刚上面提到那篇，顺便和大家分享一下腹部急症， 我自己是将腹部急症定义为需要紧急开刀处置的腹痛， 急诊要先将可能要开刀的急症排除才能让病人接受内科疗法 一般来说，第一个要先注意的就是理学检查上是否有反弹痛 (rebounding pain) 的状况出现，若有此徵状表是已经有腹膜炎的情况出现， 外科介入的机会就大大的提高了，一般来说可以分为下列几类－－ 1.中空器官穿孔 (hollow organ perforation): 病史方面会以突然的大痛来表现，多有腹部弹痛，以及苍白,冒冷汗等交感症状， 常见的器官有胃, 十二指肠及乙状结肠， 可以站立的胸部 X 光及左侧躺的腹部 X 光来作初步的诊断排除。 妇产科方面则须注意子宫外孕(ectopic pregnancy),黄体破裂(corpus luteum rupture) 清楚的妇科病及怀孕的尿液检验均有很大的帮助， 急诊医师最好能够学会简易的妇科超音波，诊断起来更有信心~ 2.中空器官阻塞，最常见为肠阻塞 (ileus): 必须先排除需外科治疗的肠阻塞才能诊断为麻痹性肠阻塞 (paralytic ileus)， 患者多以腹胀表现，痛的型式为阵痛, 持续痛, 绞痛皆有，多伴随严重呕吐 理学检查和病史可以初步找出需外科处理的几种原因－－ a.沾黏 (adhesion)－－患者多半接受过手术，特别注意开过胃切除的患者(B-II)， 若有胰脏炎表现时 (淀粉酶，脂肪酶升高+上腹痛)，必须先想到近端肠管症候群 (afferent loop syndrome) 这样的外科急症 b.嵌塞型疝气 (incarcerated hernia)－－摸摸肚子哪里有不正常的突起吧 c.粪石 (bezoare)－－主要是没有完全消化的蔬菜或水果的高纤维所凝聚、纠缠在一起， 常见於不适当的咀嚼或咀嚼不良(如小孩、老人家牙齿掉落无假牙或假牙不良) d.肿瘤 (tumor) e.肠套叠 (intussusception)－－3个月到6岁常见，多因为感染造成肠系膜淋巴结肿大， 变成大肠包小肠前面那段 (leading point)，小孩子可以先考虑空气灌肠治疗， 可用超音波诊断。大人则无需考虑，肠内必有病变，开刀处理!! f.肠扭转 (volvulus)－－乙状结肠最常见，腹部 X 光可提供不少诊断依据，外科评估後 有些病人可用大肠镜转回来，不过需要开刀者仍居多~ g.卵巢扭转 (ovarian torsion)－－女性突发性下腹痛一定要考虑的疾病，不易诊断， 再次强调超音波的重要性(不会看就赶快会诊!!) 一般来说肠阻塞的病人会先以鼻胃管或肛管置入来作减压，避免肠子胀破， 再来就是寻找是否要外科介入的条件，像最近中国附医因放置鼻胃管导致呼吸衰竭(?) 而遭检察官起诉的案例，就医疗常规来看，完全不合逻辑 (除非鼻胃管放到气管?) (以後遇到这种病人大家还是说清楚并签署同意书，肠子胀破请病人自行负责) 3.发炎性疾病 (inflammatory disease)－－最常见的是急性阑尾炎和急性胆囊炎 急性阑尾炎: 千变万化的疾病，典型症状是上腹痛不久後转移至右下腹，白血球升高， 通常有呕吐及轻微腹泻症状，腹痛多半发生於呕吐等伴随症状之前，发烧则在後期发生 急性胆囊炎: 深吸气时右上腹压痛 (murphy's sign)，超音波可见胆结石和胆囊壁增厚， 扫描时必须多留意总胆管及其他肝管内的结石，还有肝脏是否有脓疡产生~ 其他如坏死性胰脏炎及出现腹膜炎症候的憩室炎 (diverticulitis) 也需开刀处理 妇产科方面则是严重的骨盆腔发炎(PID)已产生输卵管卵巢脓疡(tubo-ovarian abscess) 经抗生素治疗後无改善者 4.血管性疾病－－腹部急症中最难诊断的 a.腹主动脉剥离 (abdominal aortic dissection): 尖锐,撕裂感的腹痛或背痛， 四肢血压常常差异很大，有严重的交感症状 (苍白,冒冷汗.....)， 有时会引响肾功能，标准诊断是腹部断层扫描，超音波也会有帮助 b.腹主动脉瘤 (abdominal aortic aneurysm): 前面已提过，提早诊断可避免破裂时突 然的大痛及休克 c.缺血性肠炎 (ischemic colitis): 急诊最难诊断的疾病，也是最大的炸弹，可比喻为 肠子中风 (bowel stroke)或腹部的急性梗塞 (abdominal angina)。多为栓塞造成， 栓塞物最常出现在肠系膜动脉血管分叉处，大多数栓塞物源自心脏，发生於心房颤动 (atrial fibrillation)。临床上我们常遇见的情况是，病患最近有心肌梗塞病史、心律 不整，心脏瓣膜疾病、或最近接受去颤电击，发生急性且剧烈的腹部疼痛，可能伴随恶心 、呕吐、腹泻及粪便检查有潜血反应。 理学检查会发现腹部血管 bruit 杂音，普通的X光检查和抽血实验室数据机乎没有任何可 可早期诊断此疾病的依据。若在腹部 X 光看见肠壁或肝脏中有空气 (double wall sign, portal air, pneumobilia) 基本上都已经进展到疾病後期了。所以此病的致死率就笔者 经验甚至远高於急性心肌梗塞~~~ 标准诊断是血管摄影，腹部断层扫描也有不少的帮助。 --

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