※ 引述《swami (阿!!)》之銘言： : 今天我有去了解一下保險內部的審核流程。 : 保險人告知的疾病部份，保險公司會去做調查。 : 調查方式是去健保局查，所以有看診紀錄的話，一定可以查出來。 : 查到之後，會評估疾病帶來的賠償風險，來決定是否承保。 : 如果是某器官疾病，可能需要簽此器官"除外責任"，其他部分則保險公司可承保。 : 如果有未告知，他們也會評估風險的大小來處理。 保險公司是採取事後審查方式在遇到理賠申請時會去調相關病歷(並非一定會調) 投保時會主動去調的就只有在健康告知中有講到就醫紀錄這種情形 投保時保險公司只會針對你的告知項目來決定要不要調病歷 且即使有調也只是針對你的告知項目去調 不是這輩子所有就醫紀錄都會主動去調 : 他們會一百個人裡面挑選一個作抽查，如果是賠償風險很大，則可能會解約。 針對告知內容調病歷並不是抽查 所謂的抽查是在要保書健康告知那裡完全沒有勾選任何就醫紀錄(保險業稱之為健康體) 理論上健康體是要直接承保的 不過保險公司擔心道德風險 所以針對健康體會進行抽檢 機率大約是1%~5%之間 抽檢的話也只是做體檢而已 不會調病歷 除非在體檢時有向醫師說出什麼就醫紀錄導致保險公司覺得你的風險較高才需要再調病歷 若體檢結果異常且超出保險公司承保標準 保險公司就不會承保或除外/加費承保 解約是承保之後才有可能會出現的行為 從一開始就沒有承保這不叫解約 : 或是另外簽"除外責任"，不負責其中身體一部分的賠償，其他則繼續承保。 : 保險業者內部有所謂的稽核科，來做風險評估。 : 組成人員裡面包含醫生和護士(賄賂他們?)，會就保險人的狀況做評估， : 來認定是否需要簽除外責任，或解約或繼續承保。 : 我另外也問了用藥的部份，如果保險前有用藥的話，有可能會查到。 : 很意外的是，如果沒有用藥或偷偷用藥，反而不會留下紀錄而賺到(?)。 : 有私下得到的建議是，"沒有就診紀錄的部份"，就不要告知保險公司比較好。 : 講多了反而麻煩，有就診紀錄比較大的手術，可能就需要告知。 保險公司判斷標準是"由健保局那邊查不查得到就醫紀錄" 查不到的就可以不必講 而有沒有用藥與有沒有留下就醫紀錄不見得一定會有關聯 舉例來說 有去掛號就醫而沒有拿藥 這就算有留下就醫紀錄 因為保險公司查得到此就醫紀錄 沒去掛號而只去藥房買藥吃 這不算留下就醫紀錄 因為保險公司查不到 沒有留下就醫紀錄部份建議可以不必告知 有就醫紀錄才要告知 保險公司能不能查得到 可以用有沒有使用健保卡來判斷 因保險公司是透過健保局來查就醫紀錄 所有用健保卡作的任何事都可透過健保局查出來 因此不是只有較大的手術才要告知 而是所有使用健保卡所作的醫療行為都要告知 包含門診/急診/手術/住院/體檢等都算在告知範圍之內 不過健康告知只要針對要保書上問的範圍去回答即可 不必所有就醫紀錄都回答 舉例來說 如果要保書上詢問"投保1年內有無因疾病或意外住院7天以上" 若自己在3年前住院8天 這就不在告知範圍之內 因為保險公司問的是1年內的就醫紀錄 超過1年的就醫紀錄就不在該告知範圍之內 要保書健康告知詢問上不同就醫情形會有不同告知期 最短2個月 最長5年 只要針對要保書問的健康告知詢問的時間去告知即可 --

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