http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/110825/116/2xiye.html 医疗险黑箱 全民白花冤枉钱 更新日期:2011/08/25 15:53 文／李光真 今年一月通过的二代健保，虽然尚未实施，但在医界一片「健保局克扣给付」的抱怨中， 「阳春健保」的形象已经深植一般民众心目中；保险业者则乘势喊出各种口号，强调「健 保不付的，我帮你付！」 然而，健保不付的，商业保险真的会付吗？对许多人来说，这恐怕是误会一场！ 七月底，卫生署召集了寿险公会、医界代表，及保险主管单位金管会，就「医生究竟要怎 样写诊断书，才能让病患获得理赔？」进行协商。 会议中，已经为此事抓狂多年的医生们炮声隆隆，台湾私立医疗院所协会秘书长吴明彦忍 不住抨击，在主管单位消极应对下，保险理赔的契约条款、申请格式每家都不同、全无标 准，「写『扭伤』不行，一定要写『挫伤』，咬文嚼字，混水摸鱼，业者摆明了就是不想 赔！」 他以数据为证：去年国内30家保险公司总共收取了2,253亿7,000万元的个人健康险保费， 然而理赔金额却只有622亿3,000万元，赔付的比率仅27.6％，低得离谱。 医疗理赔为什麽双方认知争议处处？症结在哪里？ 逢甲大学风险管理与保险学系副教授陈森松则表示，正因为健康险是个人险，相较於以企 业为保险对象的产险，保险公司可能会利用消费者在资讯和财力上不对等，滥用解释权。 首先，保单上的「疾病」定义很清楚：疾病是指保险契约「生效日起」发生的疾病。换言 之，不管是「先天性疾病」或者「既往症」，都算「带病投保」，保险公司可以理直气壮 的拒赔。 然而问题是，随着医学进步，越来越多疾病可以归因於先天性，而许多疾病（如癌症）潜 伏期极长，在症状出现前，消费者又怎麽会知道自己有没有病？ 关於商业保险的最大「 迷思」，就是「只要健保不付的，保险公司就会付。」 去年六月，消基会中区分会举办了一场关於「新手术理赔争议」的座谈，原因是随着医学 进步，以往要住院好几天的侵入性手术，现在可能进行微创手术就可以，这固然是病患的 福音，却也意外成为理赔争议的大宗。 例如胆囊摘除术，以前要动刀，现在只须用内视镜在腹腔上打小小的三、四个洞即可，然 而，因为住院天数缩短、流血少、疼痛轻微，保险公司就以这类手术不在保单的手术项目 表上为由，拒绝理赔或「削额理赔」，这合理吗？ 更扯的是，许多新刀法或处置方式因为不普及、价格昂贵（如电刀、雷射刀、伽玛刀等等 ），健保尚未纳入给付，商业保险居然也以「不属於全民健保医疗费用支付标准内的手术 项目」而拒绝理赔。 「这是什麽逻辑，传统手术由健保支付，新手术又因为没有参考基础无法理赔，那还要商 业保险干什麽！」兼任消基会委员的陈森松表示，虽然现在的新保单多已把新手术列入， 但大量的旧保单理赔仍是问题。再说，现在买的保险，可能要三十年後才会用到，届时科 技更进步，「保单理赔项目永远追不上医疗需求」的吊诡困境还是会一再出现。 --

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