總算有人把議題拉到法律跟制度面了！！ 恕刪.... : 很多人不清楚所謂的『醫療責任制』，其實醫療責任制廣義來說就是 : 一種信託關係，病患把他的身體透過醫療契約行為（接受你的治療） : 交託到你手上，你需要為此行為負起所謂醫療責任，此信託以台灣的 : 醫療模式往往都是各主治醫師，從契約行為起算到終止，這個關係都 : 是一直存在的（以本例而言，就是從住院到出院這段時間），而這個 : 醫療責任自然不存在工時問題。 我倒是很好奇"醫療責任制"是什麼制，回歸契約本質來講， 醫療行為通說是委任契約，也有人說是準委任契約，或無名契約， 少數說有醫療承攬契約，但實務上幾乎已不採。 所以您所謂的醫療責任可解做委任契約裡的主給付義務， 這個義務目前流行的定義是：提供相當於當代醫療水準之醫療行為。 另外，醫院裡的病人同時對醫院和醫師締結契約， 因此，提供上述"合於當代水平醫療服務"的債務（或義務）人 事兼指醫院和醫師。這也可部分解釋一般訴訟時不只告醫師也會把醫院作為被告。 工時這個概念跟醫療契約實在看不出有何相關性， 因為"工時"本身即表示此醫師有上班跟下班時間， 暗示著這醫師有存在一個類比勞資或僱傭的關係 （自己開診所何來工時之說？） 何況，既有上班定會有下班（除非契約言明無下班時間， 這種契約縱令存在是否生效則另當別論）， 下了班，醫療契約還在，但是此時同為義務人的醫院有責任 安排另外上班的人（值班醫師）負責醫療行為之給付。 在醫療契約的精神上，要醫師全時待命顯然不是"當代水平"的要件， 這在各項EBM都顯示過度執勤會降低水平而非提昇。 在僱傭契約上， 要下班之人負責之說恐怕是不能接受的。 所以問題在於： 理論上， 下了班，主治醫師（也就是醫療的擔當者）要換人，因此最 嚴謹的作法是白天主治醫師一下班，不論晚上，例假日，請假等， 應該將主治醫師牌子拿下來換成值班主治醫師的名子， 所以按理說，每一個專科都要有夠多主治醫師輪流執勤當 值班主治醫師，同樣的作用也發生在晚上急診簽床上病房 的問題，晚上（值班時間先掛值班主治醫師， 白天在依醫院輪值表這掛白天主治醫師）。 這樣的人力需求很大，也解釋為什麼國外要發展hospitalist， 或者in-house doctor，或所謂住院主治醫師了。 如此一來，垓下班的下班，該關機的關機， 病患也持續的被照顧。 講到工時，台灣醫師本來就是自虐又虐人的低等動物， 之前不是被報紙爆料說學會啦，學分啦都是花錢去簽個名（甚至是找人代簽） 就解決，被批評的跟豬頭一樣。問題在哪？ 學分都開在假日，假日又是要查房要病歷的，這個又那個， 不是自虐虐人是什麼？ 應該比照公務人進修辦法嘛！ 學分開在平日的公假去進修，假日的給補休及補助， 本來嘛！要人家乖乖進修就要把進修當一回事當工作 的一部分嘛！要要馬兒跑又不給草，還是一句話，自虐虐人。 一定有人說"哪有這麼多人力啦" 沒錯，又鬼打牆的回到人力。 為什麼沒人？因為沒錢。 為什麼沒錢？因為健保賤。 為什麼建保賤？還賤很久？ 很抱歉，我的觀察是， 因為被建保荼毒的那群人，自己也犯賤！ 畢竟可憐之人必有可恨之處， 勞工每年都秋鬥，醫師呢？ 上醫治國，下醫治病， 可惜台灣願意花時間想想怎麼把醫療制度建立好的大老趨近於零， 醉心於研究，臨床，喔！當然還有醫德深造的大老比比皆是。 各位幹橋之後請捫心自問， 我們有幾個人願意付出心力當上醫？ 還是走多數醫師的生命週期：R-->F-->paper/PhD-->VS-->aP-->AP-->P or \ VS-->money(more popo, less coco??) 你的答案就足以回答醫師未來的命運。 （我悲觀的說，n年後這個版上應該還是討論一樣的話題， 抱怨一樣的事情。） 扯遠了。回到實際面，現在的醫療費用哪理養的起這麼多專科的主治醫師呢？ 唉！ 醫界一天不提出該有的制度，不爭取應該有的費用， 所有的品質之說都是唬爛，醫德也是假的。 更糟的是，這一沱爛帳上了法院難免治絲益棼， 更不知該從何扯起，從哪論對錯。學了一點點法律後， 我有時候看到被大家共幹的判決也是有點同情法官啦， 連我們自己都沒個準，要個局外人來斷是非，也太刁難了。 所謂鄉愿，德之賊也，明知現行健保這樣的cost-down戕害全民， 醫界以及法律卻繼續放任的上位者， 在我眼裡，paper再多，官再大，都不值一哂。 回到正題， 請教原po，不知道您所謂醫療責任"不存在工時問題" 的論述是？？您認同受聘的醫院醫師真應該如賣身一般工作嗎？ : 講白話一點，病患完成住院手續，你掛了主治病患醫師的名字，契約 : 行為開始，就沒有argue 手機開不開的權利，病患就是你的，哪怕半 : 夜找人你也得負責。 : 而住院醫師的角色則有點類似你今天將契約執行暫交給一專業訓練人 : 員協助完成，重點是『協助』，負責任的還是你，所以不管住院醫師 : 能力如何，能協助到什麼程度，主要負責任的人還是你。因此對主治 : 醫師來說，會call你的R比不call你的R來說可愛太多了，起碼不會讓 : 你惹上麻煩。 住院醫師應該是執行輔助人，基本上符合您所謂的協助之意， 但"負責的還是你"這就不一定了，當醫師進行診療時還是 得對病患直接負責，你給的藥，你下的order做的procedure， 可都是有責的唷！（我身邊就有前同事因值班處置問題被 告上法院，一審主治醫師無罪但住院醫師有罪，給版上多半還沒當v的R， 該小心的一樣也不能少） 我認同會call比死不call的R好，問題是醫院實在不應該苛求下班的人 繼續勞心，該call的是值班CR，若闕如，就要設置值班主治醫師。 例外是，我知道有些醫院的V形成共識是大家各自負責， 不要另外排值班主治醫師--這就是醫界大悲哀， 沒錢建立足夠值班制度（在台灣，值班只是撐到天亮的人力...） 於是大家悶著頭亂幹，沒法令沒制度更沒值班費， 三聲無奈。 對了，原文值得推！！補一個！ : 理論上說來，台灣現行醫療運作生態就跟上述一樣，但問題來了，我 : 們醫界跟主管機關一直都沒正視一個問題，醫師的超時工作在實證上 : 其實是對病患有害的，但在沒有處理超時工作這個問題時，醫療責任 : 制反而成為上級單位壓榨底層醫師的藉口，甚至有些醫院為了營運會 : 採用更『廣義』的醫療責任說，亦即你的『門診』、『住院』、『以 : 前看過』都被納入廣義契約行為，導致你的契約委託人眾多，疲於奔 : 命。 : 更而甚者，在道德冠冕跟醫院體制需求下，『教學責任』、『研究責 : 任』都被廣泛地應用在各個不同醫院的主治醫師身上。 : 查房、門診、住院都要教學，還需要額外安排課程，考前衝刺，在各 : 教學醫院都不是罕見的現象。 : 只可惜的是醫界對這個問題向來都沒啥聲音，或因為管理職與非管理 : 職在這個問題上沒有一致的看法，因此即便是歐美等國家都對醫師工 : 時訂定標準，台灣仍就不動如山。 : 其實講難聽點，每年因為醫師超時工作受害的民眾，難道人權就比不 : 上死刑犯？每年超時工作的醫師們，他們的人權又在哪裡？ : 選票不在上面，且一般民眾大多希望自己隨時都可以接觸到搬得上檯 : 面的醫師，於是乎醫療責任制就有如醫師的聽診器、白袍一樣，打從 : 你當醫師開始，就註定如影隨行跟著你不放。 : 而就住院醫師的角色，假使你的主治醫師委託醫療責任給你，而你該 : 作為而不作為，或不應作為而作為，那麼你的主治醫師就不需要負擔 : 司法責任，而是你應該負擔。舉例來說，前文的住院醫師告訴主治醫 : 師要掛Dopamine，主治醫師同意，而你卻給錯劑量，那過失責任就在 : 住院醫師身上，而病患發燒，有明顯感染跡象，你在聯絡主治醫師這 : 段時間前應該積極給予治療，分析感染源判斷要給哪種抗生素，但你 : 卻只給退燒藥跟點滴，導致病患敗血性休克死亡，那麼過失責任也在 : 你身上。 : 其實住院醫師跟主治醫師在台灣的醫療生態都在同一艘船上，我手機 : 24小時都有開，也都會告訴住院醫師很歡迎他們找我，但我也同時會 : 告知他們在醫療行為上哪些是需要特別注意的（比如有段時間住院醫 : 師問我這類病患有沒有routine可以開，就被我機會教育了一番） ， : 但醫療場所歧異很大，有的醫療院所住院醫師盡是外籍傭兵或是流浪 : 客，那主治醫師就只好皮繃緊一點，有的醫療院所住院醫師訓練精實 : ，甚至比一些不長進的主治醫師好很多，那就輕鬆許多。 : 假使這些都難以接受，那麼就去開業或轉職吧，我預估到我伸腿闔眼 : 前這種責任制都不會變的，套句楊署長的話，台灣人理盲濫情也不是 : 頭一天的事。 --

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