認清病歷記載的真諦 【聯合報╱李源德／台大醫學院名譽教授（台北市）】 2009.07.23 06:18 am 近來，隸屬於醫學範疇且充滿專業用語的病歷記載方式，再度成為大家討論的話題。一個 多元化的社會，提出不同的主張或見解，毋寧是民主社會的常態，彌足珍貴，應該予以高 度重視，惟應要言有物，切莫失焦偏題。忝為醫界一員，筆者發現許多不同的聲音，不管 來自專業或非醫學人士，對於病歷記載的真諦多有迷失或誤解。 先說病歷記載的目的，主要係提供醫療專業人員為持續及有效地應用其間資料，以為照護 病人使用。因此，正確、快速、安全地記載病情殆為重要，以中文或英文書寫並非重點。 只要忠實呈現病患的發病經過，詳實記錄病程中間各類檢驗資料及病理生理反應，提供一 份有時序也有系統的病歷內容，讓醫師從中做出正確的專業判斷及決策主張，以為病人的 健康做最好的診療及照顧參考，才是病歷記載的真諦。簡而言之，病歷是給醫療專業人員 照護病人的實用文件。 因此，病歷中文化、英文化或其他語文化，不應該成為爭論的議題，只要專業人員彼此通 用、互相瞭解，不致延誤病情、喪失診療時機，即能認可實施。在醫學院教學的歲月裡， 筆者要求年輕醫師及醫學生學習英文表達，為求真切瞭解病人的感受，如若不盡辭意，亦 可採用中文，因為這是專業人員互相溝通的文件。至於病歷做為法律上改善醫病關係的物 證、成為立法委員問政的資料、或健保給付裁量的工具都無妨，但這些附加條件並非病歷 記載的原始目的，不應該刻意屈就非專業的要求，在政治高壓下的醫學並不健康。 過去醫界對於病歷的處理方式，或因自衛保障，或因不願病人資料淪為他人使用，一向不 願隨意公開。近來隨醫療人權的改進，病人有權擁有自己的病歷，以為維護健康及疾病會 診使用，但參考諸多國家文獻，尚無因此需求而規範醫學專業人員行使病歷中文化的主張 。 台灣現階段要求病歷中文化的主客觀環境並不成熟，我們的醫學專用語辭多是舶來品，直 譯或意會甚為繁贅且易有誤差，在諸多不確定的醫療過程中，恐會徒增醫療失誤的可能。 醫學採用英文做為專業智識的交流，在今天旺盛的資訊世界，已蔚為醫學的主流。 中文化不盡有益於病人的照顧，但英文化可加速醫學交流，有助於病人診療，何必強權要 求中文化！目前大學評鑑尚且以國際化為目標，公共場合許多牌示也要求中文及英文並列 標示，獨要病歷完全以中文呈現，豈非自絕於外、劃地自限之舉？ 【2009/07/23 聯合報】@ http://udn.com/ http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/5034561.shtml --

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