作者wl00669773 (Jerry shou)
看板Warfare
標題[轉載]飛行檢查表的誕生
時間Sun Aug 27 10:59:53 2017
之前看板上討論到德國戰略空軍.烏拉爾山轟炸機時就有點想轉這邊文章
雖然不是沒有就不能飛,但是後續來看檢查表的誕生影響對於大型飛機來說
我認為其雖小,就一張紙上的東西,卻有相當大的影響力
空中浩劫的愛好者應該也會對這篇文章有所感觸
這篇文章大制上是一篇譯文,不過譯者有加些內容,主要是B-17的故事
文章後面我也查了一些資料要做補充
原文How the Pilot's Checklist Came About :
https://goo.gl/DDYAoS
原譯文:
https://goo.gl/7k759K
譯者:攻勢主義
譯者前言:我之前一直以為導致韋佛身亡的事故是源於惡劣天氣或機械故障，近來讀了吧
友的文章才發現原因居然是操作失誤(*文章
https://goo.gl/yFiUcE,這文我應該不會轉
過來)，是韋佛忘了在起飛前解鎖副翼導致的墜機。無獨有偶，前一年在大洋彼岸也發生
了一起類似的空難，波音公司的Model 299原型機由於飛行員操縱失誤而墜毀。而同樣具
有某種對照意味的是，韋佛的死意味著德國戰略空軍的終結，而從波音的殘骸中則誕生了
現代航空重要的安全保障之一－檢查表。
瓦爾特‧韋佛
http://imgur.com/kbYeyTO
wiki:
https://goo.gl/ESV8cB
故事要從1934年美國陸航的招標講起，陸航98-201號招標需要一種用於替換馬丁B-10的多
發飛機，馬丁和道格拉斯提交了雙發方案，而波音製造了一種四發飛機，公司編號Model
299。 Model 299性能出眾，一開始的測試也很順利，但1935年10月30日，原型機出現了
嚴重事故。這天的飛行中擔任駕駛的是懷特機場的首席試飛員普羅伊.P.希爾，副駕駛是
之前測試中擔任飛行員的唐納德‧普特，機上還有波音的試飛員萊斯利‧陶爾、機械師C
‧W‧本頓和普拉特惠特尼的代表亨利‧伊戈。飛機滑行和起飛都很正常，但升空後突然
陷入螺旋，迅速墜毀起火。
普特、本頓和伊戈逃出了殘骸，希爾和陶爾被困住，在場的焦万諾利中尉兩次沖入火場將
兩人救出，但兩人後來還是傷重而死。焦万諾利中尉因為此次行為獲得了切尼勳章，不幸
的是他在來得及接受勳章之前就死於飛行事故。隨後展開的調查顯示墜機的原因是操縱失
誤，首次駕駛該機的希爾忘了在起飛前解鎖升降舵，升空後陶爾曾試圖解鎖，但已經太晚
了。
http://imgur.com/6EBCytr
每次提到299都是這張照片
儘管飛機本身並無問題，這次事故依然沉重的打擊了波音，道格拉斯的DB-1贏得了B-18的
軍用編號和133架的訂單，波音只得到了13架訂單“用於進一步測試”。不過只要一提波
音的軍用編號我們就知道誰笑到了最後——波音轟炸機的編號是YB-17。
1937年8月，12架波音轟炸機被交付給第2轟炸機大隊。當時的輿論對於波音轟炸機頗為不
利，YB-17原型機測試中的另一次事故、國會對廉價的雙發轟炸機的偏愛和“對人來說過
於復雜”的評價意味著下一起事故很可能就意味著整個項目的終結。按照當時的標準，波
音轟炸機確實相當複雜，飛行員起飛前要處理四台引擎的工作狀況，很容易忘記某項操作
。為此第2轟炸機大隊的飛行員們想出了一個確保飛行安全的辦法：編制一張檢查表，列
出所有必要的操作，到時候按順序執行一遍就可以了。最終實際上編成了四張檢查表：起
飛前、飛行中、降落前和降落後。飛行時由駕駛員和副駕駛配合執行，從而保證沒有任何
一個必要的操縱被遺忘。隨後第2轟炸機大隊飛行了1800000英里而未發生任何嚴重事故，
有力的證明了該機並非“對人來說過於復雜”，僅僅是對於人的記憶力要求過高。他們的
成功也為更多的訂單鋪平了道路，而B-17也成了第一型有檢查表的飛機。其後陸航的B-25
、B-29等轟炸機也採用了檢查表，而且越發精細和具體。今日即使最小的飛機也有檢查表
，而大型客機的檢查表已經包羅萬象，從正常的起飛降落到緊急情況如起火、引擎故障或
迫降後疏散都有檢查表可循。
http://imgur.com/lyrp9nN
競爭的勝利者 B-18，戰爭中並無太多表現，如今已經近乎被遺忘了
譯者結語:因此1936年韋佛的飛機失事時現代意義上的檢查表尚未出現，他只能依靠自己
的記憶力，而記憶是會出錯的。波音事故里的兩位駕駛同樣經驗豐富，副駕駛更是駕駛
Model299執行了多次測試飛行，這些都沒有阻止事故。而直到現代憑藉記憶操縱而不認真
執行檢查表導致事故的案例一樣存在。更何況趕時間更是飛行安全的大敵。或許天意要德
國人換參謀長吧
主要的內容來自某個FAA的傢伙寫的一篇文章How the Pilot's Checklist Came About，
不過B-17研發過程中這次著名的墜機到處都有講，各處的描述也都差不多，出處也不重要
了。另外這個說法是最普遍的關於現代意義上的飛行員檢查表的說法，有些地方講早在一
戰前後就有早期檢查表存在，但並沒有形成規範制度之類的，缺乏具體描述，這裡也就不
提了。
另外一個沒找到答案的問題是戰爭中檢查表有沒有流傳到其他國家，畢竟皇家空軍的蘭開
斯特也未必簡單到哪裡去，但我並沒有找到蘭開斯特的檢查表，更不用說德國人的了。
原文完結
我對於譯者結尾的結論很好奇，畢竟蘭開斯特也是大型飛機，除非英國人不是地球人，我
很難相信沒有相似的東西。
然後我就找到了
原來蘭開斯特的檢查表藏在Pilot Note裡面而且相較於美國的，是比較簡陋，也難怪攻勢
大大一時找不到了
http://imgur.com/F3nwizb
資料來源：
https://goo.gl/P9ewKS
坦白說，跟B-17的比起來確實簡陋不少，不過至少存在就是
B-17的飛行檢查表
來源:
https://goo.gl/gFHHLB
http://imgur.com/b4YVIKs
http://imgur.com/wbTVtd4
http://imgur.com/2EAUToK
http://imgur.com/jr5tKkO
另外攻勢大大說他也找不到戰鬥機的，
因為蘭開斯特的關係，順著同樣的手法我也找到了P-51的
http://imgur.com/MzUE5Pw
https://goo.gl/pozjof
一樣藏在駕駛員教訓裡
*這是美版的 英版不同
之後我又去找有沒有相關文章，看有沒有更詳細的記載
然後找到了
https://goo.gl/V6Lkaj
很多內容的文章
作者也有在其中用表格整理了幾個主要國家／部隊在特定時期時有無完整的
Standard Procedure Flying 標準飛行程序
http://imgur.com/siLpiQs
一個完整的SPF要具有
1.SOP-一套嚴謹的標準程序
2.飛行檢查表
3.Quantitative control(定量控制) 說明是寫Tables and
formulas that specify quantitative performance settings, such as airspeed and
engine RPMs, for particular activities and situations.
Cobra大在下方有做解釋 我就不用我的破英文亂翻了..
另外英國人的檢查表似乎不是跟美國人學的，所以在1950年代之前都是用自己那一套簡陋
的檢查表…
作者還有提到同樣一台飛機的操作說明 美國人的基本上是英國人的兩倍多...
其實從上面蘭開和B-17檢查表的對比大概就清楚了XD
英版的P-51守則也是只有美版的一半
內容還有很多，大家可以自己看看….我應該沒能力全部翻譯完XD
德國人的我沒找到證據有存在類似的檢查表，或許LW愛好者可以去挖挖手冊慢慢找
題外話，美國人在建立準則這方面真的是行家，看到檢查表的故事就讓我想到以前看到的
美國人發明火砲射表的故事
另外那篇很詳細的英文文章後面有分享一些德國空軍訓練時數越來越下滑的東西
我明天轉的文章應該也跟這方面有關
以上
感謝Cobra大的補充 我覺得很有價值故放到正文中
1F：推 cobrachen: SOP和Check list是兩種不同的東西和概念，SOP寫的好，08/27 21:03
2F：→ cobrachen: 資淺的人可以不輸給有經驗的，但是，不能單靠SOP08/27 21:03
3F：推 cobrachen: SOP和Check list到大戰後，已經是延伸到每個角落，也和08/27 21:09
4F：→ cobrachen: SPF的關係沒有那麼緊密。以現在的Process Management與 08/27 21:09
5F：→ cobrachen: Process Improvement來說，他們的用途和過去不見得一08/27 21:09
6F：→ cobrachen: 樣了。08/27 21:09
7F：推 cobrachen: 定量控制，就是你可以使用取得的數字做分析，然後對於08/27 21:13
8F：→ cobrachen: 輸出或結果進行控制，這是與定性控制做區分的一種作業 08/27 21:13
9F：→ cobrachen: 管理的型態08/27 21:13
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.227.254.42
※ 文章網址: https://webptt.com/m.aspx?n=bbs/Warfare/M.1503802797.A.871.html
※ 編輯: wl00669773 (61.227.254.42), 08/27/2017 11:05:23
※ 編輯: wl00669773 (61.227.254.42), 08/27/2017 11:07:29
※ 編輯: wl00669773 (61.227.254.42), 08/27/2017 11:08:45
※ 編輯: wl00669773 (61.227.254.42), 08/27/2017 11:09:46
10F：推 nickro1990: 推SOP 08/27 11:16
※ 編輯: wl00669773 (61.227.254.42), 08/27/2017 11:24:54
11F：推 castlewind: 美式這種作法 就是保證不用聰明人也可以照SOP做得好 08/27 11:52
※ 編輯: wl00669773 (61.227.254.42), 08/27/2017 21:09:39
12F：推 cobrachen: SOP和Check list到大戰後，已經是延伸到每個角落，也和08/27 21:09
13F：→ cobrachen: SPF的關係沒有那麼緊密。以現在的Process Management與08/27 21:09
14F：→ cobrachen: Process Improvement來說，他們的用途和過去不見得一 08/27 21:09
15F：→ cobrachen: 樣了。 08/27 21:09
※ 編輯: wl00669773 (61.227.254.42), 08/27/2017 21:13:41
16F：推 cobrachen: 定量控制，就是你可以使用取得的數字做分析，然後對於 08/27 21:13
17F：→ cobrachen: 輸出或結果進行控制，這是與定性控制做區分的一種作業 08/27 21:13
→ cobrachen: 管理的型態 08/27 21:13
推 diechan: 文章清楚詳細推 08/27 11:59
18F：推 windpeter: 忘記之前哪邊有提過，好像幻象2000和F16的操作說明書 08/27 12:13
19F：→ windpeter: 厚度天差地遠，法國人嘲笑美國人的說明書是給笨蛋看的 08/27 12:13
20F：推 a186361: 不過後來有飛機著火，飛行員來不及做完檢查表就墜機 08/27 13:01
21F：推 a25172366: 瑞士航空空難就是這樣，SOP跑完要1小時，然後就掉了 08/27 13:03
22F：推 Swallow43: 自我檢查表的濫觴 08/27 13:22
23F：→ flyover01: 名幽靈式王牌Robin Olds的老爹曾任二聯隊長，就是一個 08/27 13:29
24F：→ flyover01: 轟炸訓練單位。 08/27 13:29
25F：→ flyover01: 若升降舵被鎖住，就只是爬不高，不會螺旋墜毀。 08/27 13:34
26F：→ flyover01: 飛堡戰記裡提到大隊活寶在舞會上釣到個英國妹，願意加 08/27 13:34
27F：→ flyover01: 入一哩高俱樂部。結果忘記把升降舵解鎖，飛到跑道頭農 08/27 13:34
28F：→ flyover01: 田圍欄的高度就爬不上去了。飛機平平的摔在麥田裡 08/27 13:34
29F：推 PAULDAVID: 又再一次證明 有時候事情關鍵不是找到一扛十的能人 而 08/27 13:40
30F：→ PAULDAVID: 是設法把多數人變成合格者 08/27 13:40
31F：推 a186361: 瑞航那個是不是娛樂系統著火那個 08/27 13:57
32F：推 a25172366: 對，然後開始檢查沒多久就掉了，之後SOP就縮短很多 08/27 14:31
33F：推 eszerfrm: 升降舵鎖住其實很危險，不只是爬不高的問題而已 08/27 14:41
34F：→ eszerfrm: 它是用來控制升降用的 08/27 14:42
35F：→ eszerfrm: 最危險的情況是，你只能靠引擎推力做升降控制... 08/27 14:43
36F：推 a186361: 液壓系統壞掉然後一個引擎陣亡兩個引擎受損 08/27 14:45
37F：推 dingoo: 前幾天看到NGC 空中浩劫16: 阿根廷私營航空3142號班機 08/27 15:46
38F：→ dingoo: 正副機長檢查表時在跟空姐聊天抽煙 然後就墜機了XD 08/27 15:47
39F：推 a186361: 嘖嘖我才看到s10xd 08/27 16:01
※ hazel0093:轉錄至看板 Aviation 08/27 16:01
40F：推 hazel0093: 瑞航111不能怪檢查表，問題在飛機起火 08/27 16:02
41F：→ hazel0093: 那家飛機即使用了之後的流程也很有可能會墜毀，因為 08/27 16:03
42F：→ hazel0093: 他需要盤旋放油，光搞這個起碼就是幾十分 08/27 16:04
43F：推 a186361: 若早點降落應該可以減少傷害吧 08/27 16:04
44F：→ hazel0093: 那個叫事後諸葛亮，要不然我也可以跟你說JAL123那個 08/27 16:05
45F：→ hazel0093: 要降落也是可以啊，要練習很多次就能一次過 08/27 16:05
46F：推 a186361: 不是啦，我的意思是冗長的檢查表也是原因之一不能完全忽 08/27 16:06
47F：→ a186361: 略 08/27 16:06
48F：推 hazel0093: 主因就是飛機起火，其他都是旁因，那個事故報告書就有 08/27 16:07
49F：→ hazel0093: 講了 08/27 16:08
50F：推 a186361: 主因飛機起火沒錯啊 08/27 16:08
51F：→ a186361: 只是不能說完全排除檢查表的影響 08/27 16:09
52F：→ wl00669773: 應該說檢查表可以設計的更好，可能可以提高生還率， 08/27 16:15
53F：→ wl00669773: 但是總不能說那次事件時沒有檢查表會更好這樣吧 08/27 16:15
54F：推 a186361: 我的意思是這樣 08/27 16:26
55F：→ saltlake: 我國行政機關處理所轄事務也有採用查檢表(checklist)的 08/27 17:08
56F：→ saltlake: 甚至有為向行政機關洽公的民眾編製查檢表的 例如食藥署 08/27 17:09
57F：→ saltlake: 網路放狗查關鍵字即可得 不過呢 各國人民做事習慣不同 08/27 17:10
58F：→ saltlake: 制度上設置查檢表 人民或公務員認為認真填查檢表太笨 08/27 17:10
59F：→ saltlake: 於是實務上隨便填 導致查檢表徒具形式 也不是沒有 08/27 17:11
60F：→ saltlake: 比方說各種公司和工廠也常見各種"標準作業程序"的制定 08/27 17:11
61F：→ saltlake: 但遵循作業程序一板一眼做事看起來很笨 於是實務上常有 08/27 17:12
62F：→ saltlake: 自認老經驗跳步驟者 甚至自編製標準作業程序伊始就認為 08/27 17:13
63F：→ saltlake: 這種程序無意義而隨便編寫 總之就是各種不執行 08/27 17:13
64F：→ saltlake: 日前全臺跳電據傳不就是作業員不遵標準作業程序? 08/27 17:14
65F：→ saltlake: 回本版旨 我國軍曾先引德國人再引美國人軍事支援 08/27 17:14
66F：→ saltlake: 德國人辦事以嚴謹著稱於世 美國人以設立查檢表和標準 08/27 17:15
67F：→ saltlake: 作業程序讓笨人也可充分發揮人力資源腳色著稱 有沒有 08/27 17:16
68F：→ saltlake: 我國軍引入德國人和美國人軍援指導 但實務因為不遵守 08/27 17:16
69F：→ saltlake: 德美軍做事條例而引發嚴重惡果的實例? 08/27 17:16
70F：推 castlewind: 這時 只要用現在流行的 一切都係沒讀冊兼沒衛生的國民 08/27 17:20
71F：→ castlewind: 匪黨教壞我優良台灣人民的 08/27 17:21
72F：推 suaowilliam: 很久以前聽說有軍機摔掉，原因是技師沒有照著技術手 08/27 17:22
73F：→ suaowilliam: 冊鎖螺絲，導致金屬疲勞，不知符不符合樓上？ 08/27 17:22
74F：→ castlewind: 實務有半個吧 沒依照德軍顧問團建議的進駐國防圈要塞? 08/27 17:22
75F：→ wl00669773: 嚴緊的德國優秀參謀長也會因為趕時間這種理由忽略應 08/27 17:28
76F：→ wl00669773: 有的飛行前檢查 08/27 17:28
77F：→ wl00669773: 就算德國當時沒有SPF,但是以韋佛的老經驗也知道應該 08/27 17:30
78F：→ wl00669773: 飛行前那些應該確認，最後就付出了自己的性命 08/27 17:30
79F：→ wl00669773: 當然，有SOP的現在能照好好做是應有的職業道德 08/27 17:31
80F：推 libratrash: sua講的讓我想到兩起華航空難，澎湖那件是維修不照手 08/27 18:50
81F：→ libratrash: 冊導致後來金屬疲勞整台在空中解體，沖繩那霸是螺絲鎖 08/27 18:50
82F：→ libratrash: 不確實導致在乘客等待下機時引擎炸掉(不過機組員表現 08/27 18:50
83F：→ libratrash: 完美，無人死亡) 08/27 18:50
84F：→ libratrash: 是說空中浩劫有沒有興趣作航空公司空難特集啊 XD 08/27 18:50
85F：推 a186361: Dc特輯 08/27 19:21
86F：→ a186361: 欸不對看錯了 08/27 19:22
87F：→ a186361: 加拿大滑翔機特輯 08/27 19:23
88F：推 cobrachen: SOP和Check list是兩種不同的東西和概念，SOP寫的好， 08/27 21:03
89F：→ cobrachen: 資淺的人可以不輸給有經驗的，但是，不能單靠SOP 08/27 21:03
90F：→ wl00669773: 是的 我文內有說SPF有三個組成部分 08/27 21:05
既然cobra大提了 我看了一看原本寫的不是很清楚 我把標號上去 檢查表跟SOP都是
SPF的一部分 兩者是不同的東西 然後我偷改一下我的用詞= =+
另外我想請問Cobra大 第三項 定量控制? 具體到底是怎樣的東西
91F：推 cobrachen: SOP和Check list到大戰後，已經是延伸到每個角落，也和 08/27 21:09
92F：→ cobrachen: SPF的關係沒有那麼緊密。以現在的Process Management與 08/27 21:09
93F：→ cobrachen: Process Improvement來說，他們的用途和過去不見得一 08/27 21:09
94F：→ cobrachen: 樣了。 08/27 21:09
95F：推 cobrachen: 定量控制，就是你可以使用取得的數字做分析，然後對於 08/27 21:13
96F：→ cobrachen: 輸出或結果進行控制，這是與定性控制做區分的一種作業 08/27 21:13
97F：→ cobrachen: 管理的型態 08/27 21:13
※ 編輯: wl00669773 (61.227.254.42), 08/27/2017 21:15:15
98F：推 cobrachen: 定量是蒐集到的資料是數字型態，像是時間，溫度，金錢 08/27 21:15
99F：→ cobrachen: 等等 08/27 21:15
100F：→ wl00669773: 了解 Cobra大不介意我放內文中吧 08/27 21:16
101F：推 cobrachen: 定性的資料取得像是成功或失敗，上升或下降，是一種狀 08/27 21:16
102F：→ cobrachen: 態的改變，無法轉成數字分析。 08/27 21:16
※ 編輯: wl00669773 (61.227.254.42), 08/27/2017 21:20:11
103F：推 cobrachen: 你可以看到你找到的英文，控制是根據空速看法發動機轉 08/27 21:19
104F：→ cobrachen: 速，這兩個資料都是數字型態，屬於數量上的去找尋管理 08/27 21:19
105F：→ cobrachen: 和控制的方法。 08/27 21:19
106F：→ wl00669773: 聽了你說的我大致上懂了 08/27 21:20
107F：推 cobrachen: 如果是定性控制，就像是起落架有沒有放下，襟翼有沒有 08/27 21:21
108F：→ cobrachen: 放下，散熱片有沒有打開，這種就沒有數字可言 08/27 21:21
109F：推 eszerfrm: SOP有點重視流程性，Check List可大可小，小的檢查表絕 08/27 22:13
110F：→ eszerfrm: 對不能算SOP，若是檢查表有重視流程而且步驟不能省略及 08/27 22:13
111F：→ eszerfrm: 跳過，那也可能是SOP的一種 08/27 22:13
112F：推 colin1120: 到比較現代 檢查表有比較開始注重表的流程性 08/27 22:24
113F：推 wittmann4213: 9/5要作復興航空台北空難特集 08/27 23:03
114F：推 efleet0714: 推，深入淺出，本篇本文與推文都很精彩 08/28 22:52
115F：推 patrickleeee: 美國降落哈德森河的那架 也是因為時間太短 還沒進行 09/01 02:24
116F：→ patrickleeee: 到將機艙封閉 所以才很快沉沒水中 09/01 02:25
117F：→ patrickleeee: 所以應該要有緊急版本 只列出最重要的步驟才能在沒 09/01 02:26
118F：→ patrickleeee: 時間的時候 做出正確的處置 09/01 02:27