很多人都當過兵，很多人都會有一種認知：認為當兵最涼的莫過於軍醫了。但我可不 這麼認為，軍醫業務多又多，多的可以讓你做不完，但和跟其他官科比起來還是比較輕 鬆一點。個人入營至今已四月有餘，就讓我以軍醫的立場來談談我在軍中的感想，也順 便藉由貴版提供一個開放空間，讓我發洩一下一週的心情。因為軍中很多東西不能亂說 ，手不亂寫，這個本週的莒光日才上過的內容，所以我絕對不洩漏有關軍中機密，人事 時地物也經過修飾後所呈現出來，絕非真實，但達到我所要描述的目的。 軍醫，人人叫你醫官，你是來當官的，不是當兵，官跟兵的差別，在於階級的不同。 階級高的有權力命令階級低的人做事情，但是階級低的人做的好不好，是他的能力問題 ，階級高的人把一件事委託階級低的人去做，必須冒一個風險，就是萬一他做不好，把 事情搞砸了，所以階級高的人必須負起責任，就好像主治醫師把病人交給住院醫師照顧 ，住院醫師對病患所做的任何醫療行為，主治醫師都必須扛起責任，住院醫師做錯了， 必須由主治醫師糾正，這種階級關係在軍中更是明顯。 只是，軍中不同的是，醫院是一個專門執行臨床醫療工作的機構，每一位醫生護士都 是受過專業訓練的人，而且在醫院總是能找到資深醫療人員，幫忙解決一些疑難雜症。 而軍隊是一個以戰訓本務為主，說穿了就是打仗的，咱們老祖宗都是槍桿子下出政權， 哪來什麼軍醫？軍醫的英文叫做military physician，軍醫八成是老美發明的，聽說我 國的軍醫體制是學美國的，如果去看美國打伊拉克的新聞就可以知道美軍軍醫裝備之精 良，悍馬救護車之馬力強大，反觀我國軍醫，還要用城市型救護車，這個我就不便多說 了，其實我們有很多很好的裝備，只是沒在用而已，或是只是用來檢查，擺著好看而已! 軍醫是軍隊中的附屬機構，是最不重要的，也難怪很多部隊都叫窮，缺東缺西的，還 有缺醫官的，即是有醫官，也都是剛從醫學系畢業的菜鳥醫生，自己有多遜，當了醫官 就知道。講到這個，自從國軍加入全民健保以後，軍人可以到一般民間醫院就診，以方 便部隊醫療後送作業，軍醫還有存在必要嗎？很多部隊的長官們都認為還是需要，而且 很需要,比較一致的說法是：把軍醫拿來當"轉診的把關者"，負責篩選適合轉診的人員， 說穿了就是分辨詐偽病,我讀醫學系七年，從來沒有上過課教我們如何分辨詐偽病,當醫 生的不是被教育要傾聽病人的心聲嗎？我們除在精神科碰到一些例子外，其餘的心理正 常的病人，我們都不需要懷疑我們的病人，他說:"醫生!我頭痛!"你一定會幫他分析頭 痛的位置強度試著找出原因對症下藥，在軍中:"醫官!我頭好痛!"他一股腦就趴到床上 去了，你會以為他的了什麼大病，卻常常只是不堪被操，想來醫務所躲一躲，凹醫官要 轉診單，藉以逃避現實罷了。在軍中看病鑑別診斷都要多這一項。 軍中規定體溫超過38度即達轉診標準，這真是有點僵化，都是被兩年前的SARS嚇到了 。說來也很奇怪，像軍中這種集體生活的環境，在SARS期間居然平安無事，可見部隊防 疫做得很好。有點類似全有全無率，有SARS病毒的存在人群中，每個人都有機會被傳染 ，當全世界都沒有SARS發生時，我們還需要擔心這位發燒的弟兄有可能得到SARS嗎？當 然我們不敢保證不會，但是他果真是SARS，那絕對是紙包不住火，It's too late！大家 都要有心理準備當那一批身先士卒的先烈了!不是嗎？況且新興傳染病還不只SARS而已， 細菌病毒會突變，還有很多可怕的病原等著我們。可見我們能做的只是聽從衛生署和WHO 的公告即可，SARS在越南被一位醫生發現時，那位醫生自己都身先士卒了，假設哪天爆 發禽流感人傳人時，後果難以想像，但至少會有人身先士卒。就好像戰爭一定會有傷亡 一樣，平時有傷亡大家一定會指責人為疏失，目前國軍零傷亡的目標，我不相信在戰時 會訂出零傷亡的目標，那是不可能的! 我個人認為必須看"症狀嚴重度"決定需不需要轉診，很多人感冒體溫都會超過38度， 到了醫院還是症狀治療(symptomatic treatment)而已，沒有肺炎症狀，X光片正常，就 不用擔心有什麼大問題，但如果懷疑是急性闌尾炎，即使未達38度，就非轉診不可了。 我們以前都是從醫學中心實習出來的，養成實事求是的科學精神，任何感染症都要設 法找出病原菌(pathogen)，且以前實習時大部分時間都待在病房，往往門診的看診經驗 不夠，到軍中當醫官，要面對的就是門診病人。以前在學校時最看不起一些地區小醫院 小診所亂槍打鳥開抗生素，現在地區小醫院變成我轉診的救命恩人，連醫生也需要掛急 診了!在大醫院遇到發燒個案，就有一堆routine要做：抽血,驗尿,驗痰,作culture... 一切照標準程序來，收集檢體後才敢開經驗性抗生素(empiric antibiotics)，之後等報 告出來了針對病原菌再去修正抗生素。現在有種在偏僻小鄉村開業的感覺，沒有檢驗設 備，哪來的找出病原菌，一切都只能靠經驗，一開始我面對軍中的抗生素，還是不太敢 開，後來才發現，其實在軍中設備不好，正可以訓練我們用抗生素的經驗。 根據我轉診的經驗發現，很多感染症治不好都是因為沒有正確合理的使用抗生素，一 位轉診醫院醫生跟我說："如果你覺得他像bacterial infection，你就給他anti! 只要 不要超過三天就好"，這句話很有意思，真的打動我使用anti的決心，加上我最近喉嚨痛 很厲害，吃止痛藥三天沒有好，還越來越痛，連我自己都懷疑是不是鏈球菌感染，就是 苦無證據，經過anti治療後，真的好的比較快，不會像只吃止痛藥一時症狀控制，過一 會兒又痛了，其實在軍中還可以自己試吃不同的藥，比較其異同，也算是神農嚐百草的 精神。 不過我覺得台灣的開業醫和小醫院用抗生素真的的很"廣效"，例如chloramphenicol和 quinolone，他們都開三天份，據說比較不會造成問題，不過91年12月24日自由時報自由 廣場有一篇文章："抗生素給藥方式應以一個療程為原則 http://www.libertytimes.com.tw/2002/new/dec/24/today-o1.htm#o3 作者認為給三天抗生素的療程太短，抗藥性細菌沒被殺死，是造成抗藥性細菌的元兇， 根據書上的說法，抗生素都是給七到十天甚至更長，幾乎沒看過給三天的，大醫院除了 預防性的抗生素以外，也不會只給三天，這大概是台灣小醫院的特殊開藥方式。 反觀醫務所內的抗生素都不太廣效：amoxicillin, cefalexin, sulfamethoxazole/trimethoprim, erythromycin.但是對抗分別可對抗G(+),G(-), anaerobes都有了。 除了醫療，轉診以外，軍醫業務還有很多，下期再會... 這種文章如果拿去投稿奮鬥月刊肯定會被退稿，本來想寫些軍中感想拿去投稿，可是我 不太喜歡寫那種八股文。 -- Before being a doctor, be a man. --

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