[版权所有---台大医院骨科部] 江清泉医师 五、运动伤害之症状与诊断 肌肉和肌腱软组织的运动伤害，会出现患处之肿胀疼痛并有局部之压痛 ，如果断裂则肌肉收缩之功能丧矢并且断裂的肌肉近端隆起形成皮下之 肿块，断裂处则出现凹陷，诊断上并无困难。治疗可遵循「RICE」之简 易原则，R代表Rest休息的意思，受伤後当然不可再从事运动以免伤害范 围继续扩大，有时患处需要上石膏予以固定，使患部处於休息状态；I为 Ice之字首，表示予以患处局部冰敷，通常伤害刚发生时，软组织中难免 有小血管破裂引起血肿，局部冰敷可使血管收缩，止住流血并使肿胀处收 缩稳定下来；C为Comp-ression，利用弹性绷带包紮，使肿胀之患处不再继 续扩大；E是Elevation的意思，抬高患处，利用地心引力之作用，使积血回 流肿胀减轻。在运动会场上的医护小组，准备的医材即不离此原则，包括 睡垫、小冰箱、冰袋、小枕头、弹性绷带、胶布.....等。通常经过这样处理 後患处即可获得极大的改善，当然有时需要口服非类固醇的止痛剂或予以 局部注射止痛剂来消除患部之疼痛。我们可把此治疗原则再扩大至部PRIC E，加上一个P（Prevention），预防胜於治疗，几乎大部分的运动伤害都是 可预防的，这点後文中将会详述。有关局部类固醇注射，普遍存在着不正 确的观念，需要特别说明；类固醇是一种荷尔蒙制剂，它有显着的消炎效 果，但是伴有许多其他强效的副作用，例如抑制免疫反应，抑制肾上腺分 泌荷尔蒙之生理回馈，作用於肾脏引起高血压，引发身体产生脂肪之机转 ，消化胶原组织....一些疾病需要类固醇来治疗，如斑疹性狼疮、脏器移植 後抑制免疫反应，但是病人往往产生高血压、满月脸、骆驼峰、躯干肥胖 等症状；如果局部注射打入肌腱内，会使肌腱之胶原织维溶化掉，使得肌 腱之强度减弱，一旦用力使劲很可能就会断掉。很多门诊的运动伤害病患 会主动要求医师先给予打一针白白的，希望立即减除疼痛；病人心急有此 要求无可厚非，但是医人者应对类固醇之作用与副作用有清楚的认识，要 正确的使用，不要轻易施予。正确的局部类固醇注射，应打入肌腱之鞘膜 内而不是打入肌腱中，这种技巧需要锻链与经验之累积。局部类固醇注射 ，虽剂量不多，可是打在一位年轻之女性身上，会引起月经之紊乱不规则 ，由此可见其效用，不应轻易打在患处，除非真有必要。类固醇也是国际 奥委会所规定之禁药，运动员使用後可增强竞技时之爆发力与耐力；然而 使用後之副作用，除了上述所提以外，还可能造成股骨头之缺血性坏死， 甚至瘁死，不可轻易嚐试。相对的关节内之运动伤害，诊断上就不是很容 易了。膝关节之前十字韧带断裂，常是运动伤害的结果，後十字韧带断裂 则多是车祸所引起。典型的前十字韧带断裂发生在剧烈运动後之跃起离地 动作，患者突然感到膝内「拍！」的一声，一阵剧痛趺倒在地，过不久膝 关节肿起。很多人习惯的就会找中医推拿贴草药，过了一两星期左右，膝 肿消了，患者以为好了，可是却发现膝关节不稳定，行走时患膝会突感无 力想跪下去，不敢跑、跳、急转弯，然而不太会痛因而一再蹉跎；经过两 、三个月後，自己发现患肢大腿之肌肉明显的萎缩，才开始急着上大医院 求医。其实膝关节前十字韧带断裂之诊断并不困难；当患者刚受伤即来求 诊则可见膝部相当肿胀，此时抽取关节液可见关节内积血，这是前十字韧 带断裂的警讯；如置患者於麻醉下检查患膝，几个常使用的检查如Drawer test ，Lachman test， pivot shift test可清楚的显示韧带已断；更客观的检查，可用X光 、核磁共振扫描或关节镜。如果患者已蹉跎了数个月，则很明显的可看到大腿 肌肉萎缩，膝上十公分腿围，明显变小；上述几种检查，不必麻醉就可有阳性 之结果。另有一可靠的检查，即让患者单脚立定跳远，患肢能跳之距离约只腱 肢之70％以下，此即表示前十字韧带之断裂。 六、运动伤害的治潦 值得特别一提的是当患膝肿大积水时，要不要抽出关节液。关节积水有很多的 原因，可以是关节液增加也可以是积血，病人会感到膝部很紧，不易弯曲蹲下 ，行动不便会痛：将水抽出後，似是去除心头之大患，因此病人会主动的求医 抽水。但是关节抽水毕竟不是治本之道，今日抽光关节液，病因仍在，明日同 样积水再来：万一抽水过程消毒不完全引起关节感染，则可是悲剧的开始，纵 使医学再进步，目前对感染性关节炎仍然无法避免并发症如关节僵直、感染复 发之发生。正确的观念是，第一次就医时，如有关节肿胀积水，抽取关节液检 查，确定是水或是血，是应该且必要的；但为了减轻症状而抽水就不对了。前 十字韧带的断裂，可区分为韧带接骨处骨折、部分断裂与完全断裂三种情形； 在治疗上，韧带接骨处骨折需要开刀复位，骨折以钢钉固定，由於韧带本身没 断，开刀效果可得痊癒。部分断裂之情形，已有许多临床报告显示复健治疗加 强股四头肌之肌力，成绩非常好，病人追踪十年以上，膝功能正常，因此不需 要开刀。如韧带完全断裂，对年轻人来说，无法跑跳急转弯，大部分的运动都 无法参加，会严重影响到日常生活的品质，因此需要开刀治疗：对上了年纪的 人，运动不是很重要，开刀就非绝对必要了；开刀的方法很多，有直接缝合， 有关节外韧带重建，也有关节内韧带重建，而以後者之效果最直接有效。其方 法是拿取一条新韧带，按原来的解剖位置放置并加以固定，术後穿可活动之护 膝两个月，术後三、四月以後开始肌力复健，五、六月後可恢复缓和的运动如 游泳慢跑骑车等，约术後七、八月则可恢复较正常剧烈的运动；植入之韧带在 体内约六个月的时间病人自己的组织可完全长入变成自己的韧带。至於新韧带 的来源目前有三种：自体轫带、异体韧带和人工韧带；人工韧带虽然市面上有 数种厂牌，不同的材料（耐龙、达克龙、铁弗龙.....等），可是依美国食品药物 管理局之报告，迄今尚无任何一条人工韧带可经得起时间的考验，植入体内三 年的时间，大部分的人工韧带都已断裂，引起膝关节无菌积水，因此不建议使 用。异体韧带（遗体捐赠而来）经过低温冷冻可免除排斥反应，但因顾虑传染 爱滋病或B型肝炎之危险，并非最佳之选择。因此最理想的来源是自体韧带； 膝关节附近可取之自体韧带有数条，以膑骨韧带之中三分之一两端带骨头最佳 ，强度够临床效果非常好，是当今手术治疗前十字韧带断裂之标准方法；笔者 留美归国三年多总共四十例之临床经验显示手术之结果非常良好，病人都能在 术後一年左右恢复受伤前之运动，其中一位更顺利念完三年体专毕业。半月板 之功能已如前述，半月板破裂受伤之机转有异於前十字韧带，它多是下肢着地 的动作中受伤，半月板受到股骨与胫骨关节面之撞击而破裂。破裂之方式有横 断式、周缘破裂、直线式或破片式。破裂的断片会引起膝关节弯曲时卡住而不 能伸直，有时膝关节活动时会出现卡卡声，不平整的关节接触面曾将关节软骨 磨损，造成关节炎之变化。半月板破裂之临床诊断较不易，有赖核磁共振扫描 或关节镜之直接观看。治疗在最近廿年间有很大的变化，旧的参考书都建议将 破裂的半月板整个切除，并认为半月板只是一退化残存之构造，然而等到长期 追踪报告陆绩出来，显示半月板整个切除会导致关节退化性之变化，因而十年 前多半的研究者建议将破裂的半月板部分切除即可而保留仍然健全的部分。在 最近的十年间，很多研究者积极探讨缝合修补破裂半月板的方法，随着关节镜 之流行与普遍使用，这种缝合方法已成为目前治疗的主流，动物实验也证明了 缝合之半月板虽是无血管分布也能得到癒合的结果。最近几年更有人在研究使 用异体或异类半月板移植之可行性，其结果将拭目以待。肩关节之运动伤害与 特殊之解剖构造和运动之特殊动作有很大之关系。肩旋转肌群刚好位於肩峰与 肱骨头之间，当手臂上举时就会被两面之骨头所夹到，重复的手臂上举就会使 旋转肌群之肌腱因磨损而破裂。像游泳、投球等运动，这类的伤害较常见。在 剧烈的肢体接触性运动中，肩关节脱臼很容易发生；由於解剖构造之关系，脱 臼都是肱骨头向关节盂之前方或下方跑出，而且第一次脱臼发生时之年龄愈轻 ，愈容易形成往後日子之习惯性脱臼。肩卡住症候群，患者手臂上举（外展或 屈曲）有一定的弧度会产生疼痛，特别是外展後外旋之後之投球动作会变得疼 痛而困难，同时肩关节活动时会有声音产生。在肩峰下打入局部麻醉剂，如能 去除手臂上举时之疼痛，即可证实肩卡住症候群。特殊的X光摄影可看到肩峰下 骨疣增生，相对的肱骨头则骨质变厚。治疗以物理治疗、药物治疗为主，并改 变运动避免手臂上举之动作；如经半年期间不见效果，则可进行手术治疗，切 除会卡住软组织之部分肩峰，此手术可经由关节镜来完成，伤口小复原快。一 旦旋转肌群破裂，病人之症状相当特殊，当患肢手臂在体侧时无法上举，必须 由健侧手去扶持至30度以上，患肢手臂才可以自己上举，此与肌肉之走向有关 ；病人肩部隐隐作痛无法安眠。诊断可依赖关节腔造影术来达成。治疗唯有靠 手术缝合才能恢复手臂之功能。至於关节脱臼，会造成患者生活上极大的不便 ，穿衣服时，伸手取物或拉公车吊环都会造成肩脱臼的趋势，使得病人提心吊 胆，各种动作必须小心翼翼。诊断时以病人之病史最有帮助，让病人放松躺下 易於检查出肩关节之不稳定。X光、电脑断层摄影或核磁共振扫描对诊断都有 帮助。是否需要手术治疗，主要要看病人的年龄，年纪愈轻愈需要手术治疗； 手术的方法最有效的是从关节内固定破裂之关节盂唇并缝紧松弛之关节囊；术 後保持手臂内旋，约六个星期即可开始患肩之复健工作。术後之复健工作不论 那个部位，主要都是使萎缩之肌肉能恢复原来的样子；肌肉要萎缩很快，只要 卧床或包石膏一两个星期，肌肉就会消瘦下去；将已萎缩的肌肉天天努力锻链 ，持续一年也才能恢复90％左右。讳疾忌医的病人，不但延误了治疗的最好时 机而且也使得患肢的肌肉不断的萎缩，造成复健的困难。肌肉的锻链可利用 Cybex或Biodex机器做等长收缩、等张变缩或是等矩收缩，而以後者最有效； 肌肉收缩的方向又可分向心收缩和离心收缩两种，也是後者较有效。不必依赖 机器，患者也可以自己在家，利用沙袋挂在患肢，或是拉橡皮带来锻链，可得 同样的效果。 --

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