http://www.tma.tw/ltk/101560113.pdf 你憑這樣(問診)就可以判斷我是尿毒症嗎 ? 杏 林 隨 筆 文/王宏育 民國100年1月31日，即將農曆新年，早上門診病人不少，正在忙時，師母打電話來：「我 媳婦腳水腫，你會不會看？」。開業了，就是一名家庭醫師，什錦麵式的，甚麼病症都「 會」第一線的判斷、處 理。若病情很嚴重，或太複雜，當然得轉診到大醫院做進一步檢查、診斷、治療。沒看到 病人，說不上來 :「你會不會看？你會不會醫治？」 不過，當一個人生病或身體不舒服，於情於理，都應該先找診所的醫師，尤其是家庭醫師 初步診治，大部分的情況，都可以改善，十分方便。萬一需要進一步檢查、轉診，家庭醫 師也可以提供意見，寫轉診單，安排雙向轉診，省時省力，不是很好嗎？ 師母打完電話過了半個小時，老師開車載他家媳婦來就診，媳婦的臉色非常蒼白，主訴： 「下肢水腫很嚴重，已經腫到「肚子」來了」，一看病歷，43歲，上一次來就診紀錄是民 國92年，8年前了，這陣子可能發生不少事情。詳細詢問這8年的病史，只有高血壓三年， 並無其他特別疾病。先讀一下其IC卡，從未做過40歲即可以免費做的成人健檢，再看IC卡 就醫記錄，最近半個月內就診5次，分別看了5家不同的診所，然而卻都是性質相似，同為 內科、家醫科系的診所，由此也可以略為知道病人的個性。 我皺了一下眉頭，在A診所領了三年降血壓的藥品，A醫師難道沒有提醒、鼓勵她做成人健 檢嗎？或許就可以早一些診斷出腎功能異常？繼而一想，也不能責怪A醫師，台灣有些病 人很有主見，未必會聽從醫師的建議，我不是也有不少病人屢勸不聽，就是不願抽血檢查 ，不願接受成人健檢。 先問病人：「妳以前體重大約幾公斤？」如此才能判斷水腫得多厲害？「以前？」病人聽 不懂「以前」的含意，那，只好問一年前體重大約幾公斤呢？50公斤，半年前呢？ 也是 50公斤，最近這一個月才慢慢「重」起來。先請護理師測量病人的血壓、體重，哎，56.8 公斤，這一個月體重竟然增加將近7公斤。 她全身的血液還不到4公斤(每公斤體重約有70㏄血液，50公斤×70㏄＝3500㏄，3.5公斤) ，平常心臟要負擔3.5公斤的血液及體液之循環，現在心臟要額外多負擔6.8公斤的血液、 體液之循環，如此過度的負荷，一定會很難過，呼吸困難，病人真會忍耐啊！「近來會不 會很沒力氣？」「會呀！走路就會喘。」再做一下身體檢查，臉色很蒼白，眼睛結膜幾無 血色，一定貧血很嚴重；下肢極度水腫，也腫到「肚子」來了，產生腹膜積水，幸好還不 到肺水腫。「尿量很少嗎？」「這幾天幾乎都沒尿，也沒食慾，更不敢喝水、吃東西」。 病人顯得很倦怠、虛弱。唉，所有的症狀都指向腎臟衰竭，也就是俗稱的「尿毒」。若是 急性腎臟衰竭，趕快到大醫院洗腎，好好治療，或許還可逆，尚有機會恢復正常腎功能， 不用終生洗腎。若一拖再拖，演變成慢性腎臟衰竭，大概就不可逆，無法恢復腎功能，必 須終生洗腎。想到再過2天就是除夕，三天後為正月初一，農曆新年，這一段期間住院病 人大都回家過年，醫院唱空城計，自然留守的醫護人員也很少，諸多不便；除了急診，幾 乎停止作業，真令人擔心，只得詳細解釋「目前情況」、「必須儘早治療」、「可能下場 」、「除夕新年時醫院作業情況」…，建議其立刻到醫學中心掛急診，轉腎臟科住院，緊 急洗腎。 老師、師母，唯一兒子(病人的丈夫)，以往都在本診所看病，但這位媳婦一向不喜歡西藥 ，不喜歡本診所繁瑣的衛教，更不喜歡本診所屢屢鼓勵40歲以上做成人健檢、四項癌症篩 檢，所以這8年均未曾在本診所就醫。診斷這位複雜且嚴重的病人，詳加解釋，耗費許多 時間(超過30分鐘)，眼看著診療室外，候診室的病人越來越多，候診的病人越來越不耐煩 ，這位媳婦竟然回了我一句：「你憑這樣(問診)就可以判斷我是尿毒症嗎？」 言下之意，若我診斷錯誤，她豈不是多跑一趟急診，多跑一趟大醫院。唉，好心給雷親( 好心給雷殛)，無奈，只好找一份民國80年我在「高雄市公務人員訓練中心」的授課講義 ：「腎臟病防治」，裡面有尿毒症的詳細資料，請護理師先衛教一番，趁此機會，我先看 幾名發高燒的小朋友，給心急久待的母親們交代，以平眾怒。 護理師衛教之後，病人還是不死心，不願意立刻到大醫院急診，並且要求先在診所抽血檢 查，證實是否為尿毒症，唉，實在有夠「固執」。我自忖：等到明天上午空腹抽血，後天 (除夕)早上報告才能回來，除夕的下午、晚上找得到緊急洗腎的地方嗎？真是令人擔心， 所幸病人的公公願意下午載病人到高雄的檢驗中心做速件的血液生化檢查，晚上報告出來 ，就可以知道自己的判斷是否正確，自己是不是庸醫了！ 結果：短期尿毒指數尿素氮(BUN)高達186mg/dL(正常值小於23mg/dL)，高於100即為尿毒 症。長期尿毒指數肌酸酐(Cr)也高達16.1mg/dL(正常值小於1.5mg/dL)，高於10即為尿毒 症，換算eGFR竟然只剩下2.6mL/min/1.73m2 (正常值大於90mL/min/1.73m2)，這三項指數 均顯示為非常嚴重的腎臟衰竭， 腎臟完全無法排出毒素。另外， 腎臟平常都會分泌 erythropoietin(紅血球生成素)促進骨髓製造紅血球，萬一腎機能受損，缺乏紅血球生成 素，就會慢慢出現貧血的現象。正常女性血紅素Hb值至少得維持12g/dL以上，此病人竟然 只剩3.93g/dL，紅血球數目至少得維持每公撮400萬個以上，此病人竟然只剩152萬，實在 低得可怕，加上紅血球容積比Hct:11.9% (正常值大於41%)，皆是末期腎臟病的佐證。 隔天，除夕的前一天，即到某醫學中心住院，緊急洗腎兩次，並予輸血，病人不再很難過 ，暫時沒有生命的危險。證明了自己不是庸醫，卻沒有一絲絲的成就感。想到這位43歲的 年輕女性，來日方長，往後數十年要過著每週洗腎三次的日子，心中莫名地惆悵起來，何 以致此？ 目前台灣社會的氛圍及健保政策對醫師專業並不尊重，給付不敷成本，加上醫療糾紛日漸 增多，不論其嚴重程度，皆可以刑法起訴醫師，要求高額的賠償，導致醫療環境日益惡化 ，內外婦兒急護六大皆空；在這種環境之下，吾人要如何與病人互相信任？如何努力衛教 病人「預防勝於治療」「早期診斷，早期治療」「(醫學)知識就是力量」？如何能夠持續 以高水準的醫療品質，守護咱們同胞的健康呢？ -- 旅遊部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi&category_id=2646789 個人部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi --

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