https://www.ttsb.gov.tw/1133/1178/1179/33130/post 发布立荣航空公司B7-9091班机於马祖南竿机场落地重飞时主轮及尾橇撞击21跑道头外缘端墙顶部後返回松山机场重大运输事故调查报告 本次事故「与可能肇因有关之调查发现」为1项： 事故航机执行南竿机场21跑道非精确进场时，跑道头前方有低云或海雾覆盖。於最後进场阶段，操控驾驶员使用自动驾驶左右导航及垂直速率模式进场，因注意力集中在驾驶舱内相关操作，对航机位置失去状况警觉，未意识到航机高度已非常接近跑道头标高。当航机进入低云，操控驾驶员无法保持目视跑道的情况下，未依规定立即执行重飞，继续使用自动驾驶持续进场，监控驾驶员亦未提醒或呼叫重飞。该机於高度229尺，高於跑道头约11尺，操控驾驶员决定重飞时，因高度过低，在航机建立有效爬升率前，主轮及尾橇撞击21跑道头外缘端墙顶部，造成航机实质损坏。 「与风险有关之调查发现」共4项： 操控驾驶员未依操作限制於跑道头标高160尺以上解除自动驾驶改以手动操控，继续使用自动驾驶垂直速率模式控制航机下降率并持续进场，增加飞航作业之风险。 监控驾驶员於事故航机高度显着低於正确下滑道，及操控驾驶员之操作偏离标准作业程序（SOPs）时，未提出任何意见或呼叫，未发挥组员合作、提醒之功能。 立荣於事故前之安全监控机制，虽符合民航主管机关之要求，但无法较具有针对性的侦测与识别如本次事故中，飞航组员於最後进场阶段部分操作偏离标准作业程序（SOPs）之行为及其原因。 立荣事故前针对可控飞行撞地（CFIT）事故风险管控所订定之安全绩效指标与目标，及飞航组员增加CFIT事故风险飞航操作方式之侦测机制与管控作为，尚有可调整、强化之处。 「其他调查发现」共4项： 事故航班飞航组员持有民航局颁发之有效航空人员检定证与体检证，飞航资格符合民航局与公司要求，训练与考验纪录中查无与本案有关之异常发现。事故前72小时之休息及活动正常，无证据显示有足以影响飞航组员操作表现之医疗、药物与酒精因素。 事故航机之载重与平衡均位於限制范围内，飞行前之适航资讯皆无异常。 事故前後南竿机场例行及特别天气报告中测报疏云300尺及霭，未包含受地形抬升至21跑道头外侧的海雾或低云。 南竿机场跑道头标线之绘设位置、以及各项公布距离与民用机场设计暨运作规范要求不一致。 本次事故「运输安全改善建议」：共5项 对「立荣航空公司」提出之运输安全改善建议： 强化安全监控机制，识别并防范飞航组员偏离标准作业程序之行为，并要求监控驾驶员确实达成组员合作、提醒及纠正之功能，以降低飞航作业风险。 依组织特性、营运型态及安全资料分析结果，检视并强化可控飞行撞地（CFIT）事故风险管控及预防措施，包括：相关危害识别与监控、安全绩效指标与目标订定、飞航组员风险意识提升等，以避免此类型事故再次发生。 对「交通部民用航空局」提出之运输安全改善建议： 督导立荣航空公司强化下列安全监控机制及效能： 识别并防范飞航组员偏离标准作业程序之行为，要求监控驾驶员确实达成组员合作、提醒及纠正之功能。 检视并强化可控飞行撞地（CFIT）事故风险管控及预防措施，包括危害识别与风险评估、安全绩效指标与目标订定、飞航组员风险意识提升等，以降低飞航作业风险。 评估於南竿机场设置相关辅助设备，或提供观测指引，以协助气象员观测及编报跑道头外侧之海雾或低云。 依据民用机场设计暨运作规范，检讨南竿机场之跑道端安全区及跑道公布距离，并检视所属各机场之相关配置是否有类似之情况。 心得 看来不管空压改变致高度是否偏下限飞行 未能及早於跑道头上标高160尺关闭自动驾驶 嗯差点重演？ ----- Sent from JPTT on my iPhone --

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