http://money.udn.com/wealth/storypage.jsp?f_MAIN_ID=328&f_SUB_ID=3010&f_ART_ID=215761 手术认定 视个案而定 ‧联合理财网 2010/08/02 09:42 【经济日报╱记者╱邱金兰】 阿勇（化名）在90年9月到91年3月，因肾结石到医院办理「体外震波碎石术」，事後向保 险公司依健康险契约申请「肾脏、肾盂手术」理赔，保险公司也给付保险金。 但91年4月及7月阿勇病情复发，再次施行「体外震波碎石术」，并向保险公司申请理赔， 却被保险公司拒绝给付。阿勇认为没有道理，向保险事业发展中心申诉。 保险公司主张，「体外震波碎石术」并非保单条款所载的手术项目，健保局也只列为治疗 、处置方式之一，而非手术。阿勇的情况，保险公司已经给付过两次，这次难以再给付。 阿勇则认为，保险公司告诉他「体外震波碎石术」并不在保单条款内，且保单条款并没有 针对手术名称特别设定，更没有一年只能给付两次的限制，保险公司不给付并不合理。 保发中心认为，传统「肾脏肾盂结石摘除手术」通常必须半身麻醉或全身麻醉，从腰腹部 切出伤口，再划开肾脏肾盂，手术後须住院数日，造成的不便及手术风险相当於开腹手术 ，属中等程度手术。 至於「体外震波碎石术」并非侵袭性治疗方式，通常不需住院或麻醉，也不必切开身体组 织，风险远低於传统手术，因此要求保险公司将「体外震波碎石术」比照保单条款约定的 「肾脏、肾盂手术」，恐怕不适当。 但保险公司如愿意基於情理给予相当金额的给付，例如比照类似手术项目给付保险金，或 与保户就这类事故另约定给付金额及次数限制，亦非不可。 本案例可说是近年颇具争议的类型，因为不管保单条款或医疗上，对「手术」都没有很明 确的定义，而且「手术」的概念也可能随着医疗技术演进而改变。 传统对於手术的认知，会较倾向用刀剪方式执行人体组织的破坏或重建的医疗行为；但随 着先进医疗技术产生，只要是可以对人体组织产生破坏或重建功能的医疗行为，不管是用 刀剪，还是雷射等先进技术，也有可能被认定为手术。 如果以考量先进技术後对手术概念的认知，「体外震波碎石术」也可被认定为一种手术， 保险公司应该如何给付，仍须进一步斟酌保单条款的约定，及商品设计当时此技术是否已 经产生而定，不可一概而论。 提醒保户注意，在手术没有明确定义的情况下，保险公司对是否理赔，可能视不同个案而 定，因此保户若碰到类似情况，可详加了解後再争取 -- 旅游部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi&category_id=2646789 个人部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi --

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