作者Copper (My Way)
看板medache
標題[閒聊] 分享....
時間Sat Mar 14 21:09:11 2009
以下，是拿自己過去3年的經驗，做點分享。
在台灣，有一類的住院病人，病史都長差不多：
Age: >70+
過去都很健康，直到最近一兩年，慢慢地生活功能開始變差，行動力下降，
平常都在診所看病或藥局拿藥，吃什麼藥家屬也不知道，
只知在最近幾天，開始不太吃飯，全身無力，躺床不能動，意識混亂到低下，
於是，就被帶來急診，然後，被收到病房。
病史，通常都無法完整取得（病人drowsiness，來的家屬也不熟），
而急診的檢查，通常都長這樣：
有一點貧血、白血球有點高、Cre 1.2稍差一點、U/A有一點髒 (WBC 20+)、
X光沒有明顯的patch，但就是覺得浸潤好像多了點（也不知是否眼花），
而初步診斷，最常見就是UTI或URI....
在半夜遇到這種病例，怎麼辦？
一開始，我都很想哭，因為，病史實在打不出來....
（不過，到後來，對病歷書寫麻木後，倒也不太在乎了）
漸漸地，才摸出了一點心得，以下，為簡單整理：
一、場景在晚上值班中
1. 先搞清楚負責簽字（有權責）的家屬是哪位，先叫護士把家屬留下。
2. 跟家屬一律告知老年人臥床的風險（痰卡住無法呼吸），一定要有看護在。
3. 請求同意放鼻胃管，若家屬拒絕且態度不友善，一律病歷簽名。
4. 意識不好的病人，至少要排除顯而易見的focal sign（要去動四肢看臉部）
，急診negative的CT，其實不太有什麼保證。
5. 不要太相信病房的SpO2 monitor，有疑慮的，還是動手抽ABG吧，有時候，
CO2就這麼高了起來。（有更多時候，SpO2量起來很差，等插了管，
才發現O2好到暴表）
6. O2 demand是一個最重要的vital signs指標，只要用到mask的，都應該向家屬
告知隨時有插管的風險（其實，意識不好就該講了）。
7. 記得抽：cardiac enzymes, glucose
8. 記得做EKG (你敢說病人一定沒有ACS嗎？)
9. Pyuria除非破表，否則，不要輕易相信UTI的診斷。
10. 血壓正常，但看起來就有點喘，且X光沒有肺炎 -> r/o severe sepsis
（不要相信體溫或白血球，老人家跟年輕人是不一樣的；可測lactic acid）
11. 記得record U/O at least；前6小時尿不到0.5cc/kg/hr的，一律紅色警戒。
(記得追加VBG, potassium)
二、場景在白天上班時
1. 不管是UTI或URI，在住院治療下，應該3天左右就該改善。
2. 反向思考：病人有沒有可能新得了一種癌症，沒被我看到？
(clues: IDA, anemia cause unknown, A/G reverse)
3. 看不太懂病人為什麼沒好轉，或者，病人又出現了怪症狀：
先想藥物或治療的副作用(iatrogenic，什麼都可以發生) -> 最常見
再考慮內分泌或風濕免疫的病->先回床邊找線索，再抽血
4. 跟key person建立基本情感，至少聊一下病人病前的生活型態。
5. 不要忘記nutrition....
6. 不能量體重的，要小心I/O
以上，是臨時想到的，希望有人能補充....
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帥哥出沒....
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◆ From: 140.112.5.84
1F：推 SkyFantasy:學長太強了 03/14 22:29
2F：推 dewenhsu:老人 hydration 一定要注意 I/O, 看過很多灌到喘起來的 03/14 22:55
3F：推 Duarte:五官, 口腔內部, Urogenital 都記得找一找? 有些 focus 躲 03/14 22:56
4F：→ Duarte:在這一些可以看見的 "眼皮底下的角落". 03/14 22:56
5F：推 dewenhsu:鄉下地方有吃草藥的最好驗一下 cortisol level 03/14 22:59
6F：→ dewenhsu:Alcohilism 記得補 thiamine 03/14 23:00
7F：→ dewenhsu:Brain CT 最好還是做, chronic SDH 不一定有 trauma Hx 03/14 23:01
8F：推 dewenhsu:推與 key person 多聊聊, 發病前的病史也很重要 03/14 23:07
9F：→ dewenhsu:台灣漸漸邁入高齡化社會, 這種病人會越來越多 03/14 23:08
10F：推 Duarte:慢慢的會有越來越多缺乏 key person 的人吧:P 03/14 23:15
11F：推 dewenhsu:有一個口訣 AEIOU Tips 03/14 23:28
13F：推 Elleria:推~! 03/15 00:22
14F：→ johnliou:老人的話,如果又有外勞跟著來,有時候cons disturbance的 03/15 00:59
15F：→ johnliou:原因可以靠一枝Anexate找到喔!! 03/15 01:00
16F：推 Maintenance:請問VBG是什麼的縮寫阿@@? 03/15 20:50
17F：推 elsole:venous blood gas 03/15 21:08
18F：推 semilunar:sepsis還是最常見的,Abd.echo可以排一下看有沒abscess 03/15 22:31
19F：推 sincereonly:學長加油~~~ 03/16 11:11
20F：推 milkitty:請問五樓 黑心草藥這種需要懷疑cortisol 的東西到底是 03/16 12:57
21F：→ milkitty:'鄉下才有' 還是'看到 central obesity, thin skin'就驗 03/16 12:58
22F：→ milkitty:還是都市的只要懷疑有看過中醫都要驗一下 03/16 12:58
23F：→ dewenhsu:如文中 二.3 的情況, 查不出原因, 有懷疑就要驗 03/16 17:56
24F：→ dewenhsu:eg. thyroid function 03/16 17:57
25F：→ dewenhsu:infection 等 stress 會讓 adrenal insufficiency 更明顯 03/16 17:58
26F：→ dewenhsu:也不一定草藥或中醫, 白色膠囊或藥粉都可能有 "美國仙丹" 03/16 17:59
27F：→ dewenhsu:有些平時有吃, 住院了沒機會吃, 越住精神食慾越差 03/16 18:00
28F：→ dewenhsu:整天抱怨酸痛無力, 血壓低, 電解質不平衡, 最好就查一下 03/16 18:01
29F：→ dewenhsu:multiple myeloma 也是常常被忽略的診斷 03/16 18:04
30F：推 XLE:別忘了BZD level，急診醫師對意識不清老人一定要check 03/17 12:33
31F：推 XLE:如果一支Anexate就醒的話，清醒時請評估 NE focal sign 03/17 12:36
32F：→ XLE:有時hydration完就可以回家了, 但我也遇過BZD 合併CVA的 03/17 12:37
33F：→ XLE:如果血壓低, 血糖低, 低血鈉，可以check cortisol level 03/17 12:39
34F：→ XLE:突然con's loss的話一定要好好看Chest X-ray，check四肢BP 03/17 12:41
35F：→ XLE:有時 Aortic dissection 就這樣被你抓出來 03/17 12:41
36F：推 XLE:原因不明低血鈉或反覆低血鈉先chech urine Osmo and Na 03/17 12:49
37F：→ XLE:以及Cortisol和 thyroid，以及最近用藥，不要隨便下SIADH診斷 03/17 12:50