※ [本文轉錄自 Hiking 看板 #1MjSxPv2 ] 作者: oodin (Roc-A-Fella) 看板: Hiking 標題: Fw: [社務] 遭難山山難事件檢討報告書 時間: Sat Feb 6 18:45:43 2016 ※ [本文轉錄自 MountainClub 看板 #1MjLEzqh ] 遭難山山難事件 山難檢討報告書 2016年2月5日 台大登山社 2016 目錄 一、摘要 二、山難檢討報告書 1.遭難山隊伍相關資料 1-1隊伍資訊 1-2隊伍審核 2.事件經過 2-1事件簡述 2-2詳細記錄 3.相關處理 3-1山上處理決策 3-2山下應變決策 3-3相關聯繫單位 4.檢討內容 4-1隊伍審核 (留守與山難部長檢討) 4-2隊伍審核 (領隊檢討) 4-3通訊過程 (留守檢討) 4-4通訊過程 (隊伍檢討) 4-5山上決策檢討 5.懲處與改善 三、附錄 附錄一：隊伍行程記錄 附錄二：山下通聯與應變記錄 附錄三：搜救人員記錄 附錄四：檢討會會議記錄 摘要 本社「遭難山」登山隊伍於一月廿三日至廿四日間赴宜蘭縣遭難山山區登山健行， 由於在約定時間未能收到隊伍通聯而解除山難留守，本社擔心隊員在嚴峻的天候下遭逢 意外而啟動留守應變機制。所幸在多方搜救單位的援助及努力下並未造成憾事，本社為 此由衷感謝。同時對於造成社會大眾的擔憂與批評我們深感抱歉，並感謝媒體及各界人 士的關心與指教。本社已於一月卅日晚間召開山難檢討會，針對本次山難事件之行前準 備不足、錯誤應變決策及後續教育培訓等方面進行檢討與改進。報告書將從隊伍行前準 備與審核、事發應變與決策、後續預防與再教育等面向撰述，並附上隊伍行程記錄、山 下通聯記錄、搜救人員記錄、山難檢討會議記錄。 綜觀本次登山隊伍的失誤共包含以下五大項。 一、未能明確約定撤退條件及考慮撤退困難，導致週六遇雪時觀望天候，喪失半天的撤 退時間。 二、留守與隊伍雙方過度信賴彼此的判斷，且未確實查證資訊的正確性。 三、通訊方面，隊伍通訊前未明確規劃通訊內容及欲傳遞之資訊，導致通聯時有所遺漏 。此外，通訊器材、手段未能在出隊前確實檢查，導致狀況發生時喪失部分通聯手 段。 四、雪地中人員狀況之評估與應變經驗不足，導致衰弱隊員未能即時紓緩。 五、抵達登山口時為處理人員狀況，未意識即時回報隊伍狀況的重要性，而導致天黑後 不利求援，進而觸發山下留守啟動山難處理機制。 鑑於以上疏忽，本社決議進行以下四點改進。 一、要求本隊四名隊員更深入了解山難防治的觀念後，進行至少一次的山防推廣社課， 以建立爾後社員對此認知。 二、更新本社留守及隊伍訓練之通訊教材，杜絕爾後通訊造成的資訊落差。 三、明文化通訊裝備檢測及移交的標準流程，以提高器材硬件方面的良率。 四、加強雪季登山的審核標準及通聯規範，並建立嚴謹的撤退規範。 本社因人員教育不足、對雪況的錯誤評估、未能與山下留守確實反應登山情況，而 勞煩各方搜救單位並造成社會觀感不佳。本社當記取此次教訓，在往後登山活動中更加 成熟謹慎，期許社員們在親近自然的同時，仍不忘野外活動的風險及社會責任。 山難檢討報告書 1.遭難山隊伍相關資料 1-1隊伍資訊 【時 間】：2016/01/23－01/24 (共兩天) 【分 級】：A級勘查 【隊伍成員】：胡祐桓(領隊)、蔡威龍、洪培芳、黃振剛(學員) 【新 舊 比】：1:3 【留 守 人】：劉毓欣 【山難部長】(代理)：游旨价 【預計行程】： D0(01/22)：台北→土場車站 C0 D1(01/23)：土場車站C0→翠峰林道10.7K登山口(3082,27126)→遭難山南稜→遭難山 →遭難山西北稜 C1 D2(01/24)：C1→遭難山西北稜→H1400m西支稜→溪底(3089,27171)→檜樹山東北稜 →檜樹山→檜樹山傳統路→檜樹山登山口(3072,27129) 【實際行程】： D0(01/22)：台北→土場車站C0 D1(01/23)：土場車站C0→翠峰林道10.7K登山口→遭難山南稜→1921西南鞍 →1921南稜H1890m舊林道 C1 D2(01/24)：C1→遭難山南稜→登山口 C2 D3(01/25)：C2→翠峰林道11.2K通訊點→搜救隊救援 【交通方式】： D0 台北→舊土場車站C0 (自駕) D1 C0→翠峰林道10.7K登山口 (自駕) D3 翠峰林道10.7K登山口→宜蘭轉運站 (搜救隊) 【參考記錄】： (1) 2008冷門的遭難山 (2) 2009十六分山經寒溪部落,遭難山連稜縱走 (3) 2012三星山三星池 (4) 2013遭難無懼 (5) 2013檜樹山登頂記 (6) 2014遭難-檜樹連走 【隊伍實際行程路線地圖】：http://imgur.com/p2zFIei 1-2隊伍審核 審核時間：2016/01/18 撤退計畫： (1)C1未過遭難山，第二天原路退回林道。 (2)C1過遭難山需留意紮營地點保留回撤的可能性。 約定山難時間：2016/01/24 21:00 審核結果：通過 電話更改約定時間：2016/01/22 出發前週五白天該隊領隊胡祐桓查詢遭難山區天氣預報後，和山難部長游旨价通 電，由於氣象預報預估週六夜間較有機率降雪，山難部長遂預設週六紮營後可能降雪 之情況增加撤退約定： (3)行進遇雪即撤。 (4)若週六夜間降雪，週日狀況允許則單攻遭難山，若積雪過大則原路撤退。 領隊胡祐桓並將更改之約定以電話告知留守人劉毓欣。 裝備清單： 團體裝備 6人帳*1、鍋組*1、爐頭*2、Gas*2、糧食*2天、預備糧*1天、傘帶(20m*1 10m*3)、 Sling*4、無鎖鉤環*4、無線電*2、鋸子*1、路標*100、急救包*1、GPS*1、衛星電話*1 個人裝備 大背包、睡袋睡墊、兩截式雨衣、頭燈、地圖指北針、個人藥品、運動涼鞋(拖鞋)、 登山鞋(雨鞋)、禦寒衣物、備用衣物、個人餐具、個人行動糧 2.事件經過 2-1事件簡述： 1月24日 遭難山隊伍超過山難時間晚上9點後，卻遲遲未聯絡，故留守人員啟動山難機制連絡搜 救單位請求協助。 當日下午5點隊伍已至翠峰林道10.7K 登山口，當時蔡威龍左膝蓋舊傷復發，洪培芳體 力透支且有失溫症狀，手指也略有凍傷，胡祐桓及黃振剛身體狀況良好。決定全員先上 車避寒，由於人員狀況加上天候因素，遲遲不敢至車外尋求聯繫。 1月25日 天亮後天氣轉好，隊員遂往翠峰山莊方向尋找收訊點，於上午9點10分與留守人取得聯 繫後，經搜救單位決議，派遣車輛將隊員載至山下。 2-2詳細記錄：(完整內容詳附錄一) D1(1/23) 06:40 翠峰林道10.7K停車處，下著小雨，嘗試聯絡留守人，但沒有訊號。 10:50 2038峰。在稜線迎風面略有冰霰，但是離開該處就停了，判斷可能只是迎風面 較冷所致，決定繼續前進。 12:00 午餐，餐後注意到冰霰已經略有堆積，然而量不大，考量到行進至此約5小時， 開始討論是否撤退回林道。最終認為略為有冰並不影響行進，確認班底意見認為 雖環境較惡劣仍可行進，於是繼續前進。 13:10 到達1921西南鞍，冰霰愈下愈大，擔心晚間會下雪，決定尋找1921 西南稜上的 舊林道。 13:25 在林道平緩處紮營。(推估座標309700, 2714800) 14:32 人員安頓好以後，聯絡留守告知現況、人員狀況及未來計畫。 D2(1/24) 06:20 起床。積雪約15~20公分厚且持續下雪，決定撤退。與留守人通聯告知決定撤退 07:00 準備拔營，部分裝備凍結，爐頭被埋在雪裡結凍，手套都凍成冰塊，我們花了比 較久的時間才整理好營地。冰凍的手套稍微用體溫解凍後，剛戴上的時候真是冷 到不知道會不會凍傷，不過很快就跟手掌熱平衡了。 08:45 出發。 12:30 2038峰附近，此時隊員的體能開始下降，蔡威龍左膝舊傷開始疼痛，戴上護膝。 換胡祐桓向前開路，並且增加休息頻率。 15:00 2148峰附近。洪培芳臨近破功，左腳的雨褲也破了。 15:30 掏洪培芳的背包，幾乎掏空。 17:00 到達10.7K停車處，林道上積雪大約20~30公分，並且颳著大風。由於洪培芳似乎 有凍傷並且失溫，決定先前往停車處，讓洪培芳保暖跟換掉濕衣服。蔡威龍在打 開冰封後門時弄掉鑰匙，所幸門鎖已經打開。考量天色漸暗，步行至翠峰湖與太 平山皆不妥，決定於車內過夜。胡祐桓跟蔡威龍在車外尋找鑰匙無功，便進車保 暖，安置妥當後用手機撥打112、119、110皆不通。一支無線電可能因為電池問 題開不到一分鐘即斷線，另一支則遍尋不著。沒有無線電拆隊無法聯繫，外面又 已天黑，在沒有遮蔽的林道上風雪非常大，認為尋找通訊點可能危及安全，便決 定暫停尋找。計畫隔天一早風雪稍歇時再找尋通訊點，當下將糧食與飲用水分為 兩天，大家吃完晚餐各自就寢。 D3(1/25) 08:25 胡祐桓和黃振剛往翠峰湖觀日台方向尋找通訊點，約定時間1個半小時回到停車 處。 09:10 11.3K處發現訊號，聯絡到留守人，訊號不佳，約定20分鐘後聯絡。 09:30 留守人告知山社校友謝晉凡和陳雪溱已經在大同準備上山協助，要求隊伍自行通 報消防隊。約定半小時後通話。 09:35 聯絡消防隊，轉接至太平山派出所，胡祐桓告知可由林道步行至派出所，經討論 後，搜救人員認為路面冰封太過危險，要求隊伍原地等待，將派人攜帶冰爪上山 ，預計耗時約2小時，約定10點通聯。(後得知7點時，警方曾嘗試進入翠峰山莊 救援受困者，但積雪太深車輛無法行駛，所以提議步行上山。後來應該是積雪被 清除，警方得以開車來協助)。 09:50 得知陳雪溱跟謝晉凡將開車至登山口，再嘗試撥打119失敗，因為已接近和蔡威 龍的約定時間，遂先行回停車處。 10:30 搜救人員抵達10.7K停車處，看見蔡威龍和洪培芳，詢問隊伍狀況，得知另二人 還在通訊點回程的路上，開車前往搭載。 11:30 全體回太平山派出所。 3.事件前後相關處理 3-1山上處理決策 3-1-1通訊設備錯誤 星期五下午，胡祐桓到社辦時才發現未帶手機充電器，此時手機沒電，憑印象找尋位置 ，結果記錯衛星電話編號，拿錯衛星電話。待重新回家確認時，已過寒假活大開放時間 (五點)。胡祐桓分別向留守人及山難部長詢問意見，兩人皆表示Ａ勘沒有必須要帶衛星 電話，依舊可以出隊，因為維持計畫，裝備去除衛星電話。另由於寒假隊伍隊伍裝備交 接時，前隊伍電池有受潮情形，因此該隊伍帶出的無線電缺乏備用電池。 3-1-2隊伍出發撤退相關決策 D0 星期五行前討論 星期五中午預定若是高機率下雪則因安全因素倒隊，至中午氣象預報仍顯示星期六晚上 會有降雪，溫度預報最低0度，隊伍領隊詢問留守人、山難部長及蔡威龍的意見，認為 可能夜間有些微降雪，但未預期會有較大雪量，隊伍人員雖然雪地經驗較少，但在少量 新雪情況應該仍可行走只是行進難度會增加，於是在確認其他隊員無異議後，決定維持 隊伍出發。 D1 登山口倒隊討論 星期五晚上隊員間達成共識，若是上山見到雪，就即撤退。星期六早上到達登山口，雖 然微微飄雨，但是不會很冷，也沒有下雪，所以決定維持隊伍。 D1 稜線冰霰撤退討論 第一次見到類似下雪的狀態，討論過後，認為可能只在稜線開闊迎風處的短暫現象，決 定再繼續往前觀察一段，離開稜線開闊迎風側後，冰霰現象停止。 D1 午餐後冰霰堆積撤退討論 午餐後，冰霰開始在非稜線開闊迎風側出現，在角落略為堆積，此時還確定能在今日回 抵林道登山口。蔡威龍認為沒有大礙，具雪訓經驗的洪培芳認為應該考慮撤退，同時表 示不大的積雪還是可以行進，或剛下的鬆雪也可以行進，唯變成硬雪需要小心。由於現 況下，冰霰現象算微弱，認為雪應該不會下大。在雪不要太大的情況下，隔日還有能力 撤退回到林道登山口。決定繼續前進，認為晚間雪量最大，度過夜晚應該是首要考量， 若風雪變大，希望找一個夠好的營地。此時也確定最遠只單攻到遭難山。 D1 1921西南鞍冰霰變大撤退討論 一點左右，到1921西南鞍後，明顯感覺冰霰變大，大概是從微微細雨變成大雨的感覺， 比預料上的早發生，此時因為最遠也只能到遭難山，乾脆就地紮營避開風雪大的時候， 雖然西南鞍上沒有合適營地，但是根據記錄上切不久可以到達舊林道。衡量當天撤出， 可能已經無法回撤到林道登山口，且來時路上都沒有合適營地，若碰到大雪恐怕夜晚比 較危險，所以沒有直接撤退；另一方面，原本預料夜間下雪，心想可能只是提早開始， 若不太大的話，仍然有機會單攻遭難山，決定在1921附近觀望，待明早決定。到舊林道 營地後，打給留守人說明狀況及決策。 D2 早上撤退討論 D1下午積雪已到達必須撤退，D2早上更是不減反增，撤退已無懸念，大家立即準備拔營 離開。天亮時有打給留守人通報撤退決定，並提及出發時會再次通訊告知留守人，然而 隊伍出發時遺忘了。 D2 隊員體力狀況討論 起初行進都還順利，直到過2148峰後，洪培芳走得比較累，增加休息頻率，距離林道登 山口預估約1小時處掏背包，由胡祐桓跟蔡威龍背負。蔡威龍一路膝蓋都有疼痛的狀況 ，但是尚能行走。 3-1-3抵達登山口後的處理措施 D2通訊 嘗試在沒有訊號的情況下，以手機撥打112、110、119，皆不通。用無線電與外界通 訊，在搜索頻道5分鐘內，無線電忽然停止，推測是電池因為太冷而受損，之後無法 使用。 隊伍當晚決定不出外找尋通訊點的原因有四： (1)洪培芳已經無法再走；蔡威龍膝蓋受傷，黃振剛登山經驗不足，胡祐桓狀況正常， 於分配隊伍上，僅以胡祐桓搭配蔡威龍或是黃振剛，認為這樣拆隊外出隊伍結構不 妥。 (2)在尋找無線電的時候，其中一支無線電消失，若是拆隊必無法互相聯繫，此時拆隊 不妥。 (3)到達林道已經5點，處理完人員安全等問題後天色已經昏暗，在天黑且風雪大的情況 下，派出通訊隊伍有安全上的隱憂。 (4)對於林道在積雪後的路況不了解，不清楚可能遭遇怎麼樣的困難。 D2 糧食分配與未來計畫 以防隔天林道不通無法下山，預留一條土司、兩包泡麵、一條餅乾及行動糧當備糧。星 期一早上出發找尋通訊點，並嘗試行至太平山山莊。 D3 尋找通訊點及通訊 由胡祐桓與黃振剛出發向2161南稜林道通過處(林道11.2K處)找尋通訊點，沿路搜尋 訊號，然而行至11.5K處，皆無訊號，決定回頭，回程於11.3K及11.2K處皆發現微弱 訊號。 通訊過程中，提及人員狀況、位置、糧食飲水、裝備、車輛、通訊、人員分配及救援 計畫，等待救援或是自行下撤太平山莊，並且約定後續通訊時間。 3-2山下應變決策 D1(1/23) 14:32 領隊告知地點位於1921鞍部，下大雨預計紮營，並考慮天氣狀況決定隔天是否單 攻或撤退。當下告知隔天天氣是最冷的時候，確認是否還有單攻的機會。領隊回 覆應該可以，約定隔天早上再次通訊。(根據隊伍領隊說法是回報下雪，可能為 通訊訊號品質問題導致留守人接收訊息的認知差異。) D2(1/24) 06:37 領隊告知在1921西南鞍部前，將往回走，路況有15cm厚的積雪，目前雪壓垮外帳 ，約定07:00再通報一次。 07:00 詢問得知昨日通訊時刻已下冰雹，今日早上已積雪，雪快壓垮帳篷，爐頭結凍， 衣服因為低溫有點變硬，回程路跡尚明，路條看得到。稍早與山難部長通訊後認 為若發生山難，救援隊也上不了山，主要還是得靠自己的力量走出來。提醒雪地 行進時注意事項，保暖、爐頭結凍等解決問題，遂停止通話。 19:00 開始聯繫山上的人，但都沒有回覆。 20:00 預備山難發生的處理措施，與山難部長討論何時報案為妥，開始搜集報案所需資 源與訊息，並分配人手。 21:15 啟動山難機制，留守人陸續聯絡通知安撫家長並保持聯絡。通報教官室與社團指 導老師。 22:06 抵達教官室，此時教官已聯絡國搜。 22:30 同時聯繫國搜、宜蘭消防局、家長，並傳送隊伍資訊。 因為太平山派出所打不通，聯繫大同派出所尋求協助。 國搜已經聯繫到太平山檢查哨。 23:30 內政消防署：明天大晴天，儘管天氣冷，所以希望派直升機，有找到再派地面人 力搜救。 大同分隊：消防隊雪地經驗不足，希望有雪地經驗的社員能一同前往，隔日早上 入山搜救。 確認社團校友謝晉凡、陳雪溱可提供支援。 D3 (1/25) 00:25 消防署向社團校友楊斯顯討論過該路線的路況後，初步認為無空中搜索可能(路 線都在樹林中)，傾向以台大登山社內自組有雪地經驗的成員為主力搜救(消防署 表示當地消防隊無雪地經驗亦無雪地裝備，上去恐怕幫不了太多)，消防隊表示 最快也要早上才能上去，且這種大雪狀況，若非消防隊的車可能太平山檢查哨也 不會放行，故先與宜蘭縣消防局的邱小隊長聯絡，安排後續上山救援事宜。 此期間聯繫官方民間各個搜救單位連同社內2人，共約10人左右，整裝約定早上 宜蘭集合出發。 05:00 社團校友陳雪溱、謝晉凡出發前往宜蘭。 08:29 北搜、消防隊、山社人員到抵達大同派出所準備上太平山。 08:54 胡祐桓來電，告知隊伍已經出來，人員均安，地點在登山口10.7K，但通訊要到 11.2K才有斷斷續續的訊號，遲歸的原因是洪培芳失溫，約定 20分鐘後再次聯絡 留守人。自駕車因為沒有雪鏈無法下山，而且仍然需要食物補給。 馬上通聯搜救人員、教官、家長、社團指導老師。 09:03 搜救人員來電山難部，要求告知山上人員先往下走自行求援，車子留在山上等雪 融再取車。目前道路可以通到11K。 09:09 消防局詢問人車是否在一起？位置在翠峰林道10.7K附近？需不需要有人上去接 ？有要求可以上山接應，如果沒有請走到太平山派出所自行求援。並請隊員自行 致電119給消防局，或是112-9專救報平安。 09:19 胡祐桓來電，留守人告知上述事項。請隊伍先通知消防局報平安，並評估狀況是 否需要上山支援，通報後須再次聯絡。 09:40 胡祐桓來電，表示人員狀況良好，車鑰匙在開門後不見了，但是收到消息119 會 有人走路帶冰爪上山，山難部會再確認這點。留守人告知山上救援隊決議會有兩 輛車開上去載人下來，但不會帶雪鏈。 10:23 大同分局來電，告知求救人員已到7、8K左右。 10:29 胡祐桓來電，留守人告知搜救隊快到了，會合後再自行向119通報。 11:10 搜救隊已接到人，半小時後到派出所。 11:30 隊伍成員偕同搜救隊回抵太平山派出所。 3-3相關聯繫單位 內政部消防署 宜蘭消防局 宜蘭消防局 大同分隊 宜蘭消防局 邱小隊長 劉焜耀(北搜) 陳雪溱(校友) 謝晉凡(校友) 蔡及文(校友) 陳文山(指導老師) 游旨价(森林所) 4.檢討內容 4-1隊伍審核 (留守與山難部長檢討) 4-1-1週一審隊時有下雪天氣預報，但資訊紛雜，無法確定雪線及評估雪量。1/22週五 參考隊伍領隊提供之天氣預報，由於遭難山六日預報最低溫為零度，預測可能會 在週六夜間有少量降雪，更改撤退條件，以寒冷天氣但非雪地的狀況評估隊伍， 並提醒加強禦寒衣物及隊員失溫處置知識。但輕忽天氣惡化加劇的可能性，也未 在通聯時加以強調與釐清遇雪撤退的判斷準則。 4-1-2蔡威龍被視為班底，領隊與洪培芳皆上過中嚮室內課，一般勘查經驗甚多，以上 三人審核時被認知為該隊隊伍的班底。然基於審隊時對雪量的錯估，對隊伍結構 的要求較不嚴苛，過於信任班底應具有足夠山難處理認知，過於信任隊伍的判斷 能力。考量班底雪地經驗不足，應於隊伍出發前明確溝通遇雪撤退的約定與判斷 準則。 4-1-3未注意到登山口的高度比後續路線還高，若有積雪狀況也會是最嚴重。 4-2隊伍審核 (領隊檢討) 4-2-1週一審隊前一小時才修改成相對安全的路線；學校公文準備不完整，審隊後才補 上；入山證一開始未申辦，補辦沒有直接通知留守人，僅公告於FB活動頁面。 4-2-2週五由隊伍領隊和山難部長回報週六、日遭難山區的天氣預報，預期可能下雪的 時間點為週六、日夜間，白天天候狀況應較佳，山難部長考量週六紮營後下雪的 可能，和隊伍增訂撤退點：若周六夜間下雪，週日視情況取消單攻遭難山。然隊 伍亦有約定行進間遇雪撤退。但可能由於電話通聯的認知差異，該隊領隊將更改 後的撤退點認知為週六若下雪仍可視雪況考慮週日是否單攻遭難山，而非週六白 天遇雪就須撤退。此外，更新的撤退決定隊伍領隊以電話方式告知留守人，也未 進行進一步討論，三方對於撤退條件的認知程度似乎有差異。在週六隊伍進行撤 退討論時，隊員亦信任領隊轉述之撤退條件，也影響當下對於撤退的討論與決策 判斷。 4-3通訊過程(留守檢討) 4-3-1周六通聯時山上告知之天氣狀況訊息傳遞有落差，隊伍人員表示有回報下雪狀況 ，但留守人卻認知為下雨。留守人因隊伍隔天仍想嘗試單攻，因此認為天氣狀況 尚可，且當時未主動關切當日鄰近山區天氣資訊，不知山上天氣已經惡化，未能 深入追蹤， 釐清溝通的落差。 4-3-2採取相信隊伍的態度，第一次通聯僅以當下接收到的資訊判斷，而未積極詢問更 多的資訊，撤退的討論均未被告知，此部分未設想隊伍不懂得掌握詳細訊息給留 守，而錯失撤退良機。 4-3-3隊伍的結構及行前準備僅以天候較寒冷的勘查視之，未達應對較嚴苛之雪地天候 變化的標準，且週六通聯時未進一步告知天氣情況及未來預報，以後有預期下雪 的情況應多增加通聯討論次數或讓隊伍有採取更保守決策的認知。 4-3-4通訊時應多加覆述，以免因為訊號不良導致訊息傳遞有落差。 4-4通訊過程(隊伍檢討) 4-4-1通聯內容應更加積極明確，並詳細告知留守人隊伍現狀與決策相關訊息，且應適 時請求留守人協助判斷或提供相關參考資訊。 4-4-2在與山下通訊之前，可先將欲告知或溝通之事項整理寫下，以免通聯過程中，遺 漏或講錯任何資訊，並覆述及記錄從山下得來的資訊，必要的話可與山下約定下 次通聯時間。 4-4-3通訊器材準備方面，沒有攜帶衛星電話與無線電備用電池，並在山上遺失一支無 線電，另一支電池故障也未想辦法排除，應更注意上山前通訊器材的測試與確實 點交，在山上器材的保管與簡易故障排除。 4-4-4通訊回報方面，出隊前應當注意基地台位置，以利猜測可能之通訊點。回報應以 簡訊先寫明隊伍狀況，按出傳送以增加外出尋找通訊點回報成功的機率。 4-5山上決策檢討 4-5-1第一天很早紮營，但因想嘗試單攻而不考慮直接撤退，未能謹慎思考審隊時與山 難留守之約定，或在下決策前與山下留守討論。考量隊伍人員雪地經驗不足，缺 乏能力評估雪地天候變化，且隊伍結構不足以應對雪地之意外狀況，決策過程應 更加審慎保守。 4-5-2裝備方面，本隊雖已預期寒冷天氣準備較充足之禦寒衣物，然隊員除黃振剛外手 套均缺乏良好防水功能，以致隊員在雪地手套沾濕後增加凍傷之風險。另早上各 隊員早上腰帶結凍無法扣緊受力，亦可能為後續導致洪培芳體力衰竭與失溫的部 分原因。腰帶結冰若已影響背負能力，可考慮煮水溶化，思慮應更靈活變通。以 上裝備缺失亦為隊伍無法預期會遇到較大雪量所致，未來可能遇雪之隊伍應更加 注意。 4-5-3洪培芳體力衰退的過程均未及時自我評估並明確告知領隊及隊員，以致後續察覺 時已經事態嚴重。領隊也未能及時察覺隊員身體狀況，在事態嚴重前僅以體力較 差視之。而在洪培芳回報失溫症狀後，，亦未向班底詳細討論應變措施。 4-5-4在離登山口2小時處，已有兩位隊員狀況不佳，卻低估隊伍下山花費的時間，一心 想著要下至登山口，未考慮當下緊急通知留守人回報狀況與尋求援助。 4-5-5隊伍下抵登山口後無人意識第一時間通聯回報的重要性，在進入車輛處理隊員失 溫狀況及後續尋找不慎遺失之車鑰匙花費太多時間，也未考慮進行工作分配。安 頓完成後開始嘗試對外通訊時天已全黑，也因此更不易對外尋找通聯。 4-5-6隊伍未明確意識超過山難時間未回報時，山難機制啟動的意義與嚴重性。回至登 山口當下隊伍人員與天候狀況均極差，或許確實不該冒風險外出。但人員休息狀 況稍微轉好後，應持續關注天候狀況，尋找時機出外找尋通訊回報。超過山難時 間後山下留守人員已經動員隨時待命，若風雪稍歇，積雪車道行進也較無迷失危 險，即使夜間仍可嘗試尋找對外通聯。若對夜間出發仍有疑慮，也應隔日天剛亮 就出發尋找通訊點。然隊伍整體危機意識不足，應更認知隊伍解除山難狀態的重 要性，且應更積極對外尋找通訊點。 5.懲處與改善 本次山難事件中，隊伍成員在事發之前所犯的缺失包含： (1)山難防治觀念不足，未能明確約定撤退條件以及評估惡劣天候所導致撤退困難，之 後也輕忽了超過山難時間沒回報的嚴重性。 (2)決策過程鬆散且缺乏溝通，與山難部長和留守人間的討論結果未做進一步的統合， 確認彼此對於約定的認知是否一致。 (3)未在出發前檢查通訊裝備是否正常。 (4)雪地經驗不足，應變能力不佳導致隊員衰弱而未能及時處置。 (5)通聯時未事先整合資訊，導致訊息遺漏，無法確切掌握山上狀況。 基於上述缺失，山難部決議該隊四名成員必須於104年學年度第二學期，籌辦至少一 次，合計兩小時以上的山難安全社課。希望透過準備社課的過程，讓隊員補足相關的觀 念，並將此經驗分享予其他社員。社課內容需為以協助社員了解山難安全機制為核心， 闡述山難防治與處置的具體作為、案例討論及本社的運作模式。 在隊伍把關以及山難防治部分，台大登山社將在本次事件後進行改善的環節包括下列 三點： (1)山上山下通聯教材更新，避免類似的通聯失誤。內容應包含加強隊伍借用通訊裝備 時電池檢查與發收話測試的認知，及尋找通訊點及傳簡訊回報之通聯技巧。 (2)通訊器材移交SOP的制定，避免未測試或損壞的通訊器材被帶上山。 (3)加強惡劣天候下的隊伍審核標準與通聯時間的規範，避免不穩定的隊伍出發以及難 以掌握山上資訊的情況再發生。若未以雪季隊伍審核機制審核之隊伍，更應明確定 義遇雪撤退的規範。未來隊伍上山期間若有遇降雪天候之可能性，應於審核時與留 守人約定定期更新相關天氣預報資訊。 附錄一、遭難山山難事件隊伍行程記錄 撰寫人：胡祐桓 D0 (01/22) 20:30 台大校門口出發。 00:30 土場車站歷史展示館(舊派出所)C0。行經無夜間營業的大同加油站發現汽油不足 ，折返加油，多耗了一點時間。 D1 (01/23) 04:00 起床打包。 05:00 出發。 06:00 收費站。收費站人員告知晚間路面可能會有結冰的可能。 06:35 開過頭，到達翠峰林道11.2K處，折返。 06:40 翠峰林道10.7K停車處，下著小雨，嘗試聯絡留守人，但沒有訊號。106:55 從公 路10.7K處進入登山口，一小段芒草後進入樹林，前行約1分鐘，便見路條，其後 路跡明顯，路條緊密，植被主要是林相乾淨的雜木林，中間出現一點箭竹芒草。 地形較混亂，主要是沿著布條走。上2161西北稜一小段突然左轉，不要繼續沿稜 下。 07:50 林務局森林永久樣區牌。 08:00 會稜點，方向轉東北。在進入遭難山主稜後，樹木於較開闊風較大處往往結冰， 下坡路段濕滑但是都有植被可抓，整體而言，沒什麼危險，只是也走得不快，由 蔡威龍跟黃振剛在前面帶路。 08:10 2148峰。下降過程中胡祐桓的雨褲就破了，最後破到右腿都快外露。 08:51 2148峰北稜較陡窄稜。 10:25 2010營地。由於路況佳，林相乾淨，路條多，我們快速推進。2010營地上2038峰 有矮小的芒草區，無礙行進。 10:50 2038峰。在稜線迎風面略有冰霰，但是離開該處就停了，判斷可能只是迎風面較 冷所致，決定繼續前進。 12:00-12:40 午餐，餐後注意到冰霰已經略有堆積，然而量不大，考量到行進至此約5 小時，開始討論是否撤退回林道。最終認為略為有冰並不影響行進，確認班底意 見認為雖環境較惡劣仍可行進，於是繼續前進。 13:10 到達1921西南鞍，冰霰愈下愈大，擔心晚間會下雪，決定尋找1921 西南稜上的 舊林道。1921西南鞍並無平緩處可供紮營。根據記錄1921西南稜上會有舊林道， 然而必須陡上，考量到我們傘帶充足，就算積雪易滑時，也可以拉傘帶下降，所 以決定陡上找林道。 13:20 前行上切約5分鐘接上舊林道。 13:25 在林道平緩處紮營。 14:00 搭好帳。特別用省力系統防止外帳倒塌，並且用另一頂外帳在迎風一側擋風。 15:00 人員安頓好後聯絡留守告知現況、人員狀況及未來計畫(有點積雪。若隔天雪停 ，沒有積雪則單攻遭難山；若積雪難行則撤退)。此時帳外冰霰轉為雪，吃巧克 力增加溫暖感。入夜，外帳表面由於積雪越壓越低，需要不時拍落積雪，蔡威龍 下午曾出去剷雪一次，雖主繩與外帳繩皆牢固，然而仍無法避免外帳被越壓越低 。營地雖冷但還算舒服蔡威龍跟胡祐桓都睡得還行，黃振剛跟洪培芳似乎比較沒 睡好。晚餐是馬鈴薯濃湯燴飯佐醃肉。 D2 (01/24) 06:20 起床。積雪約15-20公分厚，且持續下雪，決定撤退。與留守通聯告知決定撤退 07:00 開始吃早餐準備拔營。部分裝備凍結，爐頭被埋在雪裡結凍，手套都凍成冰塊了 ，我們花了比較久的時間才整理好營地。冰凍的手套稍微用體溫溶解後，剛戴上 的時候真是冷到不知道會不會凍傷，不過很快就跟手掌熱平衡了，而且之後發現 戴著手套真的很重要。隊伍中雖然每個人都有手套，但是只有黃振剛的保暖手套 最合標準。 08:00 開始拆外帳，繩子都已經凍結，此時發現活結的重要性。 08:45 拔營出發。充滿積雪的路比想像中更好走，陡下的路不用開傘帶就成功到達鞍部 ，接下來也沒有實際用到傘帶。起初擔心危險，由蔡威龍帶頭開路，大家越走越 順，鬆雪也滿好走的，最後由黃振剛開路，順便練習找路條，黃振剛找路條還滿 厲害的。蔡威龍的手套因為太常脫下來拍照，導致手指處都結冰了，難以穿戴。 10:10 小休3-5分鐘。 11:20 小休3-5分鐘。 11:40 2010營地。低窪地積雪頗深，風滿大的，路條在向右15m處。 12:30 2038峰附近，及連續三個山頭，略有陡上，此時隊員的體能開始下降，蔡威龍左 膝蓋舊傷開始疼痛，戴上護膝。換胡祐桓向前開路，並且增加休息頻率。 14:05 2148峰北稜較陡窄稜。 14:25 小休3-5分鐘。 15:00 2148峰附近小休3-5分鐘。洪培芳臨近破功，左腳的雨褲也破了。 15:30 會稜點後過一乾溝處，掏洪培芳背包，幾乎掏空，背負物品由胡祐桓跟蔡威龍背 負。此時路條與航跡的方向不同，胡祐桓前往探路，其他人稍事休息。5分鐘內 探到左側有路條，跟隨路條前進。 17:00 到達翠峰林道10.7K停車處，林道上積雪大約20-30公分，並且颳著大風。由於洪 培芳似乎有凍傷並且失溫，決定先前往停車處，讓洪培芳保暖跟換掉濕衣服。蔡 威龍在打開冰封後門時弄掉了他的鑰匙，所幸門鎖已經打開。考量天色漸暗，步 行往翠峰湖及太平山皆不妥，決定在車內過夜。胡祐桓跟蔡威龍在車外尋找鑰匙 無功，便進車保暖，安置妥當後用手機撥打112、119、110皆不通。一支無線電 可能因為電池問題開不到一分鐘即斷，可能是電池問題，另一支則遍尋不著。沒 有無線電拆隊無法聯繫，外面又已天黑，在沒有遮蔽的林道上風雪非常大，認為 尋找通訊點可能危及安全，決定暫停尋找。計畫隔天一早風雪稍歇時再找尋通訊 點，若山下仍然無法幫助我們，則嘗試下至太平山山莊，若該處沒有人可以接應 ，再嘗試前往土場或是返回車上。當下將糧食及飲用水分為兩天，大家吃完晚餐 各自就寢。 D3 (01/25) 07:05 在車內研究何處較有可能有通訊。並且開始解凍一些冰凍的裝備。 08:25 胡祐桓和黃振剛前往翠峰湖觀日台方向尋找通訊點，約定時間1個半小時回到停 車處。 09:00 走過頭，行至翠峰林道11.5k處仍無訊號，折返。 09:10 翠峰林道11.3k處發現訊號，聯絡到留守人，約定20分鐘後聯絡。 09:30 留守人告知山社校友謝晉凡跟陳雪溱已經在大同準備上山協助，並且要求隊伍自 行通報消防隊。約定半小時後通話。 09:35 聯絡消防隊，轉接至太平山派出所，胡祐桓告知可由翠峰林道步行至派出所，經 討論後，搜救人員認為路面冰封太過危險，要求隊伍原地等待，將派人攜帶冰爪 上山，預計耗時約2小時，約定10點通聯。(後得知7點時，警方曾嘗試進入翠峰 湖山莊救援受困者，但積雪太深車輛無法行駛，所以提議步行上山。後來應該是 積雪被清除，警方得以開車來協助09:50留守人來電告知隊伍陳雪溱跟謝晉凡將 開車至登山口，因為無法確認是警方還是山社前來，請留守人代為詢問。通聯結 束，再嘗試撥打119時失敗，此時已接近與蔡威龍約定之時間，遂折返停車處， 在翠峰林道11.2K處發現更佳的通訊點。 10:00 回到車上。蔡威龍已找到鑰匙並且整理好裝備，洪培芳煮了熱飲。 10:20 胡祐桓跟黃振剛休息後，再次前往翠峰林道11.2K通訊處。 10:25 聯絡上留守人，留守人告知警方已經到達7.8K處，未約定下次通訊時間。再次撥 打119時仍無訊號。 10:30 搜救人員抵達10.7k停車處，遇見蔡威龍和洪培芳，詢問隊伍狀況，得知另二人 還在通訊點回程的路上，開車前往搭載。 10:40 胡祐桓跟黃振剛遇上了開車上來的派出所警員，隨同一起回到10.7k停車處。 10:50 開車下山。由於車內空間有限，大部分的裝備都留置車內，主要將貴重物品、醫 藥包、通訊器材及少量保暖衣物帶下山。 11:30 全體回到太平山派出所，停留約半個小時，派出所已備好熱食跟薑茶，非常感謝 他們，並在陳雪溱學姊的陪同下回答記者們的問題。 13:00 路面積雪消退露出柏油路面，拆雪鏈費時10-15分鐘。 13:30 抵達太平山遊客中心，提供麵包跟飯糰，在此處停留5-10分鐘。謝晉凡、四季溯 溪的朋友與許多警消人員在此留守，深感此次動員的龐大，對他們的協助由衷感 謝。 13:50 回到土場車站歷史展示館(C0)尋找遺失的無線電，未果。 14:50 抵達宜蘭縣消防局大同分隊，副局長與消防局同仁提供鹹粥、茶及許多小點，盛 情款待下在此處叨擾甚久。此行領受來自各界的恩惠，隊員皆感念在心。 15:20 離開宜蘭縣消防局。 16:00 到達宜蘭轉運站，感謝消防局人員載我們至此，隨後各自解散。 附錄二、遭難山山下通聯紀錄 記錄目的：用以說明山下所接收到的資訊，及接收到山上資訊後所採取的應對措施。 主要人員： 隊伍召集人（以下以領隊代稱）：胡祐桓 留守人：劉毓欣 山難部長：游旨价 山下通聯紀錄： D1 (01/23) 14:32 領隊告知留守人隊伍位於1921鞍部，正在下大雨，預計紮營，視天氣狀況決定隔 天是否單攻或撤退。當下留守人告知領隊隔天氣溫最低，並向領隊確認是否還有 單攻的機會。領隊表示應該可以，約定隔天早上再次通訊。 　　　註：留守人通聯時將領隊回報的「下雪」聽成「下雨」，因而導致誤判。 D2 (01/24) 06:37 領隊打來向留守人回報：「早上醒來，隊伍在1921西南鞍部前，往回積雪有15cm 厚，目前雪壓垮外帳了，決定撤退。」留守人告知領隊應盡快撤出，並約定 07:00再次通聯。 07:00 留守人詢問領隊才得知昨日通訊時已下冰雹，今日早上已積雪，雪快壓垮帳篷， 爐頭結凍，衣服因為低溫有點變硬，回程路跡尚明，能辨識路條。留守人告知領 隊稍早與山難部長通訊後，認為救援隊上不了山，主要還是得靠隊伍自己的力量 走出來，並提醒雪地行進時注意事項、保暖、如何解決爐頭等，遂停止通話。 19:00 因為靠近山難時間，留守人開始聯繫山上的人，但都沒有回覆。 20:00 預備山難發生的處理措施，留守人與山難部長討論何時啟動山難機制較妥。開始 搜集報案所需資源與訊息，列工作清單，並將工作分配給當下能聯絡上的社員去 執行。 21:15 啟動山難機制，陸續聯絡通知並安撫家長。 22:06 留守人連同社友田凱仁、黃思維，與社員杜冠毅、歐藹如、賴柏舟、林嘉心等人 到達教官室。 22:30 社員們同時聯繫國搜、宜蘭消防局、家長。通聯結果如下： 　　　因為太平山派出所打不通（後經查證為電話故障），故先聯繫大同派出所。 　　　將地圖路徑資料傳真給國搜。 　　　聯繫到太平山檢查哨，同時間太平山檢查哨似乎有接收到其他單位的初步消息， 留守人報案，並告知山下搜救單位均已傳達完的資訊，詢問可否有任何協助。 23:20 山難部長與山難部成員徐嘉鴻、劉耿豪到達教官室。 23:30 開始山難會議 （留守人、山難部長、徐嘉鴻、劉耿豪），盤點情況如下：衛星 電話未開通所以隊伍沒帶上山，但C0當天領隊有徵詢留守人與山難部長同意，可 以上山，因為附近通訊尚可。山上糧食每人有一包泡麵、兩天份的水、正常兩日 隊食物。人員3老1新，一人有雪地經驗，隊伍沒有雪地裝備。 整合各界態度 大同分隊：希望有雪地經驗的人員先靠近登山口待命，如果明天上山搜救，需要有經 者帶領。（希望先靜候戒備） 宜蘭消防局：態度同大同分隊。 內政部消防署：明天很冷但為大晴天，所以希望派直升機，若有發現隊伍再派地面人 力搜救。（希望先靜候戒備） 搜救隊伍組織 聯繫上具有雪地經驗的社友陳雪溱、謝晉凡，陳雪溱有雪地能力可以先過去，蔡及文 學長可以開車。 D3 (01/25) 00:00 黃思維接到消防署通知，希望能有熟悉當地環境或去過的社員提供地形、植被等 資訊。當下想到有去過的人為社友楊斯顯，遂請楊斯顯與消防署聯絡。 00:25 楊斯顯與消防署的人通過電話，與對方初步討論後，要點如下： 1.路線都在樹林中，無空中搜索可能。消防署傾向以社上自組有雪地經驗的成員為搜 救主力（因消防署的人表示消防隊無雪地經驗，亦無雪地裝備，即使上山恐也不會 成為很大的助力）。 2.消防署告知山難部長如果有辦法找到人出動的話，先到大同分隊報到，早上與消防 隊一同上山。 3.消防署表示這種大雪狀況，若非消防隊的車可能也不會放行。 4.請山難部先與宜蘭縣消防局的邱小隊長聯絡，請他幫忙知會相關單位。 5.消防署請山難部盡可能多張羅雪地裝備。消防署認為如果可以的話，山難部派人上 山也盡量協同公部門的人（消防隊員）較為保險。 00:30 邱小隊長打給楊斯顯詢問目前人手及裝備張羅進度，並詢問如若山難部要派出人 手，預定幾點可以到大同分隊。 00:32 消防署馬隊長聯繫楊斯顯，告知已連絡到北搜劉焜耀負責幫忙張羅雪地搜救人手 ，希望山難部這邊先與劉焜耀接洽，看後續應該怎麼處理。楊斯顯請山難部派人 接手與劉焜耀連絡。 　　　山難部收到訊息後，表示未來接到電話請轉到山難部長或留守人的手機。 00:50 山難部聯繫大同分局，大同分局表示明天空搜機會不高，希望以地面搜救為主。 目前希望地面搜救人員06:00可以到宜蘭消防局出發，會隨同崙碑分局一起上山 ，目前有雪地支援人力（北搜）。 山難部決議：謝晉凡、陳雪溱搭04:55的噶瑪蘭客運前往宜蘭消防局。 00:57 謝晉凡聯絡上宜蘭消防局邱小隊長，宜蘭縣消防局通知07:00再集合上山。 00:58 謝晉凡和杜冠毅隨學校警衛前往社辦取技術裝備。 01:07 劉焜耀表示北搜三人08:00會到宜蘭縣消防局會合。 01:30 邱小隊長聯繫楊斯顯確認是否謝同學等2人要前往幫忙，楊斯顯告知邱小隊長謝 晉凡與陳雪溱將於7:00到宜蘭縣消防局集合，同時請他有新消息直接聯絡謝晉凡 目前包括林務局、消防隊、北搜加上山社人員已有10人左右明天能出動。 05:00 陳雪溱、謝晉凡出發前往宜蘭。 08:00 山谷登山會（台大登山社畢業校友組成）收到消息，開始訊問隊伍的狀況。 08:29 北搜、消防隊、山社人員到抵達大同派出所準備上太平山。 另外收到消息，隊員蔡威龍的四季山友也開始組織隊伍準備上山。 08:50 大同會合，人員出發。 08:54 領隊來電，隊伍在公路上，人員均安，地點在登山口10.7K，但通訊要到11.2K才 有斷斷續續的訊號，昨天遲歸的原因是洪培芳有輕微失溫。約定20分鐘後再次與 留守人通訊。 山難部馬上通聯搜救人員、教官、家長、陳文山。 自駕車因為沒有雪鏈無法下山，而且仍然需要食物補給。 09:03 救難人員聯繫山難部，要求山難部告知隊伍先往下走自行求援，車子留在山上等 雪融再取車。目前道路可以通到11K。 09:09 消防局詢問山上人員人車是否在一起？以及其位置在翠峰林道10.7K附近？是否 需要有人上去接？如有需求，可以上山接應，如果沒有，請走到太平山派出所自 行求援。並請隊員自行致電119給消防局，或是112-9專救。 　　　目前山難部無法聯繫到山上的人。 09:19 領隊，留守人告知上述事項，並請隊伍先通知消防局報平安，之後再評估狀況是 否需要上山支援。 09:25 山難部長嘗試聯繫消防局，想確認隊伍是否已和消防人員通聯，電話過去時，雙 方正在通聯中。 09:26 山難部長聯繫陳雪溱，得知現場消防局兩台車確定會上去載人下來，但雪鏈不一 定會帶上山。 同時等待蔡威龍致電給山難部，請他評估隊伍狀況，並告知他會有車上去載。 09:40 領隊聯繫山難部，告知人員狀況均安，自駕車鑰匙在開門後不見了，但是他們收 到的消息是消防隊會有人走路帶冰爪上山，山難部表示會再確認這點，並告知領 隊山上會有兩輛車開上去載人下來，但不會帶雪鏈。 10:23 大同分局聯繫山難部長救人員已到7.8K處。 10:29 領隊聯繫山難部，告知搜救人員快到了，與其會合之後自行再打119通報。 11:10 搜救人員已接到隊伍，再半小時會抵達太平山派出所。 11:30 隊伍抵達太平山派出所。 附錄三、遭難山搜救人員紀錄 日期：D3 (2016/01/25) 預備上山搜救人員：陳雪溱、謝晉凡 (同山下紀錄，搜救人員與宜蘭縣消防局邱小隊長約定07:00至宜蘭火車站對面的消防局 集合，後改約定08:00。) 05:00 陳雪溱與謝晉凡於葛瑪蘭科技大樓站會合，預計05:40出發。等待蔡及文學長拿 衛星電話過來，不過05:40後仍未出現。 05:52 蔡及文學長來電說快到了，約10分鐘後取得衛星電話。 06:05 乘噶瑪蘭客運往宜蘭出發。 07:16 抵達宜蘭轉運站，與消防隊通聯後，對方表示將開車來載我們二人。 07:33 與山難部劉耿豪通聯，表示我們已到宜蘭，正要前往消防局。隨後由車輛載至消 防局，與大隊長陳慶保大哥碰面，確認參與人員身份及裝備後，消防人員即載我 們前往大同分隊。 08:24 抵達大同分隊，消防人員確認裝備後，隨即出動四車，帶搜救人員及裝備上山。 08:55 陳雪溱在車上由FB討論區得知山上人員已有通聯且在翠峰公路處，便轉告消防人 員。 09:24 山難部來電，請陳雪溱詢問是否可從林務局借用雪鏈，供山上威龍的自駕車使用 09:35 車輛駛至太平山遊客中心，開始加掛雪鏈並電話詢問瞭解狀況。於遊客中心與新 板山搜一車四人碰面（廖書堅、趙秀瑩、林家緯與張喜巖）。另有林務局人員在 場（加掛雪鏈後隨後上山）。 10:14 消防人員經討論後，決定留下一車、大隊長及兩名隊員，其餘三車載陳雪溱及趙 秀瑩上至派出所，若中途有車輛因雪無法前進，再將人員及裝備轉移至它車。 11:05 大隊長收到訊息：消防車輛已駛至太平山莊，警務車輛載山上人員約40分鐘後到 達。 11:30 大隊長收到訊息：山上人員已至太平山派出所。 11:47 謝晉凡和消防人員、新板山搜等8人下至鳩之澤溫泉處吃午餐。 附錄四、山難檢討會會議記錄 檢討會議出席人員名單 山難部長：游旨价 隊伍留守人：劉毓欣 出席領隊：楊斯顯、劉耿豪、張瑞宇、江映蓁、陳慈楨、王思涵 隊伍成員：胡祐桓(隊伍領隊)、蔡威龍、洪培芳、黃振剛 其他出席人員：黃思維、沈明勳、林奕君(代理社長)、薛克昭 1. 簡述山上隊伍情況 胡祐桓：第一天(2016/01/23)六點五十五分從登山口出發，一路上路條清楚且路好走。 十點二十五分過2010營地，十點五十分到2038峰，出現一些冰霰，但離開迎風 面又停了。直到十二點午餐時，才發現冰霰在非迎風面也有出現，而且開始有 堆積的現象。當時想說冰霰比較像一點點小雪，不太算積雪，決定再往前走看 看。下午一點十分到1921西南鞍，冰霰越下越大，此時確定明天最遠只單攻到 遭難山，也符合撤退的條件。又考量到今天可能來不及撤回登山口，擔心晚上 會積雪更嚴重，想說找個好營地，看記錄上切到附近林道紮營，下午三點時打 給留守告知行程及隊伍狀況。 第二天(2016/01/24)六點二十分起床，發現積雪已經有15-20公分厚，打給留 守人，留守人說因為山下塞車，若有狀況可能無法支援，要靠自己走出來。八 點四十五分收拾完正式出發，這時忘記打給留守人報備。十二點半到2038峰， 此時隊員體能開始下降，且威龍膝蓋痛開始戴護膝。下午三點到2148峰，培芳 臨近破功了，又走一小段到會稜點，三點三十分掏培芳背包，繼續往前走。直 到五點走到登山口，此時風雪還是頗大，先帶培芳進車子保溫。整頓完以後， 全員躲進車內嘗試通訊，手機完全無訊號，一支無線電弄丟，另一支疑似電池 出現問題突然壞掉。此時評估無法拆隊，因為天色已暗，且沒無線電可通聯， 又全隊體力狀況不好，故沒有先派人出去通聯。 第三天(2016/01/25)早上七點五分開始解凍裝備，看地圖研究往哪個方向走比 較容易有通訊，看要往太平山莊還是翠峰湖山莊找，後來決定往翠峰湖方向。 八點二十五分出發去找通訊，早上九點十分在11.3K成功打給留守人，約定二 十分鐘後再通聯。九點三十分留守人告知謝晉凡跟陳雪溱已經在大同準備上山 。山難部告知我們自行打119，消防隊幫我們轉給太平山派出所，我們有提議 嘗試自行走到太平山派出所，派出所員警覺得比較危險，由他們穿冰爪或開車 上來救援較妥，後來他們開車上來。十點二十五分留守告知警方已到7.8K，十 點半搜救人員抵達10.7K停車處，十點四十分接到我跟振剛(通訊組)，之後再 回停車處把所有人接回太平山莊。 游旨价：請培芳跟威龍補充一下自己當時身體出狀況的情形。 蔡威龍：上個禮拜在加納富溪撞到石頭，所以有點不太舒服，但這隊一開始走的時候都 不太有影響，第二天可能一直在持續運動，尤其是剩一到兩個小時可回到停車 處時，開始明顯疼痛，舉步維艱。跟振剛借護膝，但因為平常沒在戴，所以戴 了感覺幫助也不大，雖然會痛，但一直持續走也是沒問題。只是回到車子以後 ，覺得腳的狀況不是很好，所以去找通訊點時被領隊安排留在車上。 黃思維：除了描述身體狀況，有沒有要補充一下自己在決策方面的參與情形？ 蔡威龍：午餐有討論要不要繼續往前走還是要往後撤退，那時有一些冰雹堆積，因為還 不到下雪的程度，並不影響行進，所以決定繼續走。直到下午一點抵達1921西 南鞍，開始下得比較大，才決定趕快就近找林道紮營。 洪培芳：關於失溫部分，隔天早上因為腰扣結凍無法扣起，所以背包都用肩上受力，走 起來頗吃力，然後後愈走愈衰。 楊斯顯：你有跟領隊報告這個狀況嗎？ 胡祐桓：有，而且每個人都是這樣。 洪培芳：以前爬山有累過，但從來沒有這麼累過，非常不舒服，甚至後來到平地跟下 坡或休息都無法減輕。後來掏背包的時候，我也懶得下背再上背，就直接請 他們從背包拿東西出來。後來幾乎都只能走跟停，意識有點模糊，做不了什 麼事情。 劉耿豪：你在過程中有跟其他人提過你的情況嗎？因為記錄上是說第二天下午三點破功 ，但前面可能會有一些徵兆。 洪培芳：因為一開始以為是體衰，但後來累到一個不尋常的地步，才發現狀況不對勁， 所以的確是下午兩三點掏背包才確定自己不行。 劉耿豪：所以你是意識到你快不行，才告訴領隊？ 洪培芳：是，就意識到自己快不行才告知領隊。 胡祐桓：補充一下，因為培芳體力本來就比較差一點，走路速度比較慢，想說可能是他 的節奏，所以比較晚才發現。 謝晉凡：你那時身上防寒衣物有哪些？ 洪培芳：一件長袖和三件外套，包含一件Gortex雨衣。雨褲有一腳破了，所以後來幾 乎都沒有用，手套是威龍溯溪戴的那種薄的，一直戴著毛帽，脖子有用頭巾 圍住。 游旨价：出發前有提醒領隊你們要看失溫的資料，你們有看嗎？ 洪培芳：有，我有看，在我印象中，失溫是會冷，可是這次很奇怪，我是很累，但沒有 感覺到很冷。 楊斯顯：不是，真的失溫的時候你不會感覺到冷。 劉毓欣：你看失溫還有哪些其他症狀？ 洪培芳：疲倦、身體不協調。 楊斯顯：我看你這些情況不就是失溫嗎？ 洪培芳：我有身體不協調嗎？ 楊斯顯：你不是無法自己下背包嗎？ 胡祐桓：我覺得他應該沒有不協調，那時候走在他後面，看他跨倒木，走起來都OK，不 想下背包只是不想浪費自己體力，應該沒有不協調情況。 洪培芳：是，我那時候跨倒木沒問題。 游旨价：那請你講一下有關決策的事情。 洪培芳：第一天那三次撤退的討論都是我主動提起，我一直覺得可以撤退了，第一次是 在迎風面遇冰霰，第二次冰霰開始堆積，第三次是決定紮營。 游旨价：為什麼考慮要撤退？ 洪培芳：我在出發前得到的訊息是，遇雪就要撤，所以覺得已經達到標準。後來跟領隊 確認是遇雪不要過遭難山，所以想說隔天單攻遭難山也不違反。還有我覺得我 們對雪地的認識不足，且有時候雪踩過以後會變冰，很滑不好行走。 劉耿豪：所以你是以不違反留守約定而被說服？ 洪培芳：是。那時候也有問威龍，覺得可以繼續走，然後留守人有雪地經驗，想說山難 部可能覺得我們有一定的雪地行進能力，所以就相信我們的隊伍。 楊斯顯：你們隊員有什麼雪地經驗？ 洪培芳：我去過雪訓。胡祐桓兩三次日本郊山遇雪。 蔡威龍：有穿冰爪由瑞岩溪溯登合歡主峰的經驗。 張瑞宇：想知道你們討論紮營的情況。 胡祐桓：到1921西南鞍的時候決定紮營，因為根據氣象預報，想說過下午兩點以後應 該會是大雨或雪，所以天氣會變差。且一路往回撤除了2010都沒有好營地， 積雪的情況下可能得有好營地，看記錄想說1921南鞍有舊林道，就先去平坦 地紮營，那時只有下些冰霰，想說等明天早上天氣轉好再走。但也有想到明 天可能會積更多雪，但我們認為我們只走一點時間，所以明天要撤回去應該 也不是問題。 劉耿豪：想問林道那邊有沒有植被，是否開闊或有遮蔽？ 胡祐桓：林道平坦，樹林有遮蔽，算避風。 陳慈楨：氣象預報內容為何？何時看的? 胡祐桓：星期五下午，顯示星期六到星期日的晚上最冷，可能會下雪。 楊斯顯：為何不回撤2010營地？ 胡祐桓：那裏是塊沼澤地，擔心碰到大雪或大雨，可能不太適合。 劉耿豪：你們只有四個人，中間隨便找塊營地應該都勉強可以紮。 胡祐桓：因為不太確定下雪的情況，營地要多好才能夠應付，所以就想說挑好的營地來 度過晚上，而且考量到隔天應該也撤退得出去，沒必要紮在比較糟糕的營地。 陳慈楨：你們紮營的時間很早，且營地有網路，有沒有想到提早撤退且上網查氣象？ 胡祐桓：那時候沒有想到上網查氣象，後來雪開始變大以後，也沒有想拔營先回撤。 張瑞宇：確認一下，你們紮營時都沒有人提出明天可能雪況會大到無法撤退這點嗎？ 洪培芳：在西南鞍決定要紮哪裡的時候，我有提出。 張瑞宇：那你被說服的理由是什麼？還是因為反正他們兩個同意，然後你覺得也不會太 嚴重，所以就聽他們的？ 洪培芳：大概是這個意思。 林奕君：想問你們紮營以後，你們沒有一直確認雪況持續增加嗎？ 胡祐桓：我們確實知道持續增加。 張瑞宇：但我覺得他們是沒有想隔天會這麼誇張。 胡祐桓：某種程度是這樣覺得，下午看到雪況變大，就決定明天直接取消單攻直接回撤 ，但沒有想要就地拔營立刻下山。 楊斯顯：想問第二天行進時的雪況？ 胡祐桓：積雪15-20公分，但飄雪不大，在森林裡面風不大，出森林在稜線上才風比較 大。 陳慈楨：你們第一天打給留守，目的主要是報備你們狀況。沒有想到跟留守討論紮營決 策？ 胡祐桓：因為我們在西南鞍隊伍已經討論過，想說應該不用每次決策都跟山難部討論， 因為也不是每個點都有通訊點。 洪培芳：我們是紮營以後，才開始找通訊點，通知留守。 楊斯顯：想問會稜點過後平緩稜那段的雪況，有沒有考慮到說已經積這麼多雪的情況下 ，即使到登山口，也無法開車下山？ 胡祐桓：幾乎整片都積20公分，坦白說沒有想到無法開車下山，是想法上的盲點，因為 以前都是到登山口就安全，解除留守了。 黃思維：你們第二天回到車子以後，隊伍的討論情況？例如找通訊點。 游旨价：我想知道你們寫說回到車上後，晚上風雪變大，人員狀況是多差？ 胡祐桓：培芳那時候狀況很差，完全無法往前走，無法參與決策，只能照顧好自己。威 龍膝蓋受傷的情況下，在最後一兩個小時回到登山口有重申很難繼續前行，所 以不太放心跟我一起去找通訊點。 游旨价：那有沒有考慮過做什麼治療，例如吃止痛藥。 胡祐桓：想說吃止痛藥，腳傷還是不會好，只是暫時止痛，勉強走出來。 江映蓁：威龍膝蓋痛的時候，你有想到你們會面臨這樣回不去的情況？ 胡祐桓：他痛的時候，我們只差一兩個小時到登山口，威龍覺得雖然很困難但應該走得 到林道。 楊斯顯：那時候威龍膝蓋痛，培芳已經破功？ 胡祐桓：幾乎同時。 楊斯顯：所以那時候四個人已經有兩個很差。 胡祐桓：威龍那時候雖然會痛，但走得跟一般人差不多快，行走速度還是比培芳快很 多。 江映蓁：那時候培芳破功，有想到通聯山下嗎？ 胡祐桓：他告訴他不行的那時候已經快到林道，想說掏完背包趕快衝回去。 黃思維：可以先回到原本問題嗎？關於回到林道後的討論決策過程。我覺得破功有沒有 打出來不是特別重要。 胡祐桓：兩個人狀況不好，且振剛是新手，派哪兩個出去找通訊都有疑慮。第二點因為 一支無線電已經遺失，所以若拆隊的話，兩隊無法通聯。且我們處理完培芳的 失溫狀況以後，天已經黑了且雪還在下。 2. 還原山上狀況 楊斯顯：當威龍膝蓋痛的時候培芳已經破功了嗎？ 胡祐桓：差不多同一時間。 楊斯顯：所以四位隊員中已經有兩位狀況很差。 胡祐桓：但是威龍雖然膝蓋痛但是行進速度仍和一般人差不多，也比培芳快許多。 江映蓁：當培芳破功時你們有沒有考慮打電話下山？ 胡祐桓：當培芳表示體力不行的時候隊伍在會稜點後，在距離林道約一個小時的路程， 當時認為只要掏背包分擔重量然後走到林道就好。 黃思維：請把前面的問題先回答完，從迫降之後開始再說明一次決策的狀況。 胡祐桓：第一，有兩個人狀況不好要拆隊已經有安全疑慮。第二，當時只找到一支無線 電，拆隊也無法彼此聯繫。第三，處理完培芳失溫的問題後天色已經全黑，並 且風雪很大。 黃思維：有沒有考慮拆隊沒有通聯的話，試著出去找通訊有沒有立即的危險？ 胡祐桓：當下認為隊伍結構不佳、天候不佳又不熟悉雪地狀況，出去尋找訊號是風險 較高的選擇，因此決定留在安全處。但是事後檢討應該仍有出去尋找訊號的 空間。 陳慈禎：釐清一下時間線。你們到達林道後先上車後是立刻嘗試通訊，還是處理完失溫 後才開始嘗試？ 胡祐桓：處理完失溫後在車內嘗試，發現沒有通訊，開始考慮要不要出去找通訊點。這 時候討論的結果就是當時狀況非常不穩定，因此直接選擇待在車上。 陳慈禎：那你們到達林道的時候是不是可以分工，不需要每一個人都處理失溫的問題， 一部分人可以先尋找通訊點。 胡祐桓：當時如果一下山做好分工確實可以這樣進行，但是我們一下山沒有預期林道 積雪那麼深，車子沒有辦法開。另外，本來希望用暖氣來改善失溫，但又花 了很多時間尋找鑰匙，耗費了許多時間，也沒有考慮到通訊的問題，這裡有 待檢討。 蔡威龍：另外，從停車地點到翠峰山莊也要六公里，當時已經天黑基於安全而沒有繼續 往前走。 游旨价：吃完晚餐之後就馬上睡覺嗎？睡眠狀況如何？ 胡祐桓：我自己並沒有睡著，車子很小又沒有暖氣，十分寒冷。 蔡威龍：我們四人上車後基本上就沒有再出去外面，一推開門風雪很大就會吹進來，大 家甚至連上廁所都沒有外出。 游旨价：幾點起床？ 蔡威龍：約六點半。 胡祐桓：我大約六點起床。有印象在半夜兩三點時風雪轉小，六點時已經比昨天小非常 多，太陽出來後整體狀況改善非常多。 游旨价：太陽出來是六點四十分左右？有沒有預設幾點要起床？起床後有沒有感覺通訊 的急迫性？ 胡祐桓：知道通訊的重要，但是仍先確認大家狀況後才收裝備去找通訊。 林奕君：想請問培芳的失溫大概什麼時候改善？ 胡祐桓：大約在上車後一個小時，但是一直到隔天手指仍有刺痛感。 劉耿豪：在第二天下午三點到抵達林道之間都沒有打算嘗試通訊？ 胡祐桓：三點左右時大家狀況開始不佳，但到了真的覺得不對勁的時候估計距離林道也 不到一個小時，雖然最後因為人員狀況真的不佳走了超過一個小時。 黃振剛：到達林道時的風雪應該還是可以嘗試通訊，但是因為大家看到車子而有點鬆懈 ，沒有考慮周延。 江映蓁：有沒有帶雪地帳？ 胡祐桓：因為有兩頂外帳，威龍自己多帶了一頂。 3. 還原隊伍審核之狀況 游旨价：沒有其他山上狀況想要問當事人的話，接下來進入山難部處理流程。從審核隊 伍和行政開始。審隊時我提早到，隊員正在改路線，改成相對安全的路線。但 是公文不齊全，有要求事後補齊。入山證部分，一開始他們說這座山不用入山 證，後來發現需要也有補辦。天氣方面，審隊時已經知道周末有大型寒流。我 自己有去查詢，發現資料十分多元，難以估計雪量，雪線有一千、一千五、兩 千，也沒有統一說法。整體就是覺得應該會下雪。 劉毓欣：當時星期五看到預報的氣溫約零度，認為即使下雪應該也不大。 楊斯顯：但是路線整體高度幾乎都在預估雪線以上。以當時得知資訊應直接納入下雪狀 況審隊。 游旨价：有針對下雪狀況更新一些約定。當時是以兩千公尺以下不會降大雪的狀況去審 核，有降雪也預設是路邊積雪的程度。星期五早上又開始討論降雪狀況，已經 得知星期六和星期日晚上很有可能降雪。再更改一些約定後就放行。原本審隊 (星期一)的撤退規定是：未紮超過遭難山則原路撤，紮營點超過遭難山也不得 超過太遠，保留原路撤退可能性。星期五更改約定為1.若星期六晚上開始下雪 ，則原路撤退。2.星期天若狀況允許則單攻遭難山，若積雪過大則原路撤退。 劉毓欣：星期五第一次通聯時列了三個可能性，覺得再次決策時溝通有落差，利用臉書 難以清楚溝通，時間點沒有說得很明確。 陳慈禎：對於裝備的要求？ 游旨价：因為無法估計雪量，所以有提醒多帶保暖衣物和隊員要先了解失溫相關處理。 楊斯顯：裝備看起來是一般勘查裝備。 4. 通訊狀況 劉毓欣：星期六下午兩點半接到電話，隊員說下大雪考慮紮營。有詢問他們明天是否還 要單攻，聽起來是還想要試試看。當時沒有想太多，就只有約明天通訊。隔天 通聯時才發現狀況惡化，積雪15公分而且有些裝備結冰。但是回程路跡明顯， 還是希望可以自己走出去。(討論溝通落差，下雪還是下雨還是冰雹) 黃思維：七點的通聯是否考慮到救援？ 劉毓欣：當時有跟游旨价討論，認為救援應該無法即時上山，要靠自己走出來。當時得 知有積雪但天氣晴朗，隊伍也沒有求救的意思。 胡祐桓：第二天早上的通聯就是，第一通電話先告知目前的隊伍狀況，留一些時間討論 ，第二通時再把討論出來的東西整理，眼前狀況就是積雪15公分但是路跡明顯 可以原路撤退，留守人提醒假使需要救援也會因為種種原因無法立即趕到，還 是要靠自己走出來。 劉毓欣：有提醒他們軟雪時要盡快走出來，等到雪硬時路會比較不好走。 5. 山下檢討部分 游旨价：那再來就是氣象部份，這部分就是我誤判吧，或是對我來講我在判斷時不夠嚴 謹。 游旨价：還有一個，在裝備的部分也是你們比較在意的部分。在裝備的部分上，星期六 跟星期日一樣會以A勘沒有下雪的狀況的裝備來審，就是因為我沒有預估雪量 的這件事情。我有預期到下雪，但沒有預估到雪量有多大，所以對我來講遇到 雪就撤退應該撤得出來。我也沒預估說那邊在第一天之內雪會降到積20公分這 麼大，導致連路都被雪覆蓋。對我來講因為下雪就趕快撤出來，所以說在裝備 的部分上，就沒去要求帶雪地裝備。還有一點就是你們會講的雪地審核的部分 ，一樣我的所有判斷都基於天氣條件的預設上，那這個預設我可能估的比較鬆 ，這是我應該要檢討的地方，但是我沒有預期雪量這麼大，我只預期他們遇到 雪可能要撤出來，那如果星期六早上沒有下雪，那星期六晚上下雪的話，反正 就看到雪，就趕快出來，不要再單攻，給他們一個彈性，是星期日早上到底要 不要單攻遭難山這件事情，那就視他們星期六天氣惡化得怎麼樣，星期六晚上 就是有看到預報，就星期六晚上跟星期日晚上可能會下雪，就這兩個時間點， 其他白天的部分，都沒有下雪。 陳慈楨：實際上白天是有下雪的。 楊斯顯：但預報上沒有。 陳慈楨：預報上沒有，不代表實際上沒有。 游旨价：那請問你怎麼知道這種事情。 陳慈楨：我是說如果現在是以ㄧ個非雪地的狀況來做審核時，對他們撤退的但書。 楊斯顯：我覺得這過於嚴苛，因為手邊有的資料就只有氣象預報的資料。 游旨价：對我來講，就上太平山來講，祐桓的這支隊伍，他們途中可能下雪，像三角 錐的例子，其實一周前就知道可能要降雪，那就用雪地來審，你的意思是這樣 嗎？ 陳慈楨：不是不是，既然不是雪地審核，那他們看到雪就要撤這部分可能要更嚴謹的提 醒。 游旨价：這點是我的錯，我沒有在星期五再次確認設定的撤退條件，重複確定審隊時講 得這個點。 胡祐桓：是我的理解錯誤。 張瑞宇：然後我想問領隊一個問題，沒有答案，就是像剛剛這種狀況，你知道這樣的天 氣，那如果你是山難部長，之前雪季審核的規定改了，就高山跟容易下雪地區 兩個條件，你會覺得要用雪季來審核嗎？就變成這支隊伍一定會被擋下，因為 他星期五才通知你，召開山難部會議已經來不及了，想要發表的領隊可以講一 下。 楊斯顯：就綜合劉毓欣剛剛講的，截至星期五得到的資訊指出，星期六日至少晚上會降 雪，溫度應該是零度左右。雖說同樣的資訊讓其他人來判斷，可能也無法料想 到這次的雪況會如此嚴重，但山難部仍應該盡力去找其他管道來了解這件事情 ，但這次並沒有做到這一點。 謝晉凡：使用冰爪的時機是在結冰路面上，單純是登山鞋或雨鞋，也許就很困難，不過 我們這次降雪的情況，因為都是積雪，我們是預料到說是不會有結冰的路面， 這樣的解釋可以嗎？ 楊斯顯：我覺得跟路面沒有關係。 胡祐桓：旨价有沒有需要看當時的天氣預報？ 游旨价：暫時不用。 游旨价：我剛講的部分還有人要繼續問嗎？ 楊斯顯：我覺得平心而論，那一份，你昨天提供給我的照片，他們認為星期天早上雪會 融化。 游旨价：我覺得我在這裡犯一個錯就是，我本身沒有預估雪量的能力，就算我去看天氣 預報，我也沒去預估雪量，我覺得重點是在雪量，在我印象可能是晚上下的雪 ，白天可能就融了，我沒有料到雪線會降這麼低，雪線就是雪一直存在的區域 ，我們預料到今年的雪線會降到五百多，對我來講為什麼會放他們出去，會用 這種方式審，問題就在於我根本沒有預期雪量的能力，我不該用我預期的雪量 來評估，這是我犯的錯，那你問我為什麼，就是在這裡我就是根據天氣預報， 自己預估雪量的一個狀況，這樣你可以接受嗎？ 楊斯顯：我覺得這是一個比較特殊的情況。 沈明勳：如果讓歷屆的領隊來審，也都不會認為雪會這麼大，以這次的情況應該很少人 能夠預測到這件事。 游旨价：我自已是應該保守，培芳你去過雪訓，我深切覺得在這次犯最大的錯誤是太信 任隊伍，這也是我很大的一個問題。 陳慈楨：我覺得看到這個隊伍不能保守，也是因為培芳的雪訓經驗並沒有遇到直接下雪 的天氣狀況。 楊斯顯：我覺得在這樣子的條件下，能做到最好的審核結果就是遇雪撤退而已。 游旨价：我原本沒有想去擋他們隊。 陳慈楨：對我來講，這支隊伍是ㄧ般的勘察，完全不能遇到下雪。 黃思維：我想現在應該要針對這件事情討論，我就開始問問題了。 黃思維：我有兩個問題，就算是ㄧ般的勘察，為什麼會讓他們出去？ 游旨价：隊員結構的問題？ 黃思維：對！隊伍結構的問題。不管有沒有遇到雪，這隊如果真的遇到狀況有沒有能力 去解決？第二個是約定是遇雪撤退，可是不是立即撤退，這看起來是第二天早 上才走。若第一天晚上下雪，以這隊的登山口，其實是比他們的路線還要高的 ，基本上是行程中的最高點，所以雪也會是最多的，然後還保留一個讓他們可 以去單攻遭難山的機會，更不要說單攻的期間可能雪又更大了。 楊斯顯：以審隊結果來看就是遇雪撤退，這四個字就是金科玉律，就寫在最前面。 游旨价：我先回答第一個問題好了，隊伍結構的話，我覺得威龍已經爬十年山了，他本 身對我來講登山能力上我可以當他是班底的。再來就這整隊而言，祐桓上完中 嚮室內課後已經過了快一年，爬了兩年山；而培芳本身對山社一直都很積極， 聽他另幾隊的表現，體力是越爬越好，沒有聽到有關他體力的問題。而從平常 跟他聊一些山防概念來看，我覺得他本身是夠的。還有祐桓、威龍我是把他們 審成班底的。原本在審核班底還要考量他們的山難處理能力，基本上對我來講 有三個班底的時候，就代表他們可能可以拆隊。如果真的兩個人受傷，可能就 要就地避難，那這樣就是我們要出動救援。而若是學員出問題的話，那三個班 底應該是有能力可以處理狀況。我疏忽的是山防的部分，班底除了登山能力以 外，還要具備山難防治處理訓練跟認知的部分，我可能疏忽也太放縱了。我覺 得一支A勘理論上是嚮導就可以決策的，他們在山社待這麼久，隊伍裡的團體 決策應該會符合預期的方向。雖然我和劉毓欣在審隊伍的時候，因為公文準備 的不夠齊全而不甚滿意，不知道祐桓有沒有準備好。雖然我提醒很多，但是我 覺得我還是太輕忽這件事了，因為我在審核上主要是以登山能力在考量，在山 防部分則認為班底們自行決策應該是可以的。再來第二部分，所有的判斷錯誤 都基於無法預估雪量，所以我是以這樣的模式思考。那再來的話，像剛剛黃思 維學長提到的，我也沒注意到登山口比較高。至於為什麼會約定這個撤退點， 主要是認為晚上會下雪，而沒特別預期白天會降雪。如果晚上不能撤，那白天 一早應該還是撤得下來；如果當天晚上雪很小，下雪又下雨，隔天早上起來雪 又融了，就只是積個小雪，自己決定紮在1921。因為祐桓很想去遭難山，我還 是希望隊伍的決策能夠保持在正確的方向，就覺得他們可以自己決定，給他們 彈性，讓他們可以完成隊伍想要去的目標。還有自己覺得誤判的一個點，星期 五土場放人進去，或是整個太平山公路沒有封，代表太平山是開放的，星期六 新聞一直報大雪，那早上應該封路，路面可能會結冰，星期五能紮到土場上， 星期六還順利上山，到1921還可以打電話出來，代表他們也走了一段路了，使 我沒有意識到雪量的嚴重程度。 劉毓欣：其實新聞預測還有報，星期日是乾冷，我就想說如果有雪，應該都下在星期六 ，可是我感覺好像是，氣溫在星期六晚上就馬上跌到零度。 陳慈楨：關於雪地的變化，可能我們也是要再做一次討論。 游旨价：是，這是我低估，因為我不該做我不會的事情。 陳慈楨：就我所知，就星期六跟星期天氣溫會更低，星期六應該是能預估會繼續變天 的。 楊斯顯：所以從星期日的預報就可以知道，星期日從乾冷變會繼續降雪。 劉毓欣：沒有，我那個時候其實什麼都還不知道。 陳慈楨：我在溪頭得知是星期日會更濕冷。 江映蓁：有沒有是因為溪頭在南邊，鋒面是這樣下來的。 游旨价：星期六我們沒特別去看氣象。 楊斯顯：如果溪頭的預報都是濕冷，那北部一定跑不掉阿。 江映蓁：那鋒面是一路往南濕下去。 胡祐桓：其實實際上來看，星期天算是乾冷，雖然還是有飄點雪，但跟星期六的雪況 比起來已經好很多，沒有什麼影響的小雪。降雪是晚上變很大，行進的時候 還好。 劉毓欣：我星期六完全不知道，以為只有下雨而已，通聯沒聽清楚，聽成下雨。 陳慈楨：就以後多做氣象預報資訊的通聯。 游旨价：你的提議也可以，如果有預期要下雪那就直接擋掉，或是用雪地審，要不然就 用更嚴格的方式，或是在通聯上大家更有默契，，你覺得哪個比較好？ 陳慈楨：有可能遇雪的情況下就擋掉。 楊斯顯：這邊可能遇到一個非常難的問題，前面不下雪後面可能下雪，把下列的情況列 進雪地審核裡面，中央氣象局的模式預報，對於下雪這件事情並沒有非常準確 ，我覺得收到資訊的領隊，決定的範圍非常大。如果說可能下雪那就用較嚴謹 的方式，我覺得遇雪撤退就是非常好的方式。 游旨价：對我來說，星期五更新過隊伍審隊，我們自己也是沒有再重申「遇雪撤退」， 畢竟電話一打來就臨時聽他們報的狀況，臨時想了兩個方案，然後就向劉毓欣 報備。 楊斯顯：他們在比預定的早就紮營，一點就紮營，我一定覺得超奇怪，這麼早紮營又紮 這麼前面，如果只是下雨的話根本不合理。 蔡威龍：我們在紮營之前地面有堆積冰雹，但並不影響行進，我想知道怎麼樣的程度叫 雪。 游旨价：就你們不能負荷的。 蔡威龍：我們覺得都可以，對我們行進都沒有影響。 楊斯顯：星期六下午兩點接到電話，他們在1921紮營，第一時間點很早，他們有跟山難 部約定到C1要打電話下來嗎，他們打電話下來，又很早，又紮在比預定前面的 地方，然後你都不會覺得很奇怪嗎？ 劉毓欣：我只能說我得到教訓了。 黃思維：如果我今天在上班，沒事就好我就掛電話。 張瑞宇：可能是聽成下雨。所以就覺得沒事。 陳慈楨：就是有可能遇到下雪的隊伍，以後任何隊伍有可能遇到下雪，那就要注意氣象 的部分。 黃思維：就跟颱風一樣。 劉毓欣：當下我的想法就是我還不知道雪有那麼大，想說他們只是想看看隔天的天氣狀 況，再看看是否單攻遭難山，真的沒有想到天氣惡化得這麼快。 楊斯顯： 我覺得他們這次打電話的時間和地點在我的認知裡面都是不尋常的。我會積 極想要了解他們不走的原因。因為對我來講如果只是下大雨的話，不構成不走 的原因。 黃思維：可能是覺得要撤退了，所以早點紮營。 楊斯顯：但是我會想去理解是因為下大雨而有人失溫不走，還是說有別的原因而不想 走。 陳慈楨：如果這支隊伍很可能會遇到雪的話，我們在通聯上就應該約更多的通訊時間。 楊斯顯：就是審隊的時候就要約更多的通訊時間和地點。 陳慈楨：通聯可確認天氣狀況。 游旨价：照你的建議就是他們要帶衛星電話，因為這樣才可以隨時通話。 楊斯顯：他們根本不知道哪邊有通訊。 游旨价：所以當初他們說沒有衛星電話，我也是掙扎了一下子，當下突然接到這通電話 ，確實有點疏忽了。如果他們可以帶衛星電話，我相信這次應該會更好。我沒 有辦法預期，但是事後諸葛他們可能可以多一項工具和可能性。 陳慈楨：我覺得以後只要遇到有可能遇到雪的隊伍，都要有更多的通聯時間。 游旨价：就像黃思維學長說的，或許是用遇颱風的標準來看。 黃思維：就類似規定多久要回報一次。山社的審核機制本來就是基於領隊和留守人的互 信。就是你要相信他在山上做的決定，如果出了差錯就是大家要一起來收拾。 如果互信機制不在的話，怎麼約都沒有用。如果這支隊伍我來審的話，決定放 行後我會相信他在山上做的決定，至於如果說見雪和通聯等就是會相信領隊的 決定。如果要審嚴格一點，會因每一個留守人和山難部長而有所不同。所以我 覺得很難就預報規定確認是否該放行。擋下來或放出去會因每個人的嚴格尺度 而不同。放出去了就可以像颱風一樣約定多久或什麼時間點要回報一下。 陳慈楨：當下他們考慮明天是否要遭難山單攻，留守人你就直接問胡祐桓(領隊)覺得可 不可行？ 胡祐桓：隔天視情況。 陳慈楨：但我覺得你問他可不可行的話，應該是要問他如可行的話是基於什麼原因。 楊斯顯：這部分是基於我們相信他們。 游旨价：剛蔡威龍有提一個問題，我們有一個遇雪撤退的約定，但關鍵就是他們判斷甚 麼是有雪的環境和我們有落差。所以蔡威龍剛問我們山難部怎麼樣叫做有雪。 陳慈楨：我覺得可以請隊員客觀描述狀況。 薛克昭：他現在說遇雪撤退是指環境應該到什麼樣的環境，而你現在說的是他們已經通 聯到，然後描述狀況給你聽。 游旨价：我們先幫他們解決這個問題，到底什麼叫遇雪撤退。我那時候想的遇雪狀況是 ，像是如果你看到路邊有一點一點的雪，或是在一個小時的時間內，也許期間 有時降雪有時不降雪，但已導致路邊開始積一堆又一堆的雪。而例如我只是在 山上遇到五分鐘的冰雹，我並不會把它當成一個長期的天氣狀況。審隊時若約 定遇冰雹撤退，我當然不會因為五分鐘的冰雹就撤退。颱風也是一樣，颱風是 一個雨量長期打進來，會持續感受到風和雨。 胡祐桓：所以是指長期如一個小時內的有所積雪就叫遇雪。 游旨价：因為某種程度上你們應該已經可以判斷。從中午就開始了。 楊斯顯：你們應該吃完午餐就可以判斷了。 胡祐桓：其實我們吃完午餐就差不多符合遇雪撤退了。 游旨价：其實這次我也才認識霰。但當時在你們的認知裡面，霰其實就已經是雪的一種 了吧？ 胡祐桓：那時應該已符合遇雪撤退，但當初我對撤退約定的理解有點錯誤，我認為是如 過雪很小的話，我們就紮營等待第二天的結果，再決定該如何。 黃思維：就不認為應該馬上出去。 胡祐桓：午餐那時候的雪應該就符合遇雪撤退了。 劉毓欣：我當初的感覺是他們已經要再看看情況決定明天是否能單攻，我就說明天會變 冷，你確定這樣可行，而他就說想試試看。所以我那時候真的以為天氣好到可 讓他們明天再試試看。 胡祐桓：打電話那時天氣的確並沒有壞到不可嘗試。 游旨价：你應該評估看看今天一整天已經經歷過那些天氣狀況。 陳慈楨：我覺得放一支隊伍當然是信任，但留守人可適時再給予山上適當的幫助和資訊 匯集。 游旨价：這是積極的留守人，但當我們平常在上班或做自己的事的時候，的確我們警覺 性已提高到某種程度，但我覺得這就是山難機制無法完整落實的原因，大家還 是有自己的事要做，已經盡力當留守人了，當然我們還是可以寫到山難報告書 檢討我們應該怎麼做。如果照你這樣講，那我們審隊時就應該一律從嚴，不應 給太多彈性。 陳慈楨：我認為留守人可以幫忙判斷，如多詢問山上一些客觀的描述，可以判斷山上的 決策是否合理。 黃思維：所以留守人應該要有問對問題的能力，問到關鍵點，然後協助領隊做判斷。 游旨价：還是有通訊的話，就應該名義上的兩個留守人和山難部長全問。 黃思維：我覺得就是山上打下來後，如果領隊有疑慮的話，就可多徵詢一點意見，如果 有通訊的話，可直接先約下一次通聯的時間，然後這段時間留守人可將資訊彙 整一下。 楊斯顯：我是認為他們打來的時間點都很奇怪，須主動再進一步追問他們到底是什麼情 況，可以先跟他們講現在手邊沒有資料，等一下再打來。 游旨价：我們剛解決了威龍關於見雪撤退的疑問，接下來我們綜合山上山下，以議題式 進行，做整體性檢討。 游旨价：首先，通訊裝備在出發前可以更換時，應該要確實測試，另外小蜜蜂(通訊設 備管理者)可以指派給比較有經驗的人，但我覺得第二點跟這次比較無關，那 是屬於社務的問題。 陳慈楨：那是因為我誤會他們拿錯的原因。 陳慈楨：通常通訊裝備借完都會先在活大前面，測試能不能打出去，這隊可能沒有做到 這點，才會發生來不及換的情形。 游旨价：另外無線電你們說壞掉，是本來就壞掉，還是後來到山上不能用了。 蔡威龍：出發前是沒問題的，在山上就是先亂跳一陣後就不能用了。 胡祐桓：目前其中一支不見，另外一支帶下山後沒有再測試過是否運作還正常。 黃思維：你們有換電池試過嗎？ 胡祐桓：前一隊好像讓電池受潮了，所以我們這隊沒有備用電池。 陳慈楨：我覺得這還是通訊裝備管理的問題。 游旨价：當時聯絡救難隊伍時，他們有問我山上隊伍是否有攜帶無線電，可否用無線電 通聯。因為我們以前上中嚮，其實我們也沒有衛星電話和強大的手機，我們就 是使用無線電求救，你們可以試著到處搜搜看。 胡祐桓：我們當時的確有搜搜看，但是就無線電一下就出問題，無法使用。 陳慈楨：是電池溫度太低嗎？ 胡祐桓：我們這樣猜，但不確定。 楊斯顯：你們沒試著把電池放到口袋裡回暖，這招很有用。 游旨价：那你們的手機可運作嗎？ 胡祐桓：手機一直可以使用，但沒有訊號。 蔡威龍：我手機的電力顯示只有1%，但可使用很久。 楊斯顯：通訊點的問題，像我自己是很不信任衛星電話，通訊點如果記錄有寫，那就 是很明確的，你們自己要猜，如果記錄沒有寫，哪裡會有通訊點，你們要怎 麼猜？ 胡祐桓：所以我們要找基地台在哪裡嗎？ 楊斯顯：我覺得這個很重要，你要知道基地台在哪，要不然手機該往哪打你根本不知 道。 蔡威龍：我那時候猜就是在觀景台那裏，因為我們認為稜線走勢那邊沒有遮蔽物，比較 容易有訊號，結果後來往那邊走也真的有訊號。 楊斯顯：因為我剛剛看了一下地圖，你們11.2K的2162南稜那裏，剛好就正對望洋山， 登山口那個凹處面對太平山的方向一定沒有訊號。 胡祐桓：那個基地台是找林務局可查嗎？ 楊斯顯：上中華電信找。 游旨价：通訊裝備部分，無線電、衛星電話、手機，還有要再講的嗎？ 江映蓁：手機是不是有一個沒有訊號還是可以打？ 胡祐桓：我們有打112。 楊斯顯：112是要有收到任一家基地台才有用。 胡祐桓：所以我們都有試過。 江映蓁：為什麼你們D1沒考慮直接撤退。 游旨价：這應該跟山上隊伍人員比較相關，請你們直接回答好了。 胡祐桓：我們當時其中一個考量就是紮營時，我們還想看看隔天能否單攻遭難山，當時 也沒有想要離營地太遠，而且在雪地的狀況下，我們也覺得往回走的那段路程 也沒有一個良好的營地，所以我們認為可以在舊林道上搭建一個避風的營地， 是比較好的狀況。而且根據天氣預報，雨會愈來愈大而已，我覺得一個隊伍沒 有必要挑在天氣最差的情況下繼續前進。想把行進的時刻放在第二天天氣狀況 轉好，在比較乾冷的情況下前進應該比較好。 游旨价：有檢討之處。 楊斯顯：我是覺得你們可以撤回2010營地的話，不管是要觀望隔天可否單攻還是要直接 撤退都比較好。 胡祐桓：那邊是沼澤地，覺得大雨或大雪的情況下，較不適合紮營。2013「遭難無懼」 那篇你們的記錄中是提到你們紮在那邊，但你們有提到是天氣很好才放心紮在 那邊。 楊斯顯：因為我那時候紮營時覺得那邊很不錯，而且如果隔天你們要單攻遭難山，那個 地方也還是可以單攻遭難山的，我們那時候也是從那單攻遭難山後再原路下山 。如果隔天決定要撤退的話，也先撤一半了。 游旨价：我覺得是因為領隊的意志，所以他們就已經推進到很遠的地方了，可以感覺到 胡祐桓就是想要在這樣的環境下再嘗試單攻遭難山。 楊斯顯：但看他們的紀錄，離2010營地就差兩個小時而已。 黃思維：因為大家約定認知不一樣，他們認為還是可單攻遭難山。 陳慈楨：但我覺得你一直相信星期日天氣狀況會變好，既然你們在營地都有網路了，為 何不查一下氣象預報？ 胡祐桓：我的確沒有再查，那是我的疏漏，其實隔天星期日也是入夜時天氣狀況才真的 變差，風大雪大。 游旨价：主要是留守人要更新天氣資訊，他有積極去提供這些資訊的責任。大家也都知 道星期六的時候，寒流的規模都已經出來了。還有就是這次遇到難得一見的天 氣狀況，我們留守人應該要更謹慎，有通訊時，我們有必要提供新的資訊，並 做一些新的要求。但我們沒有做，這是我們的失誤。 游旨价：領隊、隊員是否知道山難時間未通聯山下留守方會如何處理？ 胡祐桓：我們的確知道會有報警、通知家人，然和山難部成員集合的情況，但我們並不 知道規模，只知道會有這些事情發生，而未體認到它的嚴重度。所以在權衡該 冒著風險出去找通訊點，還是安穩待在車上時，做出錯誤的判斷。 黃思維：隊員有沒有要補充的？ 游旨价：尤其是我覺得被我當成班底的。 蔡威龍：其實我在山上是有跟他們講山下現在一定很緊張，而且現在越來越接近山難時 間，但當下自己其實有一種無力感，覺得手邊所有器材都不通，然後外面風雪 很大，就真的需要等天氣變好我們才能出去找通訊點，而且主要是不知道哪裡 會有訊號，不知道我們這樣出去還要走多遠才回來，這都是風險。 游旨价：這我可以相信，從你們的記錄知道你們真的有考慮可能會發生二次山難。但你 們應該要知道過山難時間的嚴重性，你們應該要整夜放在心上試著找通訊點， 尤其是當你們身體狀況變好了，更應該盡力去試。這次是一個鬧很大的寒流， 你們在山上，但我們沒有幫你們更新這件事，你們要知道過山難時間就是一個 非常嚴重的事情。在往後你們所有的時間裡，只要狀況許可，就應該「竭力」 找通訊點。像我們以前，我們還會拆隊找通訊，因為就很怕山下啟動救援機 制。 楊斯顯：在我的認知裡面，就是你們在車子裡安頓好後，比如給你們兩個小時保暖、回 復體力及討論之後的對策，五點到登山口，七點也就要再出來找通訊點。 胡祐桓：這次經歷過，我們絕對會更加重視。只是在當下，對於拆隊，長距離去找通訊 ，是很有疑慮。 游旨价：我可以了解你的疑慮，但我是指接下來的時間。 胡祐桓：對，第二天早上我們太晚才出發了，我們沒有盡力做到這點。 黃思維：基本上山難時間一過，山下就會開始動員，所以只要外面風雪小一點點的時候 ，好像沒什麼聲音時，就要趕快出去了，或是洪培芳好一點，可以拆隊的時候 ，真的就應該要出來了。 游旨价：你們自我評估，但是就是要「竭力」。 陳慈楨：雖然你們沒有無線電，但你們可以評估在什麼範圍內什麼時間內出去找是你們 可以承受的範圍。 胡祐桓：林道積雪的狀況真的沒有遇到過。 黃思維：林道積雪跟稜線積雪你覺得哪個危險？ 楊斯顯：路旁的護欄還看的到嗎？ 胡祐桓：是可以的。 黃思維：你連山路都走得出來了，為何林道走不出來？ 胡祐桓：我覺得是摸黑走路增加的風險。 陳慈楨：你可以嘗試沿著馬路旁邊走。 楊斯顯：另外第二天是怎麼去找通訊點的。 胡祐桓：第二天天氣就轉好了，所以是沒問題的。 楊斯顯：我的意思是你是拿著手機邊走邊對訊號嗎？ 胡祐桓：對。 楊斯顯：那難怪你找不到，找通訊對我來講就是把你要告知山下的資訊先打好，按簡訊 傳送，然後你就一直走，走一段後再看手機有沒有傳出去。我們只要有收到一 封簡訊，就知道山上的情況，就不用那麼緊張了。 胡祐桓：我們在通訊觀念上是有問題的。 楊斯顯：我們都知道山上訊號常常時好時壞，講話講到一半很容易就沒收訊了，你們第 二天也遇到這個狀況，那你寫簡訊的話，只要傳出去我們一定能確實收到完整 資訊。這方法好多了。 黃思維：你們隊員有人知道這個方法嗎？ 胡祐桓：沒有。 楊斯顯：尤其如果你們要摸黑走路，怎麼邊看訊號邊走，你就簡訊傳送，然後手機放口 袋裡走就好了，戴頭燈專心走路。 黃思維：表示以後嚮導應該要知道這件事情。 游旨价：這是沒有在課程裡面的事情，既然這次山難會議已經開了，那就直接收錄教 材。 江映蓁：我想問你們在車上時，是怎麼確認洪培芳的狀況穩定下來了沒，體溫沒有回復 的話，一定要出來求救，怎麼確定在車上過夜是沒有生命危險的。 胡祐桓：我們是把狀況做到最好下，聽培芳表達自己的身體狀況。 游旨价：但你們有正確的判斷失溫嗎，他有可能是無法表達。 胡祐桓：當下就是脫掉濕的衣服，然後進睡袋，就算當時有失溫，應該也是輕微的，他 並沒有真的很抖或是覺得發冷，他主要就是講他手指跟腳刺痛，我覺得應該比 較接近凍傷，然後接近破功。我是不覺得他接近失溫的狀態。 洪培芳：在林道的時候，那時候黃振剛應該也有跟你講，我已經抖得很厲害了，我覺得 那時候應該有輕微失溫。 楊斯顯：我覺得已經蠻嚴重了，你再更嚴重點就不抖了。 胡祐桓：掏背包的時候他已經站在那一段時間了，所以覺得是因為沒活動而覺得冷。 薛克昭：那你有詢問他本人嗎？ 胡祐桓：沒有，培芳前面走路時沒有特別發抖，當下直覺認為是太久沒活動而導致的發 冷。 江映蓁：醫藥包裏有溫度計嗎？ 眾人：有。 游旨价：你要問的是真的發生狀況了？ 劉毓欣：覺得你有點輕判症狀了。 游旨价：如果他真的失溫了，你們有想過要如何去通聯嗎？ 胡祐桓：我不知道，可能是我真的太大意了。如果他真的失溫，以當晚的風大雪大情況 山下可能也沒辦法幫忙。 楊斯顯：如果情況緊急當晚要求出動剷雪車都是有可能的，可是你們不聯絡我們就完全 不知道要怎麼幫忙。 陳慈楨：這隊是誰做記錄的？(答：振剛)我怎麼覺得時間很多都用推估的？ 胡祐桓：後面可能在雪中行進，第一天有，第二天回來就一路跟著路條，後來就沒記 了。 游旨价：關於通聯的部分大家還有甚麼問題？ 黃思維：可能就是認知和教育的不足導致。 胡祐桓：覺得理論上像我和培芳都上過中嚮室內課和中嚮，理論上應該可視為認知足夠 ，但可能這次發現在我們的體系裡缺乏了通訊這塊，之後我們要把這塊補齊。 張瑞宇：覺得你跟培芳對於山難啟動沒有足夠緊張的意識。 楊斯顯：看記錄領隊你從威龍腳不舒服之後都沒有停下來討論，不知道是記錄沒寫還是 怎樣，從祐桓你剛剛的描述都是「你覺得」、「你看到」，都沒有直接與他們 討論接下來該怎麼辦。 胡祐桓：那時候可能都花時間在找路，比較沒有在討論怎麼前進。 黃思維：你們三個都有參與到布拉克桑的隊伍，可以想一下那時我們是怎麼通聯的，王 儀君那時也還沒真的出什麼事情，陳盈孝當時通聯幾次？至少不斷的通聯，山 下可以一直追蹤山上的狀況。 胡祐桓：在一般隊伍裡有人狀況不佳，也不會特別打電話。 黃思維：其實你是兩個班底都已經有問題(破功掏背包、膝蓋受傷)。 楊斯顯：今天他們兩個如果跟你說不行了，你完全沒有任何辦法。 陳慈禎：你這支隊伍出去就只有四個人，所以每個人的意見都很重要。 胡祐桓：培芳那時候應該是沒辦法表達意見。 陳慈禎：當下這件事情已經很嚴重，你應該要很早就認知到這隊伍這兩個人很重要，當 他們出事的就表示事情嚴重了。尤其在雪地這種你們不是很有經驗的情況，不 要都自己決定。 林奕君：前面所討論的東西有多少是實際在當下有提出討論的，還是說都是你心裡決定 而其他人不知道？ 胡祐桓：當下只有跟威龍討論。 蔡威龍：我覺得我們在邊走的時候都有在討論，有時候振剛也會加入。 游旨价：想問你們對於留守與山難部長工作的理解是甚麼？因為這認知可能也會影響你 們的決策。想聽聽看你們的看法。 胡祐桓：山上山下溝通的管道，且是較有經驗的人，可以詢問。 游旨价：那在出隊中的角色是？ 胡祐桓：我是覺得當下我應該意識到危險性，然後盡快找到通訊點與山下聯繫。 游旨价：第二點很重要，其實山上也可以提醒或提供山下資訊，也可提出要求。你在做 決策的時候要把通訊能帶來的好處考量進去。 楊斯顯：舉個最近的例子，王儀君那時高山症，山上也是請我們幫忙查加壓艙的使用方 法。 胡祐桓：我當時想繼續前進是因為怕停下來冷下來，他的狀況會回不來。 游旨价：你可以換個角度想，是不是該求救了？ 胡祐桓：會覺得求救可能就是放棄前進了。 游旨价：如果你沒辦法確定，就問班底。 胡祐桓：所以如果在求救與前進中選擇，覺得培芳還可以的情況下，是可以選擇放棄通 訊的？ 游旨价：錯在這不是你一個人能決定的。 胡祐桓：所以如果我、威龍、振剛的共識是前進？ 游旨价：你沒有問培芳。(對培芳)你必須要用各種方式表達當下身體最真實的狀況給 其他人判斷，且不該讓自己陷到完全無法表達的狀況。 江映蓁：想問一下你們有帶保溫瓶、熱水嗎？(答：沒有)類似的隊伍應該要有雪地的 認知，這蠻重要的，當下如果給他點熱的應該會很有效果。 楊斯顯：覺得洪培芳還是不應該讓自己變成那樣，在那之前甚至可與隊員交換禦寒裝備 使用，避免狀況惡化。 黃思維：腰帶結冰導致重量都集中在肩上，當下有沒有多餘的水可以煮熱來融冰？ (答：有，但沒想到。) 6. 討論山下山難部的處理 黃思維：游旨价選擇九點啟動山難機制的原因跟自己認知的不一樣，游旨价是認為山上 可能沒什麼事？(答：是)。我是覺得過了山難時間就是山難，不知道是這陣 子山難部的SOP有無更動，是說可以過了山難時間到隔天再啟動嗎？想確認一 下，現在的觀念是甚麼？ 游旨价：原則是沒有變，會提出來只是想跟大家討論。黃思維學長可能覺得時間一到就 一定得啟動，而我可能私心相信他們沒有事。 薛克昭：補充一下陳倬當時的觀點，他覺得隊伍過了山難時間還沒有通聯，表示隊伍可 能無法拆隊，隊伍的狀況出了問題。 游旨价：原則是沒有變，但當下有點猶疑，所以才在FB對話框中提問。 張瑞宇：覺得「啟動」可能用的不太好，因為山難機制是一定會啟動，只是要不要「通 報」。 楊斯顯：啟動就包含通報。 黃思維：當然啟動可能不會馬上通報，但這次我會這樣判斷是這次情況比較特殊。這次 那裡已經封山，我們也不太可能私下自行派人上山，而不去驚動到其他單位， 所以這次才決定馬上通報教官。 楊斯顯：之前某次山難部會議之後，結論是每次發生山難，社上能做最多的就是組成前 進指揮所，到登山口聽取搜救人員的消息，社上本身不組成救難隊。從那次之 後，我的認知就是每次山難都要通報，以外面的搜救單位為主，我們是聽取消 息回報學校與家長。但這次的狀況比較特殊是他們請我們有雪地經驗的社員協 助，我們才有派人上山。 黃思維：有通報出來就可以判斷我們能不能處理，沒有消息基本上我們就沒辦法自己處 理，要搜山。 游旨价：那時候想延後的原因，早上有通過兩次電話，審隊伍時也知道他們當天的路程 很快能出來，沒通聯可能是有人員狀況不佳就地避難，卡在一個沒收訊的地方 。如果真的有致命的狀況，應該是會派人馬上衝出來通聯。會一直有種他們離 登山口很近的感覺。 黃思維：我們山下應該都是這樣認知的，但山上好像不是這樣。 游旨价：然後不確定是因為，我也很喜歡那個討論框，所以直接丟去那邊問大家意見。 有共識以後，就直接啟動機制，召開山難會議。那時候的轉折是這樣。因為現 在想想那時一直會有一種他們離登山口很近的感覺。 楊斯顯：那沒有覺得，他們沒有通聯出來更奇怪？ 游旨价：不是，就是覺得他們可能因為什麼事情卡在那邊，然後那邊通訊可能很差，他 們就打不出來了這樣。 陳慈楨：但我那時候看到FB訊息的時候也沒有說覺得特別緊張，但當聽到那些積雪的路 況，開始想像一些他們迷路什麼的之類…。 游旨价：對啊，後來還想了很多他們遇到很慘的狀況，還在雪中迷途、找錯路的話就真 的很慘。 陳慈楨：預設如果狀況真的比較差的話，就還是需要啟動山難機制。 游旨价：沒錯，我一個人沒辦法做很精確的判斷，還好有大家。一個可以討論的窗口是 重要的，就像有人提要在山難部設一個私人社團或一個臉書社團也OK，我覺得 山難部有經驗的人非常多，每屆都會有不同人當山難部長，有很多人在線上是 可以討論、幫忙做這件事情的。那其他針對山下的部分還有什麼要討論的？ 楊斯顯：沒記錯的話，那時候是獵戶群聚，劉毓欣你們一群人跑去教官室。 劉毓欣：我們先跑去教官室，說我們會先討論過後，因為之前有說第一時間要先跟教官 報，然後第二次決定要報案的時候，我們就到教官室報這樣。 楊斯顯：想確定的只是，我們這邊是有先掌握消息了才去教官室？ 游旨价：對啊。關於這部分還有沒有要問的？ 劉毓欣：有一點是，去教官室時教官好像已經先報案了。 楊斯顯：那不用講一定是這樣啦。 黃思維：這邊應該只是釐清教官和家屬的問題而已。 楊斯顯：教官按照他們的事件通報流程一定會報案。 7. 通聯檢討 游旨价：還有一個點我深深覺得受到欺騙的點就是我們不知道你們下午五點就回到登山 口了，你知道我發了一篇新聞稿，那是因為記者在11點要採訪我，那個記者是 好意，因為我們有跟自由時報做修正，他們派了一個陳俊強認識的新記者……反 正這是山下通聯媒體的部分，但我覺得你們為什麼在第一時間點，沒有跟我們 講事情真相是什麼？ 胡祐桓：那時主要想到的是救援相關的，那時沒有想到沒有說我們在林道，會讓你們覺 得我們現在才到，我們也沒有不想告知山難部我們星期天下午就到了，只是我 沒有想到這件事情是排在首位的。 游旨价：因為之後還有非常多次的通聯，我是直到陳雪溱聽你們在新聞報導才知道。 胡祐桓：因為每次通聯都是如何把我們的隊伍弄下山為重，沒有想到山難部還要跟媒體 做更多的說明。 游旨价：那不只是媒體。 楊斯顯：我們怎麼把你們弄下山不就跟你們什麼時候下山有關？ 游旨价：你們要完整回報。 胡祐桓：什麼時候到登山口，會那麼影響到我們下山嗎？ 游旨价：這使我們知道整個事件是什麼，為什麼聯絡不出來，了解實情發生了什麼。 胡祐桓：我只注重如何找到我們這些事情，只在一些救援項目，而我忽視掉了應該告訴 你們全貌的這部分。 游旨价：你們有回報洪培芳有點失溫，那為什麼沒回報你們在什麼地方？ 胡祐桓：因為洪培芳失溫，或是身體狀況曾經比較差，可能會影響你們醫療判斷，而我 沒有意識到我們什麼時候出林道會影響到我們任何人員的安全。 薛克昭：但之後的通聯記錄應該是要提到幾點洪培芳出了什麼問題，幾點恢復，幾點出 來，這是之後通聯都應該要講到的部分。 游旨价：因為我們要負責很多事情，我們要了解事件本身是什麼，其實這就是你們通訊 要學的。你要認真學習在山上山難時，你們通訊要講什麼。我一開始也很差都 亂弄，前幾次山難也很差，後來是覺得山難部也沒有在教啦，請祐桓你負責這 件事好了，就去組織一個社課。因為山難部應該跟我們要是同步的，那天報導 出來我覺得被弄到非常生氣，因為我覺得山上沒有意識到山難部或山難部長資 訊同步的重要性，因為我們的消息永遠都不可能跟你們對等。 劉毓欣：我比較好奇的是為什麼第一時間接到電話問你們昨天住在哪的時候你沒有回答 ，就沉默了。後來我也是想關心人員所以接下來就沒追問。 胡祐桓：可能那時訊號斷了，你有問問題我都盡量回答，我也沒理由不告訴你說我們住 在哪裡。 楊斯顯：所以我說寫簡訊比較好，不會有這種事情發生。 游旨价：像我們之前通訊，山上，都會聚集班底先討論一下(楊斯顯：先記錄下來)，尤 其是新手當領隊時，都會把想要通訊的寫好，因為真的會忘記。 胡祐桓：我有想好要講什麼，但缺乏跟威龍討論要講什麼。 楊斯顯：那你確定跟你想的一樣嗎？ 胡祐桓：我是沒有寫下來，但打電話前就先想要講什麼了這樣子。 楊斯顯：我們每個人都會想啊，但要記下來。山下有什麼資訊也要記下來。 游旨价：而且你們要意識到已經發生山難了，無論是假山難還是別的，山難時間已經過 了。 陳慈楨：任何東西都應該要記錄下來，這樣應該就會記錄你們在什麼位置才對。 黃振剛：就是當時會想先安全下山再講，會沒有想到。 黃思維：不然下次如果有這些報導需求就讓人先問清楚，如果是要給新聞稿出去的東西 就先確認，我想山下也是很晚才知道你們那天晚上是住在車上的。 游旨价：很晚，是看到新聞稿才知道的。 陳慈楨：我覺得我們不會主動想像你們住在車上，會認為你們裡面有人失溫而就地紮營 之類的。 游旨价：而且那還是和不同搜救單位回報推論起來的結果。 胡祐桓：那如果有這方面的疑問的話，也可以由山下詢問我們這方面的資訊。 陳慈楨：但這個事實太令我們意外了，不是我們能料想到的。 胡祐桓：那你們能料想到的，你們可以問我們在哪裡迫降啊，沒有訊號之類。如果事情 特別重要的話不就是要知道答案嗎？之後還有很多次通聯。 游旨价：應該第一時間就要跟我們講了。 胡祐桓：我是說我沒有想到這絕對是錯誤的，但山下也應該也有加強的空間？ 黃思維：山難發生當下一定超亂的，之前山難也是很久才把事情弄完的，我覺得這也不 是你一個人的問題，你一定想說怎麼把大家弄下山怎麼出來。 游旨价：那還有其他要檢討的嗎？ 8. 派人到登山口與否 黃思維：山下派人到登山口是必須的嗎？ 游旨价：不是，端看山難，像這次是要求要派人，按照SOP會盡量派人。但當然不是我 們想要對方就會接受，他們會覺得我們多此一舉，因為我們有最詳盡的隊伍資 料，看他們有沒有要我們協助什麼，一般還是會盡量派社員去登山口。 黃思維：為什麼派人去會是被要求的，我覺得派人去好像不應該是被要求來的？要不要 入山又是另一件事情，但要不要派人到登山口？ 游旨价：我們過往不是沒有。 楊斯顯：這次是因為這次上面是積雪，他們需要有雪地經驗的人。 游旨价：通常我們會先建立對外聯絡窗口，但搜救單位有時候會不理我們。 黃思維：也許有個山社的人在那邊，可以保持聯絡？ 楊斯顯：之前是說有能力就盡量派。 黃思維：是到登山口還是？ 游旨价：登山口。與警消單位面對面接觸，了解他們的狀況並回報給我們。 黃思維：所以這些都不是必須的？ 楊斯顯：因為以前所謂私了就是所有狀況都自己來，現在我們把一部分任務外包給別人 ，所以我們要派人連結我們外包出去的那些人。 黃思維：所以沒有必須一定？ 游旨价：沒有寫成一個山難流程一定這樣。 楊斯顯：我記得好像某次山難之後就是討論這樣，沒有寫進細則裡面。 黃思維：我覺得應該是要的，不然沒有人在那裡沒有人知道他們需要什麼。 游旨价：我是覺得我們主動跟搜救單位聯絡，我們會主動告訴他們我們想要什麼，但有 時候會被拒絕。 黃思維：我們不用跟他們說我們要做什麼，但去那邊回報個消息我覺得是必須的。 游旨价：對啊，但要先講好啊，常常看到的是他們非常快，他們只要我們給他們座標就 好了，我們人也不知道去哪裡協助他們。 黃思維：之前有次是有隊伍遲歸，那次我跟蔡及文約好跟他們要會師，結果他們那隊遲 歸了，我們這隊先下去，我和蔡及文留在山上等他們，變成他們無線電打給我 們，我們再對外聯絡。 游旨价：嗯，我們之前也有一隊這樣。 黃思維：那時候就被問說山難部為什麼沒有派人過來，是由另一個隊伍的人。 游旨价：我以前學的是要的，但經過很多山難事件後，發現搜救系統已經改了，現在反 而還需要別人，因為現在整個是外包出去的。 黃思維：就是不一定要去救，你只是去接應這樣？ 楊斯顯：但現在你去那邊，你一定要知道他們在做什麼，接著他們一定會問說你來做什 麼？你能幫我們什麼？這個人我們不可能派一個菜鳥，一定派至少領隊、有處 理過山難的，這種人以現在來講已經很少了。現在我們不一定馬上有這個能 力。 游旨价：這次是及文學長。 黃思維：所以就是不一定要有人上去？ 游旨价：就看情況，我們很希望有人上去建立聯絡的角色，但還是要被同意。現在通常 都是請及文學長上去，因為他剛好身兼兩邊的角色這樣。他知道搜救隊的資訊 ，他也聯絡得到我們，所以通常就是找幾個學長。現在比較在學習的是如何求 救和學校協調，學校其實蠻需要我們去協調的。那還有對山下要討論的嗎？大 家也可以想一下這份報告書，能否完整回答社會對我們提出的一些問題。 9. 臨時動議 議題： 對於遭難山隊隊員的懲處：下學期舉行社課，向社員講解社上的山難防制體制。 劉毓欣：覺得隊伍對山難防制觀念不足，決策太過鬆懈輕忽，應當思考惡化情況，多互 相討論。 游旨价：山難通訊的教材內容準備、該如何講課、找哪個講師來舉辦社課等。 給予隊 員的功課，教導社員和嚮導，關於山難的通訊、山難防制細則及山難留守機制 運作以及面對媒體的應對技巧，社課堂數及時程都請自己規劃。 楊斯顯：內容要包含山難處理SOP。 --

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