作者tomtooy (tomtooy)
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標題[作業]山難案例檢討-2012南一段
時間Tue Jun 2 17:26:50 2015
時間:
預計:2012/1/24~29
實際:2012/1/24~
30
1/29~30, D6~D7 發生山難
路線:南一段傳統路,由向陽山進入,預計1/29藉南一段新路,經溪南山後下山。
由於途中行程不順利,延宕了半天,1/30才下山
人員:
甲(死亡)、乙(陪同甲者)、丙(本隊召集人)、丁(頭受傷)、戊(女,腳受
傷,牙科助理)、己庚(隊員)
事件始末簡介:
本隊是在網路上
由丙揪團爬山的自組隊,成員彼此間並不十分熟識,甲與乙有點頭之交,
甲丙己擇友一起爬過山,但整體來說彼此間無十足默契。
由於於途中遭遇
大雪、丙頭受傷,戊腳凍傷等狀況,
行程延誤半天,1/28傍晚(C5)才抵
達卑南主山三叉營地,預計最後一日(1/29)由南主山三叉營地經溪南山,下至特生中心
結束行程(約需15小時)。
1/29凌晨,甲開始因肚子痛而行動緩慢,至下午四點,則肚子劇痛而與乙兩人緊急就地
紮營,其餘隊員紮於一小時半路程之後,離登山口三小時路程的貨櫃屋。
1/30凌晨,乙摸黑走至貨櫃屋向其餘隊友拿取物資,返回營地後,甲腹痛不止,要求乙
尋求救援,乙衝下山後當天下午再返回營地,但發現甲已因
急性腹膜炎敗血性休克獨自
死亡。
高雄地檢署事後以過失致死起訴丙丁戊己庚等五人,地方法院於2014年十二月判決五人
無罪。
事件經過:
1/29 D6
1. 清晨5:00,戊聽到甲不舒服,認為是便秘問題,因此給予甲她隨身攜帶的止痛藥與
酵素,其後行走較慢的甲、戊跟隨負責壓隊的乙一同行走。
一直到當天下午四點為止
,
都只有戊知道甲有身體不適的狀況。
2.上午(時間不確定) 戊在石區叉路跌倒傷到腳,依然與甲乙一同行走,甲並沒有表示
不舒服,甚至走得比戊還快,戊因此認為甲應該已狀況好轉。隨後戊因為腳不舒服,走在
最後頭,由甲陪同,乙則走在較前頭處,時不時停下觀看甲戊的狀況。
3.16:00左右,石山秀湖鐵塔處,全員集合後續行,戊改為跟隨丙領隊慢慢前行,乙發現
甲越走越慢,
兩人在隊伍最後慢慢的走,隨後甲就走不動了,肚子痛到在地上打滾,乙
拿出二人帳就地紮營,煮黑糖水、拿止痛藥給甲吃。
4.17:00左右,丙戊抵達溪南山頂,因
等不到甲乙二人,天色漸暗,決定慢慢步行下至貨
櫃屋,約19:00抵達,與其餘早ㄧ個小時左右抵達貨櫃屋的隊友會合。
戊曾提議是否需要回頭救援甲乙,但遭其他隊員依
「這是自組隊,而且你已自身難保」
為由教訓並拒絕。
1/30 D7
1. 3:30甲乙兩人陸續醒來,因兩人身上存水不足,乙一人摸黑前往貨櫃屋尋求物資。
2.6:30
稍微經歷迷途過後,乙抵達貨櫃屋,取得水、胃藥、止痛藥,
眾隊員方
知道甲真的身體狀況不佳。乙有詢問隊員己願不願意一同回頭幫忙甲,但由於隊員皆已遲
歸而想早日下山,
乙遂一人返回營地。
3. 8:30 乙返回營地,煮芝麻糊給甲吃,用畢後(9:20)甲表示可以走,乙提出可以將甲的
裝備背至溪南山頂,讓甲能輕裝走,獲甲同意。
4.10:30左右乙返回營地,甲意識清楚但身體虛弱,表示需要救助,乙留下睡袋與保暖衣
物後,
獨自一人離開紮營點,下山求助,將甲留在帳內。
5.12:30乙下到登山口,與丙會合,兩人坐車前往派出所報案,
商借衛星電話,說明甲需
要救援,但也提到認為甲意識清楚,應該沒有生命危險
6 15:10.乙一人回到登山口,帶著衛星電話獨自上山打算回到營地看看甲的狀況
7.19:00乙回到營地,
已一天一夜沒吃東西,僅靠一包巧克力維生,到帳內發現
甲已經因為腹痛死亡
,嘗試以衛星電話聯絡山下但沒有成功
1/31
9:00 丙帶著三名消防員抵達,五人合力將甲移動到透空處,請直升機來吊掛大體,
隨後下山,到警局做筆錄
山難檢討
一、裝備:
本隊並未攜帶任何手機以外之通訊裝備,作為一支時常處在無通訊狀態的長程隊伍,沒有
健全的通訊裝備會使得真正有狀況發生時,完全反應不及,我認為,這是本隊發生死亡山
難的
重要原因。
一般隊伍皆應備妥
無線電上山,以應付
拆隊時的聯絡所需,讓訊息能更有效率的傳達。以
本隊為例,若當時該隊有攜帶無線電,那麼乙便能在D6晚上告知其他隊員甲的情況不樂觀
,讓整支隊伍更能即時處理狀況,乙也不必獨自一人多趟上下溪南山。在有無線電的情況
下,其餘隊員或許可以先出外求援,乙能待在甲身旁隨時回報狀況,讓山下資源能夠及時
救助山上,或許也能避免甲獨自一人死去的悲劇。
至於
衛星電話,則應是
長程隊伍之必需,畢竟長程隊伍許多時候皆暴露在
沒有收訊的荒郊野外,衛星電話能打破收訊限制,作為山上聯絡文明世界的窗口。依本隊
的情況,若有攜帶衛星電話,乙便能在甲狀況轉為危急之時,隨時通報山下請求立即支援
,或是在對甲的身體狀況不確定時,聯絡山下的醫生,正確了解病情的嚴重性。
本隊若有攜帶無線電或衛星電話任一裝備上山,事件的結果或許會有很大的不同,甲也許
便能受到及時的醫療照護,而不致使憾事發生。
二、團隊意識:
本隊伍是組成鬆散的「自組隊」,雖然有將近一半的隊員登山經驗豐富(甲已完登百岳六
十餘座,乙丙皆能力很強),但
隊員間並沒有充足的團隊意識,
領隊也自稱自己並不是領
隊,只是代辦入山證、代訂包車等,全部成員皆食宿自理,只是偶爾路徑不明或是遇到困
難時多少會互相幫助,隊員間皆認為彼此並沒有很強烈的權利義務關係。
(相關證據可參考:乙在網路上自陳「有三天半在獨行且獨自紮營,只是一起分擔車資
的山友」,丙在法院上宣稱「只是上網號召、負責處理入山證、車資、茶資,並不是領
隊」,戊「想回頭幫忙甲還被隊友教訓『本身都沒能力,不要指使別人』」,以及丙丁
戊己庚的一致說辭「我們參加之「南一段」登山活動團隊,係屬「自組隊」性質,食宿
原則上各自處理,登山過程中也不會特意集結,有時前後隊員甚有30分鐘之腳程距離;
若隊員自己沒有特意表明,彼此不會注意到其他人的身體情況」)
另一方面,團員間的溝通不良,致使任何一人身體有狀況時,全隊其他成員卻有「不知
道」或「不清楚多嚴重」等情況,此種資訊不完全,造成判斷誤差,使得無論是乙在判
斷甲的狀況、或是其他隊員決定是否等人時,
都沒有將警覺提高到應有水準。
由於隊員間並沒有「患難與共」的意識,當其他隊員有狀況時,大部分隊員是
抱著「有
人在顧就好」的心態,而不是積極投入幫忙。因此,D6晚上其他隊員在沒有顧慮甲乙的
情況下,就逕自在貨櫃屋休息,而沒有回頭尋找甲乙探看狀況,而當乙D7清晨前往貨櫃
屋尋求幫助時,竟然
沒有任何一人願意一同前往營地幫助身體不適的甲。
另外,各個成員對於其他隊員的狀況並不主動關心,沒有一起討論甲身體可能的真實狀
況,多少對於甲的情況產生了誤判,以致
沒有及時以更急迫的態度向外求援,讓甲等不
及救援便已經死亡。
如果隊員間更團結,那D6晚上便不會有分隔兩地紮營的情況,大家可以在甲身體惡化時
及時緊急拆隊出外求援;或至少D7清晨乙前往貨櫃屋請求協助時,有人一同到營地協助
,在乙幫甲背大背的同時,陪伴甲走走看,或許也能及時知道甲身體狀況的嚴重程度,
而加快求援的速度。
雖然在本隊先天通訊裝備不足的情況下,求援過程受到限制,但若本隊的團結意識高一
些,隊員間的關心多一些,那麼及早求援的機率大,不會到最後只有乙一人來回奔波,
甲能獲救的機率或許也更高。
三、路程安排與隊伍行進狀況
根據描述,本隊因為前幾日遇大雪(雪曾到膝蓋,且有隊員裝備不足)、人員受傷(有隊
員大概在D3~D4時撞到頭,傷口需縫合)等狀況,才造成行程延誤,導致最後一天路程
非常長,將近一天半的距離。由於隊伍時間位在年節收假前,最後一天時諸位隊員趕
著下山,多少也降低了他們回頭救援甲乙的意願,認為只要乙能「勉強應付」,那自
己應該可以放心下山趕上工。
雖然這點並不是山難發生的直接原因,但我認為可以歸類在
潛在原因之內。隊伍既然
已經行程拖延、人員狀況不佳,那應該
適時撤退或轉進,而不是硬撐著走完,既可以
使隊伍碰到事情時處理更理智,也可以減少隊伍出其他山難的風險。以本隊為例,若
當時該隊隊員並不是因路程拖延而急著下山,那甲出狀況時,眾人或許在付出心力上
會更積極一些,隊員們也較有體力餘韻來支援甲。
四、拆隊
本隊在D6晚上拆成兩隊,在紮營後發現有人沒有趕上時,
也沒有積極回尋,導致眾人對甲
情況的誤判,以及對外通聯延遲的狀況。
如果全隊一同迫降於甲乙紮營處,則隔天當甲狀
況持續惡化時,或許便能
到時再適時拆隊,及時出外求援,降低悲劇發生的機率。
另一方面,第一天晚上徒留甲乙兩人單獨紮營也不是太恰當的拆隊紮營安排,最好是能再
多留一人一起照顧甲,與乙互相照應。雖然以本隊
通訊裝備不足的情況看來,縱使當時有
兩人以上陪在甲的身邊,甲身體突然惡化的消息無法及時傳達外界,悲劇性的結果或許不
會改變。
不過,若有多幾個人在甲身旁判斷甲的身體情況,提早求援發生的機率也說不定更高。
五、潛在山難
乙為了處理甲的情況,
一天之內單獨一人來回溪南山兩三趟,在D7清晨前往貨櫃屋求援時
還因為迷途導致花了三倍時間抵達,另外D7一整天也只靠一包巧克力來維持生命力,雖然
最後沒有發生意外,但過程有些驚險,若乙在求援過程中體力不支倒下或是迷途,那本
隊極有可能會發生
二次山難。個人認為,比較恰當的是,營地至少留一人陪伴甲,乙則
再找一名隊友一同行動,互相照應,減少意外發生的機會。
結語:
本山難案例中,甲罹患急性腸胃炎休克,因為在症狀上與一般腹痛分不出來,造成隊友沒
有及時發現事情嚴重性,導致全隊沒有警覺甲死亡可能,又其從稍有症狀到真正死亡歷時
僅一天半左右,救援不及或許也不易避免。
不過,若本隊有
攜帶健全的通訊裝備,或至少
在事發前不任意拆隊,
隊伍團結並且警覺意
識高,那麼或許眾人能提早判斷甲的症狀,而當甲的狀況惡化時,無論是直接用衛星電話
聯絡山下,或是緊急拆隊及時通報山下求援,那救援提早抵達的機率就高了些,或許也能
避免悲劇發生。
另一方面,當山難發生,同隊隊員在趕著救援的同時,也應該注意自身安全,儘量不要硬
撐著身體獨自求援,以減少二次山難發生的可能。
參考資料:
臺灣高雄地方法院刑事判決 103年度易字第508號
登山補給站討論串,乙的留言:
http://www.keepon.com.tw/thread-9b533770-17d8-e411-93ec-000e04b74954.html
登山補給站討論串,甲親友的留言:
http://www.keepon.com.tw/(X(1)S(fbg2p0cxncj2jhwrxtxyvrnb))/thread-4c543770-17d8-e411-93ec-000e04b74954.html
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