目的在於集合众人资 金分散风险，如果恣意理赔不仅破坏对价关系更会损及其他被保人利益，故是否有住院必 要性，非以被保人实际主治医生判定为限，而是须依照相同专业医师於相同情形通常会诊 断具有住院之必要性为标准，而这已经是从评议到法院都有稳定的见解。 回到277的举证责任，通常保险公司会有内部专业顾问医生判定住院必要性，经内部顾问 医生判定後如果不需要，保险公司就会拒赔（当然有的公司会尺度比较宽），客户上评议 之後，评议中心也会案件谘询三个左右的专业医生判断，也非依照被保人医生所述即认定 。 这尤其在癌症的例子最多，现在很多争议是癌症的注射在门诊就可以完成，但是被保人为 求理赔，请医生开住院一天来转嫁给实支，也就是这种案例越来越多，才会变成保险公司 可以谘询其他医生做为客观判断标准，因此这种进评议多数医生都表示的确门诊即可完成 ，於是被保人败诉。 现在保险业为因应新的会计准则，加上监理机关的监理，财务跟理赔相当严格，监理机关 也开始禁止保险公司未依照契约内容乱赔，因为会危及公司财务稳健，回归契约本身内容 的理赔趋势会越来越明显。 https://i.imgur.com/23I8rNr.jpg ※ 引述《zivking (1864)》之铭言： : ※ 引述《iammortal (willow)》之铭言： : : 感谢前辈Apin大以前的贡献，小弟在此贡献一些医疗观点。 : : 小弟也只能就在住院病房care过的癌症病人做经验分享。 : : 新闻内理赔函照片原文节录： : : 「注射後未有肠胃穿孔、出血、...、恶心、呕吐、嗜中性白血球减少症等 : : 药物常见副作用症状」 : : => 大部分这些副作用本来就很少在打完药当天或隔天发生，症状控制药物已经很进 步 : 了 : : 「且依据肿瘤科医学会一般的医理见解，(本次药物)治疗肺癌於门诊实施即可， : : 无住院之必要性」 : : => 本次争点，可以吵架的地方就是「一般的」。 : : 以这个病人的化疗组合，确实可能门诊治疗室注射後回家的。 : : 但这要看主治医师的考量，对於已经有脑转移的病人， : : 如果病人又很虚弱，我相信大部分医师还是会收住院化疗的。 : : 因为看不到病历，也不是亲手照顾的，这位病人的病况就无从得知了。 : : 至於为何前两次有赔，这次以後没赔我也不知道差别在哪里。 : : 关於住院必要性， : : 上网查询评议与法院见解，可以大概简化成 : : 「主治医师说了算」和「大部分医师的共识」两派，目前似乎没有统一见解。 : 其余恕删。 : 有关住院必要性， : 保险人「得否」依其他医师意见而为判断是否具有必要性？ : 过去司法实务确实见解分歧， : 学说部分， : 叶启洲教授於保险法实例演习修订五版（p.456以下）也采「否定」见解， : 认为： : 1、采肯定说虽有防制保险诈欺功能，但形同推定被保人具有恶意。 : 2、不同医生或有不同判断，此判断差异风险，不应由被保人承担。 : 3、保险诈欺应以刑事侦查为主，不应以条款不利解释处理。 : 惟亦肯认，若保险人证明该次住院不合医疗常规或显不必要时， : 始得拒绝给付保险金。 : 然而台湾高院104 保上易第 15 号民事判决则是住院必要性判准的分野， : https://i.imgur.com/wC25Hfv.jpg : 自此逐渐成为司法实务的稳定见解， : 同院110年保险上易字第10号民事判决於此基础上更进一步指出， : 解释上固然应该尊重实际治疗医师对「有住院必要」的认定， : 但是该认定也是必须要符合「医理」。 : https://i.imgur.com/Wixrogk.jpg : 而台中分院於108 年保险上易字第 9 号民事判决认为， : https://i.imgur.com/ybaNs11.jpg : 保险人若以医师诊断有瑕疵而拒绝保险给付， : 应负举证责任， : 其实不过是民事诉讼法第277条本文意旨的重申。 : 至於各地方一审法院， : 甚至是评议中心， : 也都稳定采相同见解， : 也就是 : https://i.imgur.com/g8WDuHB.jpg : https://i.imgur.com/8t1qzmj.jpg : 几乎没再见过见解歧异的裁判， : 有兴趣的可以查询评议书或者判决公开系统。 : 补充： : 花莲分院105年度保险上易字第1号满有趣的， : 法院嘱托其他医院监定被保人有无住院必要性。 : https://i.imgur.com/nhrpIoe.jpg : 医师法第11条： : https://i.imgur.com/p5WDTp4.jpg --

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