病歷書寫基本要則 基本資料 姓名，性別，病歷號碼（像社上出隊則需加上地點），年齡，婚姻，職業， 初診日期，問診日期（因為有可能遇到複診）。 如果可以，利用掛號後或候診時取得患者血壓、脈搏、體溫等數據。 主訴 以簡單、提綱式地紀錄『病患自覺最痛苦的』一個或幾個主要症狀， 患者來找醫師最重要的原因或現在最困擾的症狀，不一定是患者第一句話。 可含其部位、性質，最好引用患者本身的言語， 盡量避免診斷名詞或醫學術語，主訴最好不超過２０個字。 現病史 　　詳細、不設限地紀錄主訴的細節，含已有之檢查化驗、診斷治療，目前服用之藥物。 過去病史 　病患曾有之其它與主訴無關的疾病史，特別注意過敏史、住院史、開刀史、外傷史。 其實可再細分出「個人史」（如生活習慣、飲食嗜好）、 「家族病史」（有無遺傳或傳染性疾病）， 但是可勉強歸類到過去病史中。 診察（細節請參見中醫診斷學，避免使用診斷性字眼） 望：神色、全身及局部的形態、舌、苔（看了舌頭後請分別記述舌質色與苔質色） 聞：聲音、味道。 問：主－詳細地描述主訴的細節，諸如位置、性質、多少深淺、時間性、喜惡。 　　次－其它不適症狀，系統性地以確定患者的病因病機為方向主軸， 　　　　如果辨證不夠熟，就把十問歌搬出來問，有問過的所有正常異常都要紀錄。 　　　　注意：在問診時別忘了透過患者的記憶取得其它望診、聞診缺少的資訊， 　　　　　　　例如大小便的量、色；並注意症狀的時間性。 切：脈診，觸診或扣診，傷科或復健科的理學檢查。 診斷　定性定位　 治則　可有可無；但是如果有寫出來，麻煩不要和自己的診斷或處方相衝突。 處方　 針灸：穴道，時間。 藥物：科學中藥或水煎藥，服法，飲食宜忌。 傷科：手法記載。 醫囑。 理法方藥分析 　這是事後討論時使用，最好是由診斷開藥的人論述， 依照理、法、方、藥（含穴道）四步驟分析，說明自己的想法。 這次我盡可能多寫一些, 放在板上大家也好參考. 有問題的話歡迎討論 中嚴 --

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