http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/forum/20120711/34360338 談談醫療經濟的殭屍理論 （李卓倫） 2012年07月11日 更多專欄文章 全民健康保險的制度設計，在於嘗試用古典經濟學理套用到醫療服務時，容易犯錯且會重 複，有可能借屍還魂成為重返人間的「殭屍理論」，其中行政院陳冲院長最近提出健保「 保大病不保小病」，就是典型。 -------------------------------------------------------------------------------- 整個事件起源於CNN報導台灣人一年看門診14次而美國人4次，隱含台灣有浪費醫療服務之 嫌，尤其是像治療感冒的支出一年就要數百億。這樣的解讀有一連串的錯誤，首先是每個 國家門診次數的計算基準不同，許多國家的計算不包括經過轉診的醫院門診，有的國家不 包括牙醫門診，更別提幾乎所有國家都沒有中醫門診。 第二，診斷國家醫療資源使用總體效率的指標不是門診次數，如果考慮美國醫療保健費用 占國內生產毛額的比率大於16%，而台灣小於6%，答案就非常清楚。第三，德國與日本的 門診次數長久以來均大於台灣，門診次數與各國民眾的就醫習慣和醫療體系的傳統結構有 關，很難直接比較。第四，如果台灣僅耗費極少的資源卻可以提供大量的醫療服務，政府 與民眾都應該感念台灣臨床醫療人員的辛勤工作，設計更有效率的體系並提供與其貢獻相 當的報酬。 健保「保大不保小」的概念很像民眾會為新買的汽車而非機車購買保險，因為兩者失竊的 風險不同，而且一旦失竊損失風險也不同。不幸的是汽車保險與健康保險終究無法類比， 因為機車失竊並不會連鎖反應導致汽車同時被偷，但門診不處理可能演變為住院才能治療 的嚴重病情，其原始肇因在於「健康異質性」。連日頭痛可能起因於天氣悶熱與睡眠品質 不良，但也可能是腦瘤的初期症狀，而「連日頭痛」究竟是大病還是小病，病人無法自己 判斷，但門診不給付卻可能使病人未就醫而延誤病情。 控制醫費另尋他法 另一個重大的邏輯錯誤，在於政府把部分原本屬於健保給付的醫療服務，轉由家戶支出承 擔之後，並沒有節省醫療費用，原本的費用只是由不同的社會部門承擔而已。 台灣私部門醫療費用在2009年佔醫療保健總支出42%，其中包括家戶支出35%，非營利團體 6%，商業保險行政管理費1%。私部門支出比率在工業國家大部分都低於20%，僅有韓國和 台灣大約相當。有全民健保制度但人民自費佔率超過40%，社會保險實質意義萎縮的結果 反而失去人民支持。 雖然部分民眾可能因為自費短期內會略為降低醫療支出，但長期而言民眾自費項目政府無 法監控，醫療供給者又可以實質影響民眾對需求的判斷，如果商業保險未來再承保自費醫 療項目或部分負擔，民眾就醫時的自費價格就仍然是次要考量，長期而言可能使總體醫療 保健費用上升更快。 控制醫療費用當然有其他更好的方法可以用，例如門診支付制度如果是論人頭計酬而不是 論服務量計酬，財務誘因就會教育民眾感冒適當處理方法的醫師，而不是開出多種藥物的 醫師。即使在經濟學的邏輯之中，仔細區分總體與個體邏輯以及長期與短期效應，「殭屍 理論」雖然煩人，但頂多就是偶爾出現而不可能成為主流概念或國家制度。 只是對於國家醫療制度的整體發展階段而言，第一階段是將所有國民納入醫療保障範圍， 第二階段是醫療費用控制，第三階段是同時考量總體費用與服務品質的醫療服務配置體系 。「醫療費用控制」的邏輯在高階政府領導人的腦袋中如果陰魂不散，台灣就只好在第二 階段中原地踏步。 作者為台中科技大學老人服務事業管理系副教授 -- 旅遊部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi&category_id=2646789 個人部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi --

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