作者bpnoi (????????????????)
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標題[論壇] 護理人員不是替罪羔羊
時間Mon Mar 28 20:34:46 2011
http://libertytimes.feedsportal.com/c/33098/f/535587/s/13ab99c6/l/0L0Slibertytimes0N0Btw0C20A110Cnew0Cmar0C280Ctoday0Eo110Bhtm/story01.htm
護理人員不是替罪羔羊
◎ 戴玉慈
新聞報導某女士控訴台中某醫院護理師加錯點滴，誤取隔壁床病人的生理食鹽水為她輸注
，記者電話訪問台中市衛生局醫政處官員，該官員義正詞嚴的說：「他就是沒有三讀五對
呀，才會出錯。依法可罰五萬至十萬元！」我可以瞭解病人因為擔心自身安全，而驚慌氣
憤的召來記者要為自己討公道；但聽到醫政官員的回應，實在令人不敢苟同！
官員是否想過這位護理師發生失誤的背後原因是什麼？是不是他在準備藥物過程中必需去
接電話或有一位病人有急事呼叫他到床邊而被中斷？抑或是該院醫師處方與護理給藥的流
程設計不良？還是超時工作過度疲勞所導致？
一項國外研究顯示，護理人員在給病人服藥過程中，平均每給三個藥就會被中斷一次；而
給藥流程被中斷，是發生給藥錯誤的主要原因之一。試問：醫院是否曾為營造給藥流程不
受中斷的工作環境而努力過？
美國的醫學研究院（Institute of Medicine）於二○○○年出版《犯錯是人性；To Err
Is Human： Building a Safer Health System》之後，各國醫療體系力倡「不罪責文化
」，努力學習航空業和核能發電業的風險管理，營造異常事件通報文化，推動每個醫療機
構確實分析檢討異常事件，找出系統設計不良導致醫療人員在執行業務中容易失誤的問題
；透過系統和流程的改造，來提升病人安全，而非將所有問題馬上歸咎處罰第一線照顧病
人的工作人員。行政官員的回應，正凸顯目前仍有許多掌權者，在未做系統性分析的狀況
下，立即想到懲罰第一線人員的狹隘思維。其結果也會造成系統性問題無從得知，也無法
改善。若要建立病人安全文化，豈非緣木求魚？最後受害的還是病人！
類此以護理人員當做醫療失誤事件的替罪羔羊，絕非單一事件。如此的執業環境，叫護理
人員如何安心工作？歷年的統計資料顯示，護理人員平均執業年限只有七年，持有執照者
的執業率只有六十％，有些醫院因招不到護理師而被迫減床，這是大家所樂見的嗎？
（作者為台灣大學護理學系教授）
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◆ From: 220.141.33.251
1F：推 betterday:阿戴萬歲!!! 03/28 22:08
2F：推 happyary:這篇中肯 工作量有增無減>>做不下去的離職>>新人不適應 03/28 22:13
3F：→ happyary:也離職>>>學姊們苦撐之後病倒>>>? 03/28 22:14
4F：→ happyary:試問如此惡性循環會有護理品質可言嗎??? 03/28 22:15
5F：推 harold0224:推！我認識的又有兩個年資7年以上的護理師累到離職。 03/28 22:24
6F：推 happyary:而且我相信在臨床的護理人員都恐懼 03/28 22:36
7F：→ happyary:照顧的病人那麼多 一天進進出出不知道幾床 還有要上課 03/28 22:39
8F：→ happyary:開會 拿學分 而且都是要用自己的off 03/28 22:40
9F：→ happyary:有多少人因擔心在這種惡劣的工作環境會出錯 而放棄護理 03/28 22:43
10F：推 a50676:good job~果然守信~ 03/28 23:11
11F：推 jiajiaWeng:中肯 03/28 23:35
12F：推 LOVETORA:好文推 03/29 00:00
13F：推 redphoebe:中肯 03/29 01:02
14F：推 jhyfish:推!! 03/29 01:47
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16F：推 maria82:好文推~ 03/29 02:03
17F：推 csh8803:光在紙上作文是沒人理你的，護理人員唯有上街頭抗議才有效 03/29 02:12
18F：推 yinyun:淚推啊! 03/29 03:17
19F：推 ninohana:推' 03/29 09:29
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21F：推 proveloveyou:推 借轉感謝 03/29 11:43
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22F：推 chichi1218:似乎沒有人會為護理人員想,整天就把護理人員當傭人阿, 03/29 11:59
23F：推 fghj142:寫這篇短文的用意是?大家看我有說話喔,別說我們大老都沒 03/29 12:11
24F：→ fghj142:做事?! 03/29 12:11
25F：→ fairprin:老師，推~ 03/29 18:58
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28F：推 pkpka:此時不推更待何時 03/29 22:50
29F：推 skyspy:未看先推小戴~~~ 03/29 23:03
30F：推 summer0806:做錯事該認錯而不該找藉口 但護理環境確實需要改變!! 03/29 23:47
31F：推 slamoo:喔耶阿戴萬歲！！！！！！！！！！ 03/30 08:01
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33F：推 eltonchung:加油 03/30 21:13
34F：推 revans0936:都不把護理師當人看 03/30 21:20
35F：推 a50676:回fghj142戴戴寫這篇短文的用意是希望可以教育民眾 03/30 21:47
36F：→ a50676:不要一直要互相尊重~醫療業也是需要尊重的 03/30 21:48
37F：→ a50676:唉阿上一句~寫太快~XD~我的意思是要互相尊重~ 03/30 21:49
38F：→ chingfen:大老們正在對民眾作「衛教」...= = 03/30 22:39
39F：推 Chin220:真的要團結起來抗議大眾才知道我們的辛苦,在醫院評鑑前人 03/30 22:44
40F：→ Chin220:人力是符合規定的,過後就刪減人力!工作量加倍,哪有品質可 03/30 22:46
41F：推 Chin220:言?大醫院去問問每個單位,懷孕的人誰早期沒出血過?流產機 03/30 22:49
42F：→ Chin220:更是高~但是我們能請安胎假嗎?太多的不平等待遇了! 03/30 22:51
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44F：推 haleny:總要有人站出來..不然誰會管護理人心酸?? 04/01 13:17
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46F：推 too396889:不得不推 04/03 03:39
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