作者: Colleen911 (Colleen) 看板: eat-disorder 標題: [心得] Borderline personality disorder 邊緣性人格 時間: Thu Aug 28 08:32:01 2008 我發現我的暴食 時好時壞,不管用盡多大力氣 卻依舊......原來是邊緣性人格在作祟 何謂邊緣性人格症 301.83診斷標準(DSM-IV p.654) ◎ 始於成人早期之前，在各種環境背景下表現的一種廣泛模式，對人際關係、自我形象 、情感表現極為不穩定，且非常容易衝動。表現下列中五項或以上： ◎ 非常瘋狂地去努力避免真實或想像中的被遺棄。 ◎ 注意：但不包含準則五中的自殺或自傷行為。 ◎ 不穩定且緊張的人際關係模式，特徵為在過度理想化及否定其價值兩極端間變化。 ◎ 認同障礙：自我形象或自我感受持續且明顯不穩定。 ◎ 至少在兩方面可能導致自我傷害的衝動行為 （如：花錢、性、物質濫用、魯莽的駕車、暴食）。 注意：但不包含準則五中的自殺或自毀行為。 ◎ 重複發生的自殺行為、姿態、威脅或自傷行為。 ◎ 由於心情的明顯反應而導致的情感不穩定 （如強烈且陣發性的心情惡劣、易怒或焦慮，通常僅持續數小時，極少會超過幾天）。 ◎ 長期感到空虛。 ◎ 不合宜且強烈的憤怒，或對憤怒難以控制（如常發脾氣、總是憤怒、一再打架）。 ◎ 暫時性與壓力源相關的妄想意念或嚴重的解離症狀。 各項準則的補充說明(DSM-IV P.650) ◎ 他們會經驗到強烈的被遺棄的恐懼及不適當的生氣，即使只是短暫的分離或不可避免 的計畫改變(如諮商員改時間或重要他人遲到等)。他們會相信這種「遺棄」意味著是 他們不好，這種對被遺棄的害怕會讓他們無法容忍孤單，或非常需要與人為伴。 （準則一） ◎ 他們會在照顧者或情人，要求長時間的相處。然而他們又會很快的開始貶低那些人， 認為他們照顧的不夠、給的不夠、在身邊的時間不夠。他們也很能同理及照顧其他人 ，但前提是對方必須在他身邊並能回報他的需要。（準則二） ◎ 他們會快速而戲劇化的改變其自我形象，這樣的特徵會表現在突然改變對生涯的計畫、 性認同、價值或朋友的類型；他們的自我形象是自認不好或邪惡的，但有時也 會感到 自己好像不存在似的，這種感受常發生在他們覺得缺乏有意義的關係、照顧或支持時。 同時他們在非結構的工作或學校環境中的表現也可能很糟。（準則三） ◎ 自殺成功率約8%-10%。他們藉著重複的自殺或自傷來尋求他人協助；有時這些自傷行為 會在解離經驗出現時發生，他們在自傷中會因為感覺到自己還有感受的能力而得到紓解 ，或是用來補償那種覺得自己是邪惡的感覺。（準則四、五） ◎ 他們的不穩定情感反應著對人際壓力的過度反應。他們很容易感到無聊，有慢性的空虛 感，不斷的找事情做；他們也經常表現出強烈且不適當的憤怒，並且無法控制 他們的 憤怒。他們會表現出極端的諷刺或口不擇言，尤其是當照顧者被看成是忽視、退縮、不 照顧或遺棄他們時。但在表現後又會感到羞恥及罪惡，因而又加深了他 們認為自己是 邪惡的看法。（準則六、七、八） ◎ 他們的解離現象並未嚴重或持久到可以作為其他診斷，這種現象最常發生在面對真實或 想像的遺棄時，這些症狀是短暫的，持續幾分鐘或幾小時，當照顧者的關心照顧恢復時ꄊ 真實或想像的），這些症狀會有紓緩現象。（準則九） 相關特徵或病症（DSM-IV P.652） ◎ 具有邊緣性人格異常的人，或許會有在一個目標快要達成的時候，就將其毀掉的模式 （例如在畢業前輟學、才剛討論完治療的成效後就嚴重退化、在關係可能延續時 就將關 係破壞等）。有些人在有壓力的時候則會發展出一種類似精神病的症狀（例如幻覺、身 體形象扭曲、關係意念、HYPNAGOGIC現象）。 ◎ 他們也可能覺得和替代的客體在一起比真正的人際關係更有安全感（如寵物、無生命的 物體）。他們可能會因自殺而死亡，特別是伴隨著情感性異常或與物質有關的異常發生 時，或者他們也可能因自虐行為或自殺企圖而變成殘障。 ◎ 一再失業、求學中斷、婚姻破裂也是很常見的，在他們的童年歷史中，也往往會發現身 體或性虐待、忽視、敵意衝突、早年失親或分離的記載。 ◎ 經常與第一軸的異常同時發生，如情感性異常、與物質有關的異常、進食異常（明顯的 易餓症）、創傷後壓力異常及注意力缺失或過度活動。 ◎ 邊緣性人格異常也經常與其他人格異常同時發生。 特定的文化、年齡與性別特徵 ◎ 有認同困擾的青少年及年輕成人（尤其是當伴隨著使用藥物），可能會短暫地表現出一 些看來像是邊緣性人格的行為，例如情緒不穩定、「存在」困境、不確定、焦慮煩躁的 選擇、性取向衝突、及在競爭的社會壓力下選擇生涯等等。 ◎ 女性（約75%）較易被診斷為此症。 流行率 ◎ 一般人約2%。 ◎ 心理健康中心個案約10%。 ◎ 精神病住院患者約20%。 ◎ 人格異常者中約有30%至60%為此症。 病程 ◎ 病程變異相當大。最常見的模式是成年早期的慢性不穩定，伴隨著嚴重的情感與衝動控 制不良，及經常使用健康與心理健康資源。 ◎ 此病症的傷害及自殺的危險以成年早期最高，而後隨著年齡增加遞減，大部分的患者到 了三、四十歲時，他們的關係及職業功能會漸趨穩定 家庭模式 ◎ 直系親屬患此症的比率為一般人的五倍，同時家中的反社會人格異常、情感性異常及物 質相關異常也會增加。 區別診斷 ◎ 邊緣性人格異常經常與情感性異常共同發生，如果同時符合兩種標準，應做兩種診斷。 ◎ 幾種人格異常的特徵相似，在區分時應注意彼此的差異。但若同時符合數種人格異常的 診斷標準，皆應標記出來。 ◎ 雖然戲劇性人格異常也被視為尋求注意、操弄行為、情緒快速改變；邊緣性人格異常與 其不同之處在自毀行為、以憤怒破壞親密關係、慢性的深沈空虛寂寞感。 ◎ 被害意念與妄想在分裂型人格異常與邊緣性人格異常中皆會出現，但後者的症狀是更為 短暫的、人際反應的及對外在結構反應的。 ◎ 被害人格異常與自戀人格異常都會對輕微刺激有生氣反應，與邊緣性人格異常的差別是 前二者在自我形象上相對較穩定，且較不易有自我毀滅、衝動、被遺棄的現象。 ◎ 反社會人格異常也會表現操弄行為，但其目的較偏向獲取利益、權力或其他利益；而邊 緣性人格異常的目的則為獲取照顧者的關心。 ◎ 邊緣性人格異常與依賴性人格異常都害怕被遺棄，但前者對遺棄的反應是空虛、憤怒、 要求，同時比後者出現更多不穩定及密集關係的典型模式；後者則會更加姑息、順從或尋求替代的照顧與支持者。 ◎ 邊緣性人格異常必須與因一般藥物狀況導致的人格改變區分開來，因為後者是由藥物對 中樞神經系統造成的影響；同時也需與慢性物質使用所引發的相關症狀區分。 ◎ 邊緣性人格異常也需要與認同問題有所區分，後者是在某些發展階段對認同的關心，並 不視為心理異常。 其他補充資料 ◎ 邊緣性人格患者的自傷行為比慢性憂鬱症、重鬱症及精神分裂患者多。邊緣性人格及精 神分裂症患者的自傷行為與神經認知不良(neurocognitive deficits)有關。(Burgess ,J.W.,1991) ◎ 兒童時期被診斷為邊緣性人格者(DSMIII-R)，往往也有重大創傷後壓力異常(78%) 。(Famularo等,1991) ◎ 針對臨床心理師所進行的半結構訪談發現：多數人皆認為DSMIII及DSMIII-R對邊緣性人 格的診斷標準缺乏表面效度、標準不夠具體、容易對心理師及研究者造成誤導。 (Zanarini等,1991) ◎ 在治療上以心理治療結合藥物治療效果最好，藥物可以降低焦慮、憂鬱及毀滅性衝動， 並因徵狀的減輕而讓病人能處理其相關的思考與行為模式，但藥物並不能改變病人的基 本性格。此時長期的院外心理治療或團體治療較有效。當 出現強烈壓力、衝動行為及 藥物濫用時，最好採用短期住院治療。在治療的過程中，病人的症狀可能會干擾療程， 使治療期間看起來會時好時壞，所幸最終多數病人會逐漸好轉。 (http://medhlp.netusa.net) ◎ 邊緣性人格也會與其他病症同時出現，包括重鬱症、燥鬱症、飲食異常、酒精與藥物濫 用；50%的邊緣性人格患者會出現嚴重憂鬱期。(http://medhlp.netusa.net) ◎ 開藥時必須小心有些病人會服藥過量。(http://medhlp.netusa.net) ◎ 在網路上查詢時，與邊緣性人格時常一同出現的字眼有：童年時虐待、性虐待、憂鬱、 自殺、分裂(split)、投射認同等。 原因(補充) ◎ Kernberg (1975，客體關係取向)認為，邊緣性人格患者在出生的頭幾年會有許多強烈 挫折與攻擊的經驗；當一個小孩在忍受長久的挫折後(尤其來自母親)，會產生強烈的 憤怒與攻擊，小孩會將這憤怒投射到母親身上，扭曲了孩子心中的母親影像，孩子一方 面因憤怒而想離開，另方面又因害怕而想靠近，小男孩可能會藉走向同性戀來 替代對 母親的需要，或是發展出自戀或混亂的生活型態來報復母親；小女孩則會去尋求依靠父 親來替代母親，但其父親形象早已受到母親攻擊形象的汙染，因此父親 亦無法依靠， 最後用人際關係混亂或是抗拒異性來否認其需要。 ◎ 邊緣性人格患者由於其內在的諸多衝突情緒，造成其早期的客體關係呈現出的是一種未 能整合的型態，同時也反映出他支離破碎的自我，每一片段的自我都是一部分的自 我 ，這些不同片段的自我隨時等待不同的對應客體出現以作出回應，因此他們擁有的多為 部份客體關係，他人部份的好會被視為全好，部份的壞又被感受為全壞，全 好全壞交 相衝突，及以攻擊憤怒與挫折為基礎的情緒本質，共同形成了邊緣性人格患者生活的主 旋律。 ◎ 比較有認同障礙與無認同障礙小孩的母親發現，前者的母親有較多的憂鬱徵狀及符合較 多邊緣性人格診斷標準(53%：6%)。(Marantz等,1991) ◎ 被診斷為邊緣性人格的兒童有性虐待或身體虐待的經驗比例，多於一般兒童。 (Goldman,1992) ◎ Muller(1992)提出邊緣性人格的分裂現象(splitting)可能有其生理基礎：由於嬰兒左 右腦交互溝通與協調的功能尚未發展成熟，且未學會使用 語言，而在分離-個人化期 (18-36個月)，若必須進行強烈的分裂過程（將母親內在客體分裂為好媽媽與壞媽媽） ，將造成不同於一般人的腦側化方式。 ◎ 母親養育方式與邊緣性人格有關：母親「養育態度不一致」和「過度投入」兩因素必須 同時出現才能有效預測邊緣性人格。且「養育態度不一致」較無法預測其他第二軸的病 症。 治療 ◎ 最好的治療方法是藥物與心理治療並用。且最好心理師有用藥的能力，如此能將轉移的 問題減到最單純。若不行，至少所有參予治療的人員，彼此的溝通要夠好。 ◎ 心理治療中以動力治療及辯証行為治療(dialectical behavior therapy，DBT)效果最 好。前者以患者的內在經驗、關係及自毀行為為焦點，每週進行一到三次會談；後者以 因應技巧及行為結果為焦點，每週進行一次 個別或團體治療。不論用哪一種治療，患 者較適合結構的方式，治療師應說明進行的時間表、長度(包括何時開始與結束)、付費 方式及地點。有結構的安排能提高 治療的穩定與效果。 ◎ 治療的核心問題之一是暴怒，治療師應保持堅定與持平的態度面對，避免退縮或對患者 生氣，以免反轉移的出現。 ◎ 治療師應幫助患者看到他的衝動行為與其內在想法、情緒間的關係。 ◎ 動力心理治療的一個重要原則是反應性自我功能（reflective self function）：營造 一個具有他人表徵的內在世界，使患者有能力思考自己與他人表現行為時的心理狀態。 ◎ 另一個重點是界限設定(limit setting)，告訴患者什麼行為能做及什麼行為不能做 其需要針對那些對患者、治療師及治療有傷害或威脅的行為。若不做界限設定，甚至可 能加重患者人格方面的病症。 ◎ 由於多數患者有童年期心理創傷的經驗，因此可藉由那些常能引起治療師反轉移的憤怒 與操弄行為，來了解其早年創傷。曾有研究發現，將患者的攻擊行為解釋為轉移現 象 會破壞治療關係，因為患者會將這樣的解釋視為對他的不認同；若能以同理的態度看待 患者，視其憤怒為對早期經驗的一種適應方式，則能促進治療關係。對轉移的解釋應在 一系列的支持治療後才開始進行。 ◎ 從動力治療的觀點來看，轉移及反轉移現像是最值得注意的，二分法(splitting)及投 射認同是邊緣性人格患者主要的防衛機轉，二分法指患者視他人為全好 或全壞，投射 認同指患者先將當年的虐待者內射成個人的內在心理表徵，然後在治療時將此內在虐待 者心理表徵投射到治療師身上，同時開始在行為及感受上都變得 像當年那個被虐待的 小孩。此時治療師很可能會接收到這種投射，因而自動化的產生對映反應而形成反轉移 。 * 整個投射認同的 過程大致包含三個心理角色：虐待者、受害者及拯救者。一般的順序為 ，治療師被視為（或自視為）拯救者，患者為受害者，拯救者為了成功的拯救被害者 完美媽媽﹛A逐漸開始付出越來越多，如額外約談、不收費用、半夜接電話、擁抱患者等 ，最後治療師受不了，開始變成患者無盡要求的受害者，此時患者變成了虐待者。◎ 對 於藥物治療，目前的成果是建立在多次的嘗試錯誤上。 * 如果治療關係良好，MAO抑制劑的效果很好；若關係不好，則可能引發患者的自毀行為。 * 由於邊緣性人格患者會有一些未達到第一軸重鬱標準的憂鬱現象，因此使用SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors)會有幫助。 * 每日40毫克低劑量的fluoxetine可在臨床上降低邊緣性人格患者的憤怒。 * 患者有時會視藥丸為治療師的替代品，幫助他們忍受對治療師的分離焦慮。 * 開藥時必須小心有些病人會服藥過量。(http://medhlp.netusa.net) ◎ 在治療上以心理治療結合藥物治療效果最好，藥物可以降低焦慮、憂鬱及毀滅性衝動， 並因徵狀的減輕而讓病人能處理其相關的思考與行為模式，但藥物並不能改變病人的基 本性格。此時長期的院外心理治療或團體治療較有效。當 出現強烈壓力、衝動行為及 藥物濫用時，最好採用短期住院治療。在治療的過程中，病人的症狀可能會干擾療程， 使治療期間看起來會時好時壞，所幸最終多數病人會逐漸好轉 (http://medhlp.netusa.net) ◎ The Stone New York State Psychiatric Institute調查206位在1963-1975住院三個月 以上的邊緣性人格病人，發現：(1997，http://members.aol .com/ 邊緣性人格 central) * 三分之二現在已經三四十歲的病人，被心裡師評量為「好或是痊癒」。 * 9%的病人自殺身亡。 * 邊緣性人格有可能變好，但速度很慢。一般而言，持續一年每週一至二次的心理(指前述 的動力或辯證行為治療，而非一般的團體或個別治療)加藥物治療，可改善症狀達50%以 上 ，且癒後至少持續五年。 轉載自http://ymlxxx.myweb.hinet.net/cso_bpd.htm 雖然我會雙向治療 但邊緣性人格 好的了嗎 真是有夠 XD -- 時間不多 --

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