Blogger图文好读版: https://goo.gl/nYCUGj 小小执业医看中西基层医疗 年前（2017 年 12 月）接受了某位中医系学弟妹的访谈邀约，起因是敝人随意窝的一篇 文章＜中医系双主修医学系的优劣分析与心路历程＞，这篇也是目前我的文章中点阅率最 高的一篇（有点意想不到 XD）；当时发文之後，我陆陆续续收到许多学弟妹的谘询，以 及一些热心前辈的指教，也因此认识了不少好朋友，真是非常高兴 :D 想想我从 2012 年 12 月考上家专，2013 年 1 月迄今，也在基层诊所服务了五年，目前 （2018年 2 月）也正好是我在中西医诊所各服务两年半的时间点；因此我把当天的访谈 稿进行整理，另外加上一些我想提出的议题，希望能抛砖引玉，提供学弟妹在职涯选择的 一些帮助。 事先声明！以下内容都是本人的主观言论！！每个人一路走来遇到的人事物不同，发生的 际遇不同，各自看事情的角度当然也会不同。 如文中有不合您心意的地方，请一笑置之；如其中有谬误之处，也请小力鞭 ^^b --[拿到家专後回到中医执业]-- 前文中已有述及－－中医负责医师训练计画是让我做这个决定的主因－－当时这个（诡异 的）制度正要开始施行，我有去听公听会，会中官方说法是，如果在公告的时间点前进入 诊所并连续执业满两年，就可以不用加入这个训练计画。 因为那时候我刚从区域医院出来，想说未来可能会有开业的选项；而且内人也是中西医双 主修的家专医师，所以想说如果我有中医开业资格，然後她有西医开业资格，或许我们夫 妇之後可以开中西医联合诊所之类的。加上本人对於这个制度充满疑虑，所以就在这个过 渡时期，赶快跑去拿中医开业资格。 後来，开始实际在基层执业後，就发现我原先想得太简单了，不管中西医，开业环境都十 分险恶，要能在现今的诊所生态存活下来，着实不太容易；而我认为自己的人格特质不太 适合开业，我比较没有办法处理太复杂的东西，单纯当个执业医－－专心把病人照顾好－ －算是比较适合我的工作。 我老家在新庄，附近有出缺的中医诊所，我都有跑去应徵，有几个诊所院长在面试时，就 跟我说针灸病人来最多只能针几针啊，或是内科病人的药最多只能开几克等等......第一 次见面就在讲这些，我就觉得「啊，怎麽会这样子呢？」那时候我还不知道，中医的开业 环境已经恶化到成本要这样管控的地步，只觉得怎麽会这麽夸张 @@ 御汉堂的王老板，他是一个跨界经营的商人，为人很海派，也很尊重医师的专业，没跟我 提太多成本管控的部份，两年半来算是跟他合作的十分愉快！ 王老板的政商关系很好，在我第一年执业时就帮我提名救国团的新北市优秀青年，後来我 也顺利获选了，真的非常感谢他的照顾与栽培。 --[目前中医的困境]-- 首先，中医负责医师训练计画，果然如我预料变成了一个仓促上路的灾难，後续引发学弟 妹很多的反弹，我认为这个制度，除了限缩後来中医师的开业资格外，对於中医师的养成 并没有太多的帮助。 当时公听会听到的官方讲法，是想要看齐西医制度，目标是要往「中医两年期 PGY 制度 」迈进，真的让我不寒而栗！ 西医的两年期 PGY 计划，还有配合整体西医学制的修改，而且我认为 PGY 制度对於西医 师的养成上还是有帮助（当然也有很大的部份是医院需要新鲜的肝脏啦）；中医的负责医 师计画甚至 PGY 制度，对於中医门诊实战的帮助有限，并且在训练容额及配套严重不足 的情况下，後续衍生出了更多的问题。 中医专科医师制度也是如此，官方文章洋洋洒洒，说得非常好听，但真正落实後，能让中 医的医疗品质提升吗？中医本就是通才通科的训练，而且辩证论治的基础也是奠基在整个 人体上，跟西医的分科治疗思维有所不同，把中医用专科切分下去，是否会把路越走越窄 呢？这可能不是小小执业医能够置喙的地方了。 ※　※　※　　　　　　※　※　※ 第二，在现行健保制度下，中医门诊的给付非常差，多年都是徘徊在 3.7 - 3.8 %左右， 所以目前的中医基层医疗，是走向一个非常左派、非常限缩的地步！ 应该说是整体健保环境下，患者所能得到的，仅是就健保给付上所能供应的，一个相对低 廉的医疗；一些新的治疗技术，一些原厂的好药，往往都没有办法用。这样子对於患者本 身来说，其实是减少了他们就医上的选择。 在中医门诊上，这个问题更加严重，本来中医治疗就应是药物、针灸、伤科的结合，这三 块应该要获得给付。但现在针灸的病人，疗程内药物只给付一次；针灸和伤科只给付其中 之一「针灸、伤科及脱臼整复如同时治疗处置，因同属疗程治疗，一次限择一项申报，不 得同时申报。」 这样完全不合理啊！中医师多做了很多治疗，但是都没有得到相应的报偿，久而久之当然 就会导向只给与患者起码的医疗。 ※　※　※　　　　　　※　※　※ 第三，由前者延伸而来的，就是中医内科与针伤科之争，在少少的健保总额之下，为了生 存，「圈内互打」就成了不得不然的後果。 我个人同意在现行给付条件下，中医辅助人员有存在的必要－－因为中医诊所请不起药师 、护理师和复健师－－而设立证照制度，也是为了保障人员的素质，并让目前游走在法律 灰色地带的中药调剂和伤科推拿解套。 现在的健保给付条件，已经很难让中医师有诱因去学伤科的手法！中医师自己来作伤科推 拿，耗时耗力，然後等於是免费赠送给患者的疗程（除非不针灸）；而要叫患者再额外自 费负担伤科费用，能接受的患者实在不多－－除非做到业界顶尖－－若能达到差异化，当 然就可以做自费伤科这一块。 除了中医内科担心自己的饼被针伤科抢走外，也有中医师认为，设立「伤科治疗师」 ，发给伤科辅助人员证照，会影响原本中医师的地位与收入。 但我觉得，如果一个中医师有自信能把伤科做到业界顶尖，伤科辅助人员有没有多一张证 照，其实对他而言根本没有影响；而如果不想让他们进行证照考核，单单是为了比较好「 控制」他们，其实这样只会更难管控品质，使坊间国术馆、草药馆、推拿馆的乱象更加 恶化而已。 --[从中医回归西医基层诊所]-- 首先，内人考上家专之後，她应徵上了皮肤科诊所的工作，我想跟老婆一起学习皮肤病， 能在行医上多一些彼此的交集；加上我也拿到了两年中医执业资历（虽然现在我还是搞不 清楚到底我符不符合中医开业资格 XD），所以也跟着尝试应徵西医的皮肤科诊所。 很感谢目前的院长，能不嫌弃我从西医跑回中医的奇特资历，让我又顺利转回西医基层服 务 :D 第二，虽然在中医过得很惬意，能周休二日（西医这边则有一个 25 天合理门诊量的诡异 制度，所以周休二日对西医诊所来说几乎是不可能），老板对我也不错－－但是中医的薪 资条件还是比西医诊所差上一截－－其实这也不能完全怪中医的老板们，毕竟中医整体的 给付就比较差 QQ 第三，我比较喜欢跟患者聊天，比较喜欢看中医内科的部份；但在御汉堂这间伤科取向的 中医诊所，多数的患者还是冲着推拿师傅而来，我虽然有累积一些内科的病人，但两年下 来量还是没有达到我的预期－－只想针一下然後赶快去推拿的患者，其实很难跟他们建立 良好的医病关系。 ※　※　※　　　　　　※　※　※ 最後，我个人认为，中医多半还是从古书之中挖学问出来，是一个比较陈规的体系；可能 是我比较没有接触中医研究这块，所以我感觉中医比较少一些新的学问、新的治疗，或是 实证医学的东西。 回到中医的两年期间，为了顺利换照，我修满了 180 个学分，也是跑去听了不少课，但 讲坦白话，在其中的收获是有限的；我想可能是因为中医有很多模糊的地方，老师很难言 传，需要自己去感受、去体会，而我不算是很有慧根的那种人 QQ 就像听老师描述一个脉象，或是看书看到一个脉象，他们讲的脉象跟我想的脉象是不是一 样的？或是老师跟我看到了同一个患者作辩证，他的思维，跟我本身思维的主观差异，会 让我很难去确认说，他的指导在哪一方面，对我来说是有帮助的，这在中医的学习上很可 能就会形成一个落差，或者说是一个误区。 ※　※　※　　　　　　※　※　※ 回来皮肤科诊所执业後，我可以在皮肤病诊疗还有医美的部份，持续学到最新的知识；尤 其医美领域是目前的显学，新的东西一直出来，几乎每个周末都有一些上课的活动！我觉 得很开心，可以学习一些新的东西，持续让自己得到成长的感觉十分不错。 皮肤疾病的治疗特色是即时反馈，患者三天後回诊，病没有好，你就是要想办法。中医就 有一些模糊的空间，不管内科或针伤，都需要一些调理的时间，一些患者回诊跟我说「好 像有效？又好像没有？」得到反馈的时间拉长後，就会出现治疗决策上的挣扎。 我真心认为，即时反馈，对於增进看诊功力很重要！ 患者给我们反馈，医师才能知道之前做的决定是不是正确，然後下一步要做怎样的处理， 从中汲取经验，让自己得到进步。 皮肤科的优势是「一眼定江山」，遇到有疑虑的患者，我可以照相起来，照片除了後续用 来比较患者回诊後的变化外，也可以拿图谱出来对照，与同样在皮肤科执业的老婆讨论， 以及向其他同事或皮肤科前辈请益；这样持续跟他人研讨和脑力激荡，就能学到更多的东 西。 --[中西医疗在基层诊所的结合]-- 我的好同学，王友农院长在高雄所创立的「安柏．邻好」中西医联合诊所，结合了西医复 健、中医针伤、体适能与健康减重等多面向疗程，是我认为最理想的中西医整合领域！ 陈韦纶和李柏勳中医师开设在台南的「木子中医诊所」，他们除了在中医专业上的辩证论 治外，也用西医的观念进行皮肤疾病的监别及卫教；两位学弟非常勤勉且乐於分享所学， 网路上对他们可说是压倒性的好评！ 这里还要特别提到，给我很多宝贵建言的张哲慈学长！ 学长本身是先拿到中医主治医师资格後（他是门诊破百的强者），再毅然回归西医 RUN PGY 和内专的训练，目前是林口长庚的风湿免疫科医师；我在下本篇的标题时，就觉得如 果哲慈学长能出来写篇「大咖主治医，看中西医疗」那就太棒了！ ※　※　※　　　　　　※　※　※ 本人在目前诊所有尝试进行中西医结合减重疗程，两年半下来也算是累积了一些病人，仍 觉得自己有很多努力的空间；而在皮肤科看诊部份，毕竟中西医学领域的思考脉络不同， 加上可以分配给每个患者的时间有限，所以只能尽量在卫教上会带入中医概念，患者有相 关中医问题时我能加以回答，而如果患者有带中药过来时（当然要有药单喔，不然一包黑 黑的药粉我实在看不懂 XD），我也可以提供他一些意见。 原本我就是家庭医学专科的医师，所以在职业生涯上，一直也是求广度多於求深度，西医 皮肤病、中医减重、医美雷射和微整注射，去年底也重新开始写起部落格，想持续锻练文 笔、练习简报技巧，也努力推广正确的卫教观念。 因此，我也被某些皮肤科前辈善意的「提醒」，还是要专注於皮肤科看诊的本务－－本立 而道生－－脚踏实地持续累积看诊实力，才能不愧於执业医的本份！这也是我新的一年要 好好努力的地方。 --[给中医系学弟妹的建议]-- １﹒健身：当住院医师是体力活，看诊也是！建议在大学时期就尽快就把身体锻链起来， 才能面对未来更艰难的挑战（我是在考完家专才开始健身的，但至少也开始了哈）。 ２﹒人脉：医界圈子很小，尽量结善缘，多认识一些好同学和好师长，不只是对於住院医 师时期有帮助，在後续整体的执业生涯，甚至自己或家人生病的时候，也都是需要很多人 的协助！ ３﹒学习：「好好念书」这句话是老生常谈了 XD 我想说的是，除了课堂上的教条式学习 外，应该尽可能即早地先去了解真正的医疗环境，知道实际上的医师在做什麽，从中发掘 自己真正的志向。 无论中医或西医，不管是教学、研究或临床工作，是留在医学中心或是到基层诊所服务－ －甚至当大老板卖起液态药膳－－只要是自己喜欢的工作，就是美好的工作 :D ４﹒感情：在学校里，没有太多现实社会上的利益纠葛或勾心斗角，所以尽量试着在学生 时期就找到能携手一起走下去的人生伴侣吧！行医生涯，尤其是住院医师时期，真的非常 艰苦，我很感谢我内人（也是我学妹）一路上给我的诸多支持与帮助，未来也请太座大人 多多指教啦 <(_ _)> ※　※　※　　　　　　※　※　※ 李笑来说道，「七年就是一辈子」，中西医双主修读了八年书，当兵後进入医院做住院医 师，到现在的小小执业医生活，我确实也有类似的感慨！ 当天访谈时被问到，「会不会认为中西医师的地位有差异？」至少，我个人没有这个感觉 ，在中医和西医的两种身份，我没有什麽认同上的问题－－因为两边的工作，都是要尽治 疗患者、帮助患者的本份－－但求无愧本心。 我不是什麽「前辈」，本篇文章也称不上什麽「指点」，只是一篇过来人的野人献曝而已 。期待自己能日新又新，也希望能给一些处在迷惘中的学弟妹，小小的帮助，有问题随时 可以在脸书上向我发问 ^^ 祝您，新年快乐！ ※　※　※　　　　　　※　※　※ PS. 公共政策网路参与平台：＜建立真正健全的中医毕业後临床训练制度，废除目前混乱 不堪的中医医疗机构负责医师训练计画＞，目前已成案，有兴趣的朋友可以一起关注後续 发展。 -- 我的脸书：https://www.facebook.com/Doctorhsia 我的网志：https://doctorhsia.blogspot.tw --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 114.24.106.16 ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/CMstudents/M.1518352795.A.C94.html ※ 编辑: fadeeve (114.24.106.16), 02/11/2018 20:58:52 ※ 编辑: fadeeve (114.24.106.16), 02/11/2018 23:19:10