作者SurGe0n (假外科)
看板medache
標題Re: [閒聊] 不會怪你..
時間Sun Jan 18 19:25:09 2009
※ 引述《kurt1980 (大K)》之銘言：
: 這就是人性
: 每次發生令人遺憾的事,最重要的就是找人扛責任或是責怪別人
: 畢竟,比起內疚,自責
: 仇恨這東西要好相處得多.
做了一個很現實的夢
一個33歲年輕男性，沒生過任何大病，有美麗的妻子和兩個聰明乖巧的女兒。
某天，因為右邊的脖子從晚上就開始紅腫，到了半夜覺得有點喘不過氣。
於是，他到住家附近的一家小醫院急診掛號(以復健和洗腎為主的小醫院)。
急診醫師當時看他的生命徵象都很穩定，先開了藥給他吃，請他在留觀區待一
下。時間約為凌晨四點多。
情況急轉直下。
在急診大約五點五十五分左右，sudden onset of apnea attacked，急診醫師
急忙拉上布簾開始急救，可是 endo 不管怎麼樣都是插不進去，試了一陣子，
急診醫師決定轉到路程大約只有五分鐘的中型區域醫院，大約在六點十幾分的
時候，以 ambu bagging 的方式加上 cardiac massage (EKG : asystole) ，
送到了中型區域教學醫院。
第二家醫院的急診醫師有兩個，他們用了 vedio associated 的 laryngoscope
看到的是：看不到 vocal cord 的 angioedema 。緊急做 cricothyroidectomy
，可是功能並不顯著，於是找來了胸腔外科的醫師做 bed-side tracheostomy
。可惜，當 tracheostomy 做好時，已經 CPR了一小時。病人後來心跳有跳回
來，也因 VT 電了一次。
送到加護病房， PE showed no cough reflex, no Babinski sign, E1VTM1, no
light reflex and dilated pupils. Brain CT: severe brain swelling.
當告訴家屬，已經腦死時，家屬崩潰了。
後來趕到的家屬，一直質疑醫師處置不當，應該一開始就做 tracheostomy 而不
是努力嘗試插管。
這個夢好寫實。因為，我只看到一群傷心的家屬，和束手無策的醫師。Tracheo-
stomy ，是沒值班的胸外醫師從家裡趕來做的..........
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 203.64.246.9
1F：→ monyan:台灣的病人就是這樣，不知感激 01/18 19:27
2F：→ jcchiou:剛缺氧過就會嚴重腦腫脹嗎? 01/18 20:36
3F：推 CKun:法官會判急診醫師學識不足導致過失致死,不會做氣切別當醫生 01/18 20:41
4F：→ CKun:醫生束手無策就是沒醫德,有過失 01/18 20:43
5F：推 monyan:推樓上 01/18 20:45
6F：推 clerk:脖子紅腫又喘不過氣,即使生命徵象穩定,沒有人覺得這是急症嗎 01/18 21:01
7F：→ clerk:"不會做氣切別當醫生"這樣講又太過,急診醫師應該都要有相關 01/18 21:02
8F：→ clerk:difficult airway的處理常識 01/18 21:03
回見習醫師：
脖子紅腫，病人覺得有點喘，生命徵象穩定，請問你覺得第一件該做的事是？
我認為還是先給藥後觀察，急診醫生已經有 Insight了，沒讓他回家。
Difficult airway不是天天遇的到，即使有了急診專科，會處理的也沒幾個，更何況
要有好的器械和幫手才行。
9F：→ jcchiou:守急診的很多都沒有急專, 連內科經歷都資淺到不行... 01/18 21:04
10F：推 dewenhsu:紅腫的原因是 ? subcutaneous abscess ? 01/18 21:28
11F：→ dewenhsu:缺氧腦水腫很快就會出現.甚至要 hyperventilation 降腦壓 01/18 21:30
12F：→ dewenhsu:hypoxia 超過三分鐘就完蛋了 01/18 21:33
13F：→ bce:接下來可能就是家屬找議員立委來"關切"了... 01/18 21:44
14F：→ bce:更慘的是來醫院門口抬棺抗議,召開記者會"庸醫害人balabala"的 01/18 21:45
15F：推 sheepin:第一家醫院的ER是Dr在顧的嗎？ 01/19 00:32
第一家的 Dr 是 Dr 只是不知道是什麼專科 我沒夢到
16F：推 dewenhsu:重點是脖子紅腫的原因和喘的原因 01/19 03:59
17F：→ dewenhsu:查不出原因就給藥 ( 沒有診斷給什麼藥 ? ) 觀察, 很冒險 01/19 04:00
18F：→ dewenhsu:自覺喘的病人, 最好不要只看 Vital sign 01/19 04:02
19F：→ dewenhsu:至少 ABG 抽一下, Pulse Oximeter 接上, 再擺觀察區 01/19 04:03
20F：推 dewenhsu:第一件事不是給要觀察, 而是查出脖子紅腫與喘之間的關係 01/19 04:05
我想將近二十年的經驗應該不會 miss 掉這些。
後來在夢中我幫病人做了 bronchoscope ，確實是angioedema，連epiglottis都亮晶晶
的--水腫。
21F：→ dewenhsu:病人的主訴都沒有搞定...Vital sign 是隨時會變化的 01/19 04:06
22F：推 johnliou:此例應該是deep neck infection with airway compromise 01/19 04:07
23F：→ dewenhsu:有看過吞食大量安眠藥的, vitai sign stable 01/19 04:07
24F：→ dewenhsu:在急診被放在觀察室放到 apnea 插管 01/19 04:08
History 有 taking ，病人在當脖子紅腫的當天，中午吃了燒酒雞，晚餐只吃稀飯，他
老婆跟他吃同樣的東西，可是沒事。最近沒有外傷沒有發燒，不太像感染的樣子。白血
球高但是發炎指數不高，是單純的 Stress induced leukocytosis。BZD 和其他有可能
造成 angioedema 的藥物濃度，測試出來都是正常的。
不過 infection 通常都有會一定的 progression ，而不是這樣的來勢洶洶。病人老婆
在他說要去看急診的時候，是放心讓他自己一個人去的，如果真的不太對勁，我想任何
一個人都不會放親人自己去看急診吧？他老婆是等他沒心跳沒呼吸，要轉院時，才獲得
通知趕到醫院的。
25F：→ dewenhsu:病人有主訴脖子處疼痛嗎 ? PE 脖子有沒有摸到什麼異常 ? 01/19 04:20
26F：→ dewenhsu:如果有想到 deep neck infection, 又有喘的主訴 01/19 04:22
27F：→ dewenhsu:就要想到 impending airway obstruction 的可能性 01/19 04:22
28F：→ dewenhsu:要急照會外科, 畢竟人命關天 01/19 04:22
29F：→ dewenhsu:外科來不來看是一回事, 至少 ER 醫師有盡到責任 01/19 04:23
30F：→ dewenhsu:不會天天遇到, 遇到一個就叫你吃不了兜著走啊 01/19 04:26
病人已經 AAD 回家了，場面之戚哀...
我只是想和大家分享一個夢，有些事情不是會天天遇到，請一起 keep in mind 。我們
不是要救自己，而是如果可以讓一個家庭開開心心的過年，當醫師就有意義多了。
31F：推 johnliou:說回來還是急診的中心思想,隨時注意ABC........... 01/19 05:19
但是不管是 ACLS 或 ATLS ，ABC 永遠都是最重要的。
32F：→ ChienLijen:先給藥後觀察?那下一步呢?"只"給藥觀察,下一個就是你 01/19 07:11
33F：→ ChienLijen:"以復健和洗腎為主的小醫院"應該第一時間就把病人轉走 01/19 07:13
34F：→ ChienLijen:原因你自己講了＂好的器械和幫手＂ 01/19 07:15
套一句老師講的話，哪一個醫生會不想自己試試看把病人治好的？
我覺得不要怪別人做了些什麼事情吧？這不是我分享這件事情的重點。
35F：推 jagdzaku:看起來像ludwig's angina 01/19 12:58
36F：推 ChienLijen:不管deep neck infection or Ludwig's angina,都是上呼 01/19 13:42
37F：→ ChienLijen:吸道的急症,病情變化很快.... 01/19 13:43
38F：推 Duarte:有人作過 selective intubation 嗎? 01/19 13:50
(舉手) 我做過，但是除非預期一定會變壞，不然不會做 orz
※ 編輯: SurGe0n 來自: 163.29.15.1 (01/19 14:34)
39F：推 Duarte:你酷! 推一個~ 01/19 14:37
40F：→ ChienLijen:Ludwig's angina和cardiac enzymes還有EKG的關係? 01/19 14:43
41F：→ ChienLijen:你應該還沒有抓到重點吧 01/19 14:43
42F：推 Duarte:這種用人名來做命名依據的病名, 其實還是早點掃除比較安全. 01/19 14:53
43F：→ Duarte:被定義的病名越來越多之後, 這些人名反而是可怕的錯誤導因. 01/19 14:54
44F：→ SurGe0n:嗯@@ 我的確不知道什麼叫做 Ludwig's angina 01/19 15:18
45F：推 jagdzaku:可否說一下ludwig's angina和cardiac enzyme,EKG的關連性 01/19 15:19
是沒有什麼關聯性，我有去查了，謝謝指教。
病人有做過 history taking 了，沒拔牙的 history 。
我前面也說過，沒有任何的 infectious sign，有解答到你的問題嗎？
46F：推 Duarte:人總有不知道的事吧. 請前輩就直接開示一下嘛~ ^^ 01/19 15:20
47F：推 ChienLijen:可以上網其實很方便,隨便google一下就有圖啦 01/19 15:26
48F：推 ChienLijen:吞嚥痛,口水吞不下,嘴巴張不開....其他請ENT高人指點吧 01/19 15:31
49F：→ ChienLijen:脖子僵硬,無法轉動.... 01/19 15:32
51F：→ SurGe0n:這期的 NEJM 有圖有真相 01/19 17:44
52F：推 ChienLijen:嗯,所以keep in mind,記得醫院設備和能力有極限,儘早轉 01/19 18:18
53F：→ ChienLijen:診病人到能夠處理的醫院,不但可以救病人,也可以保護自 01/19 18:19
54F：→ ChienLijen:己 01/19 18:19
56F：→ Elleria:deep neck infection? 01/20 00:54
57F：→ Elleria:(路人) 病人為何晚餐只吃稀飯? 是當時已吞嚥困難了? 01/20 00:57
這點家屬倒是沒提到，不過他老婆也吃稀飯，我想應該是沒啥關聯性
58F：推 jimtaipei:S-elective intubation~~ 01/20 02:12
59F：→ dewenhsu:eosinophil 有高嗎 ? 01/20 02:51
60F：→ dewenhsu:重點在從這個 case 能學到什麼, 避免同樣的悲劇再重演 01/20 02:53
Eosinophil不高，所以其實也很頭痛到底要怎麼下診斷。
我自己學到的是對於 airway 的警覺性，尤其是 difficult airway 的處理。因為這個
病人如果一開始在我手上的話，我覺得他最後的結果也是一樣。可是再來一次的話，我
會多有些警覺。像大家覺得的 deep neck infection造成的 airway compression ，先
做 CT 看看，多少有點幫助。 (CT在後來有做，看起來不像 deep neck infection )
Angioedema的話，討論後的結果是，在專家來做 tracheostomy 之前，可試著用 jaco
做 punture給予高濃度氧氣，也許會有幫助。
61F：推 clerk:不知道CRP對infection的sensitivity有多少?有些paper寫不高 01/20 09:28
62F：→ clerk:有些又寫很高.所以,到底我們從這個case學到什麼?所有病人家 01/20 09:28
63F：→ clerk:屬的質疑都是不理性不感恩?病人家屬本來沒受過專業訓練,問題 01/20 09:29
64F：→ clerk:沒有很精準,這是可以理解的啊 01/20 09:30
65F：噓 heliex:給原po 你要不要去看書搞清楚甚麼叫Ludwig's angina 01/20 09:49
66F：推 Duarte:開噓是來增加辛酸度的嗎? 01/20 09:52
67F：→ heliex:天差地遠的東西 既然查過書了怎麼沒改正? 誤導誰? 01/20 10:12
已改正。本人才疏學淺，抱歉。
※ 編輯: SurGe0n 來自: 163.29.15.251 (01/20 11:56)
68F：→ dewenhsu:請問是那種脖子短短胖胖的病人類型嗎 ? 01/21 03:55
69F：→ dewenhsu:如果病人脖子確實有紅腫, 這個紅腫又和 apnea 脫不了關係 01/21 03:59
70F：→ dewenhsu:那麼紅腫的原因值得探究, 在不到 12 小時的病程持續演變 01/21 04:00
71F：→ dewenhsu:vascular, inflamation, infection 都有可能 01/21 04:01
72F：→ dewenhsu:我自己是看過那種脖子比較短胖的男性壯年病人 01/21 04:06
73F：→ dewenhsu:有過敏性鼻炎的病史. 扁桃組織本來就比較肥厚 01/21 04:07
74F：→ dewenhsu:有一次早上喉嚨痛, 到了晚上就呼吸困難, 急診插管 01/21 04:08
75F：→ dewenhsu:這個病人比較奇怪的是之前沒有什麼URI喉痛吞嚥困難的病史 01/21 04:11
76F：→ dewenhsu:PE 似乎也沒有提到什麼 wheezing stridor 或 SOB 的現象 01/21 04:12
77F：→ dewenhsu:好像也沒看到 throat inj 或是 tonsil enlarge 的情形 01/21 04:14
78F：→ dewenhsu:LAP ? negative ? 01/21 04:15
79F：→ dewenhsu:紅腫的本質 : 範圍. tenderness ? local heat ? mass ? 01/21 04:16
80F：→ dewenhsu:甚至聽一下有沒有 bruit 01/21 04:17
81F：→ dewenhsu:當然急診室不太可能做到這麼多, 不過既然是主訴 01/21 04:17
82F：→ dewenhsu:個人的習慣是主訴的 nature & course 一定要搞清楚 01/21 04:18
83F：→ dewenhsu:如果病人說不清楚甚至要打電話問家屬確認 01/21 04:19
84F：→ dewenhsu:由 nature course 來預測可能的 etiology 甚至病程變化 01/21 04:27
85F：→ dewenhsu:這樣比較知道下一步要怎麼走... 01/21 04:28
86F：→ dewenhsu:不過醫學這東西經驗很重要,有時急診的老鳥護士比醫師還強 01/21 04:28
87F：→ dewenhsu:有看過小朋友喘到急診, R1 : CXR, CBC....懷疑 pneumonia 01/21 04:29
88F：→ dewenhsu:老鳥護士 : 這是 DKA... 結果 R 不服...搞半天以後 01/21 04:30
89F：→ dewenhsu:sugar high... 老鳥護士還會背 RI 的 order 給 R1 抄 01/21 04:31
90F：→ dewenhsu:因為這種小孩 DKA 的長相與呼吸 pattern, 味道都很特別 01/21 04:31
91F：→ dewenhsu:老經驗看多了就會有印象.... 01/21 04:32
92F：→ dewenhsu:看片子也是, 正常的片子看超過萬張 01/21 04:32
93F：→ dewenhsu:出現異常即使不知其所以然, 但是也知道是異常 01/21 04:33
94F：→ dewenhsu:學理也許我們很強, 可是臨床經驗還是要向大老學 01/21 04:33
95F：→ dewenhsu:像這個 case 碰過一次, 以後出現脖子紅腫 + 喘就會很小心 01/21 04:35
96F：→ dewenhsu:這就是臨床經驗, 不過通常都要付出慘痛代價 01/21 04:35
97F：→ dewenhsu:通常當事人也不一定會告訴你 ( 因為可能覺得很丟臉 ) 01/21 04:36
98F：→ dewenhsu:肯告訴你的是良師益友 01/21 04:36
99F：→ dewenhsu:有很多東西還是書本上沒有寫的..... 01/21 04:37
100F：→ jcchiou:angioedema會脖子紅腫? 01/21 19:18
101F：→ dewenhsu:angioedema 有可能是第一位插管的醫師插不進去時造成的 01/23 01:49