作者Copper (Chiquitita)
看板medache
標題Re: [問題] KUB vs CT?
時間Wed Jul 16 14:00:44 2008
: 推 mylovelycat:Hx都有stone了 如果照KUB就有機會診斷 為什麼要做CT? 07/15 10:13
: → mylovelycat:KUB無法確診再做CT也不遲阿, 健保很窮的 07/15 10:14
這裡，有了兩個問題：
1. UHCT和KUB，面對acute flank pain suspected urolithiasis to ED的病人，
何者較省錢？
”KUB是否較省錢”的問題，應該換成：用universal UHCT
for suspected urolithiasis，到底是花錢還是省錢？
我找不到相關台灣的文章，在歐洲，有一篇study是結論出來UHCT比IVP省錢。
2. Hisotry已知有stone的病人，因為acute flank pain to ED，該做KUB還是UHCT？
似乎沒有人在拿 KUB來比？
最近的文章，都是在UHCT v.s. IVP......
最近這一篇北榮的prospective study，結論是UHCT勝
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18218557
其它這幾年的研究，結論都類似。
如果把問題修正成 universal KUB then selective CT vs universal CT呢？
如上，找不關相關的文章可以回答。
這裡談到的其實就是algorithm，
有一篇在土耳其prospective validated的study：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16627832
所有懷疑renal colic to ED的病人，
全部都驗小便及做bedside echo，
有血尿(>10 /HPF)及echo發現hydro （兩者同時存在），約回Uro OPD，
其它的人，則一律安排進一步的檢查 (IVP, CT, or doppler US)....
結果看起來還不錯。
比較要注意的是，發燒的病人，被排除在study外....
（這還滿重要的，書上都有說，單純的renal colic，很少在燒的）
另外一個情況是，在他們200多個患者裡，沒有一個是life threatening的情況 @@...
他們enroll的標準為：
unilateral acute flank pain suspected for renal colic, > 14 y/o....
到底何謂"suspected for renal colic"？沒有詳述。
不過，從他們病人平均年齡不到40歲來看，
要不就是老年人不會unilateral acute flank pain，
要不就是這樣的老年人在一開始就被歸在"suspected not for renal colic"....
----------------
講了這一些，回到原本的主題，
到底KUB是用來幹麻的啊？
看起來似乎沒什麼角色....
有錯請鞭。
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帥哥出沒....
http://picasaweb.google.com/VincentWang1207
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 140.112.125.84
1F：推 oneders:"如果照KUB就有機會診斷 為什麼要做CT?" 我倒想知道my大大 07/16 14:15
2F：→ oneders:是如何照了KUB之後就有確立診斷 並且排除其他問題 07/16 14:15
3F：→ monyan:話不能這樣說 07/16 15:24
4F：→ monyan:寫GUIDELINE得人我想都是出道很久的大老，不過他們重視PE 07/16 15:24
5F：→ monyan:卻對現在新的診斷方式不熟析，甚至少部份認為先做CT是錯的 07/16 15:25
6F：→ monyan:但以這幾年的討論來看，ACUTE ABDOMEN 很多都已經建議直接 07/16 15:26
7F：→ monyan:做CT，因為CT確實可以看的更清楚，且敏感度高 07/16 15:26
8F：→ monyan:只不過過去的教育思維還是把PE和X光當第一線，其實只能說是 07/16 15:27
9F：→ monyan:時代的進步，但教育沒有跟著進步。當然這些言論只能存在醫 07/16 15:27
10F：→ monyan:療資源進步的地方，並不是說以前的觀念不好。這是要因地制 07/16 15:28
11F：→ monyan:宜的。 07/16 15:28
12F：→ monyan:當然賤保為了財務當然不會同意，即使有EBM。 07/16 15:29
13F：推 dermis:偏偏我們這邊就有"史前時代"人物 07/16 17:22
14F：推 mylovelycat:老實說要是病人看起來並不toxic, 我會先收住院給anti 07/16 22:46
15F：→ mylovelycat:Hx都說有stone了當然是往obstructive uropathy去想 07/16 22:47
16F：→ mylovelycat:還會把Hx再問詳細一點, 至少最近的排便排尿再清楚一點 07/16 22:48
17F：→ mylovelycat:量量手腳血壓, 看看隔天對anti的反應再決定下一步 07/16 22:49
18F：→ mylovelycat:第一天就做CT除非是Hx就高度懷疑surgical abdomen 07/16 22:50
19F：→ mylovelycat:如果每個醫生一年都少作幾次CT, 健保的經費就很寬裕了 07/16 22:51
20F：→ mylovelycat:更不要提其他不知道為何而做的echo或其他檢查了 07/16 22:51
21F：→ mylovelycat:例如之前很多大老在提倡的輸血不需要加驗Rh陰陽性 07/16 22:52
22F：→ monyan:都少作幾次CT, 健保的經費就很寬裕了==>不同意 07/16 22:52
23F：→ mylovelycat:每年省下的錢很多,分配給更需要這些資源的人不是更好 07/16 22:53
24F：→ mylovelycat:還有Copper前輩的資訊, 似乎跟病人的狀況不能完全符合 07/16 22:55
25F：→ monyan:只靠省錢是沒用的 07/16 22:55
26F：→ mylovelycat:病人一開始Hx上就大大寫著renal stone 07/16 22:56
27F：→ monyan:有時候是CASE BY CASE不容易去判斷，這就是醫療的難處 07/16 22:56
28F：→ monyan:我以前也遇過急性胰臟炎的病人腹痛，結果是AAA 07/16 22:57
29F：→ mylovelycat:照文章的敘述看起來也不toxic, 等到anti respone不好 07/16 22:57
30F：→ mylovelycat:要再做其他檢查也不遲吧 07/16 22:57
31F：→ monyan:病人的表現是千變萬化的，有時會突然壞給你看 07/16 22:58
32F：→ mylovelycat:書上常在說,最常遇到的要最先考慮,不然容易鑽牛角尖 07/16 22:58
33F：→ monyan:其實懷疑就應該做，尤其現在的醫病關係不好，保護自己比較 07/16 22:59
34F：→ mylovelycat:一開始就把比較罕見的D.D拿出來討論是不是有點詭異 07/16 22:59
35F：→ monyan:重要 07/16 22:59
36F：→ mylovelycat:各方面的檢查省下來很可觀的, 這也是醫師重要的價值阿 07/16 23:02
37F：→ mylovelycat:省下來的錢可以改善大家的工作環境.不需要找健保吵架 07/16 23:02
38F：→ mylovelycat:這樣不是很好嗎? 07/16 23:03
39F：推 monyan:再怎樣省也抵不過物價高漲和老年化的衝擊，廢健保才是治本 07/16 23:03
40F：→ mylovelycat:檢查費用越來越貴, 如果等到新影像檢查出來解析度更高 07/16 23:03
41F：→ mylovelycat:價錢漲了好幾倍, 那你是做還是不做?! 07/16 23:05
42F：→ monyan:請病人自費，不然準備被砍 07/16 23:05
43F：→ monyan:沒錢不好辦事 07/16 23:06
44F：→ monyan:不然就轉院吧 07/16 23:06
45F：推 mylovelycat:對於前面有前輩說很多D.D. 但是做了non-contrast CT 07/16 23:14
46F：→ mylovelycat:懷疑這麼多, 怎麼不做enhanced CT 07/16 23:14
47F：→ monyan:那也只能問當事人了 07/16 23:15
48F：→ mylovelycat:要是肚子哪條血管裡有emboli怎麼辦?? 07/16 23:15
49F：→ monyan:通常很嚴重的缺血性變化，沒有顯影還是可以判斷 07/16 23:17
50F：→ mylovelycat:台灣目前已經漸漸朝向case payment發展, 以後不知道 07/16 23:17
51F：→ monyan:不過看不出來那真的就沒辦法了 07/16 23:17
52F：→ mylovelycat:還會不會有人這樣開檢查, 開太多小心沒有薪水@@ 07/16 23:17
53F：→ monyan:這才是我擔心的地方，DRG會讓人球滿天飛 07/16 23:18
54F：推 mylovelycat:到時候DRG還會有相關配套逼你收病人的,我最替內科擔心 07/16 23:23
55F：→ mylovelycat:照目前無腦健保的做法去全面實施DRG, 內科保證破產 07/16 23:24
56F：→ monyan:上有政策，下有對策。不過破產已經是事實。 07/16 23:25
57F：→ mylovelycat:健保局的目標 VS薪水10~15萬看來快要有機會達成了... 07/16 23:26
58F：→ monyan:公衛人把台灣醫療搞垮，只能說真是悲哀 07/16 23:26
59F：→ monyan:一分前一分貨，100000有100000的做法 07/16 23:27
60F：→ dermis:我遇見了未來的嘴砲大老 07/16 23:31
61F：推 oneders:回my大 直接收住院 收哪一科? 07/16 23:31
62F：→ oneders:別在這裡唱高調 到時候收內科變成surgical abdomen 07/16 23:31
63F：→ oneders:又開始幹樵急診醫生亂看 07/16 23:32
64F：→ oneders:若打anti收內科病人半夜變差 你負責? 內科醫師負責? 07/16 23:32
65F：→ oneders:還是怪罪收床的那個急診值班醫師? 07/16 23:33
66F：推 mylovelycat:急診至少有留觀可以用吧, DRG時代不知道你要怎麼活 07/16 23:33
67F：→ dermis:沒幾個鑑別診斷的人 當然會少很多需要排進一步檢查的需求 07/16 23:34
68F：→ mylovelycat:最後再說一次, 罕見疾病在板上都會變成常見疾病 07/16 23:34
69F：→ mylovelycat:樓上的那你應該問問怎麼不做enhanced ct 07/16 23:34
70F：→ dermis:樓上是你自己 (我應該沒看錯) 07/16 23:35
71F：→ mylovelycat:要是肚子裡有這麼多DD, non-contrast到底想診斷啥? 07/16 23:35
72F：→ monyan:這沒啥好吵的，反正有時候是運氣問題，各位機零一點 07/16 23:35
73F：推 oneders:哈 你不是剛才說收住院 現在又說急診留觀? 留觀只照KUB? 07/16 23:36
74F：→ monyan:以免遇到地雷 07/16 23:36
75F：推 mylovelycat:原來貴院留觀只能照KUB不能打Anti? 07/16 23:44
76F：→ mylovelycat:急診辛苦大家都知道, 不過也不是只有急診才是一線科吧 07/16 23:45
77F：→ dermis:你Anti要打什麼?目標是什麼?打多久?你知道你要打什麼病因? 07/16 23:46
78F：→ dermis:PDR maker大概就是這樣來的 07/16 23:48
79F：推 oneders:怪了 現在又叫急診留觀做CT 剛剛不是叫人先收住院? 07/16 23:51
80F：→ dermis:有Impression 就可能有檢查 來排除或證實 不就如此? 07/16 23:51
81F：推 mylovelycat:那到底non-contrast CT是要排除哪一項診斷?? 07/16 23:56
82F：→ mylovelycat:沒人說不用檢查阿, 我的問題一直都是一樣, 有必要做嗎 07/16 23:57
83F：→ mylovelycat:做了又只做半套, 要是ischemic bowel 不就死定了 07/16 23:57
84F：推 mylovelycat:要是要確診stone 病人自己都說有了, 懷疑病人說謊嗎? 07/17 00:00
85F：推 dewenhsu:會死人的病即使機率很小一定要排除. 07/17 01:34
86F：→ dewenhsu:有時候好幾種病會mix在一起同時發生,不能光靠Hx只想一種 07/17 01:35
87F：→ dewenhsu:另外台灣人講的Hx最好是參考就好.有的還會隱瞞病情考你 07/17 01:36
88F：→ dewenhsu:總之夜路走多了難不保不會遇到鬼, 運氣不好就會吃到羹 07/17 01:37
89F：→ dewenhsu:通常看的病人越多, 膽子就會越小, "操作" 會越 "保守" 07/17 01:37
90F：→ dewenhsu:初生之犢不畏虎是也 07/17 01:37
91F：→ dewenhsu:現在大環境那麼差,好像走鋼索一樣,一個不慎就會身敗名裂 07/17 01:38
92F：→ dewenhsu:還是小心為妙, 該做的檢查, 還是不要省得好 07/17 01:38
93F：→ dewenhsu:不然法院的大門永遠為您開 07/17 01:38
94F：推 mylovelycat:照前面幾位前輩所說是都不唸書才會不做CT, 沒有D.D. 07/17 01:39
95F：→ mylovelycat:跟初生之犢不畏虎比較沒關係 07/17 01:39
96F：→ dewenhsu:上面講的狀況發生的機率也許只有百萬分之一 07/17 01:39
97F：→ dewenhsu:但是只要平時沒有燒香抱佛腳, 碰到一攤這輩子就毀了 07/17 01:40
98F：→ mylovelycat:ischemic bowel這麼常見都不擔心了, 還擔心更罕見的?? 07/17 01:41
99F：→ dewenhsu:那換個說法叫 "藝高人膽大" 好了, 書念的多, 膽子大 07/17 01:41
100F：→ dewenhsu:言盡於此, 這種事真的要碰過了才會信邪吧 07/17 01:42
101F：→ dewenhsu:我看過出事的通常都是很 smart 的醫師 07/17 01:43
102F：→ dewenhsu:水淹會水的... 07/17 01:43
103F：推 mylovelycat:我也支持臨床有疑問就做檢查阿, 只是要做就做全套 07/17 01:44
104F：→ mylovelycat:enhanced 對於擔心東擔心西的人不是更好 07/17 01:45
105F：→ mylovelycat:還有多做了檢查ex. UHCT 到時候真的是ischemic bowel 07/17 01:45
106F：→ mylovelycat:要是剛好出問題, 剛好讓病人拿來攻擊臨床醫師 07/17 01:46
107F：推 dewenhsu:現在作檢查不一定是臨床有問題, 而是法官有問題 07/17 01:49
108F：→ dewenhsu:為了那百萬分之一的可能性, 醫師還是不能承受這風險 07/17 01:49
109F：→ dewenhsu:法官要的是 "證據", 檢查報告就是一種保護醫師的證據 07/17 01:50
110F：推 mylovelycat:我只是就原po所說的例子, 做半套真的會害自己跳火坑的 07/17 01:50
111F：→ mylovelycat:不做跟家屬講清楚也好, 做整套也好, 作半套最危險 07/17 01:51
112F：→ mylovelycat:還有現在家屬都很厲害, 上網查查資料, 病歷上一字字 07/17 01:51
113F：→ mylovelycat:檢查, 很難不被找到漏洞去攻擊 07/17 01:52
114F：推 dewenhsu:即便這檢查臨床判斷不是那麼迫切需要,風險判斷還是做保險 07/17 01:52
115F：→ dewenhsu:這也是現今醫師的無奈.... 07/17 01:52
116F：→ mylovelycat:要是剛好發生上述的狀況, 有想到又沒做檢查, 如果自己 07/17 01:52
117F：→ mylovelycat:手賤還寫在病歷上面, 那打官司保證是包死的 07/17 01:53
118F：→ dewenhsu:就好像那個 XX 王子好了, 急診醫師就被咬死沒做檢查 07/17 01:54
119F：→ dewenhsu:醫師怕病人而採取防禦性醫療, 不見得就是病人的福氣 07/17 01:56
120F：→ dewenhsu:告醫師成了風尚, 最後吃虧的還是病人. 07/17 01:56
121F：→ dewenhsu:可嘆的是台灣的病人都被寵壞了 07/17 01:57
122F：推 dewenhsu:另外病情的變化有時很快出乎意料之外, 尤其是小孩子 07/17 01:59
123F：→ dewenhsu:沒有醫師願意承擔這個風險, 法官事後諸葛最可怕了 07/17 02:01
124F：推 approach:學長說 病人想切 就是INDICATION 真無奈 07/17 02:02
125F：推 clerk:推＂半套檢查＂…說的好,有懷疑就要做全套檢察 07/17 05:44
126F：→ clerk:要排除什麼檢查就要做全套 07/17 05:45