花蓮玉里的兩萬九千人口， 靠的是玉里榮民醫院的九十五張病床。 小鎮醫師得學會十八般武藝， 會急救也要會接生。 健保雖然讓小鎮醫院陷入困境， 但仍有醫生願意多付出一點， 為小鎮的急診室， 帶來一絲曙光……。 文／陳名君 攝影／邱劍英 沿著台九線往南走，長達三百公里的花東縱谷上，玉里鎮是縱谷中的醫療要塞。 一百公里，以救護車的速度仍要一小時。 玉里鎮的兩萬九千人口，及花東縱谷的山地部落，生病時靠的是玉里榮民醫院（以下簡稱 玉榮）九十五張一般科病床。 偏遠地區的醫療資源不足 五年前來了一位骨科醫師，從高雄榮總來的任振輝。這不是四十四歲的任振輝第一次來到 玉榮，十四年前，他下鄉到玉榮做了一年的住院醫師。 那時內外科流動頻繁，醫師養成沒法很成熟，提供好的品質服務。 偏遠地區的醫療資源始終不足。某些專科，像是神經外科、心臟內科始終沒法建立。因為 醫師的養成不易，需要的設備成本過高，太少的病例數，無法支撐醫院開設這樣的科別。 醫師的養成不易，需要的設備成本過高，太少的病例數，無法支撐醫院開設這樣的科別。 特別是腦部創傷，黃金救命時間只有半小時，很多病人在轉診的半路上去世，死亡率高達 八○％。 任振輝覺得很無奈。有些case明明是神經外科最基本的刀，像是硬腦膜外出血，只要在腦 殼上開一個小洞，就能救回一條人命，沒有神經外科醫師的玉榮就是沒法處理。 以前，任振輝常笑稱自己是全能科。因為當時玉榮沒有婦產科醫師，任振輝要兼做婦產科 醫師。 玉榮的急診開刀房跟產房就在隔壁，中間有個窗戶。任振輝常急救到一半，護士就會敲窗 戶，要他過去接生。 有次送來一個磯釣的傷患，被海浪打到全身傷痕，任振輝縫了兩百多針，還沒縫完，隔壁 就送來一個已經要臨盆的產婦。 任振輝沒有任何接生的經驗。在沒有其它醫師的狀況下，任振輝只能硬著頭皮去接生。他 告訴自己，如果順產就沒問題，難產接了也許還有機會。但如果不上場，小孩一定留不下 來。有時候任振輝的太太會跟他抱怨，為什麼不回西部，這裡的生活機能不好，小孩要上 學怎麼辦？ 任振輝猶豫，再過來的人會不會這麼認真付出？幾乎二十四小時值班，半夜去開刀，接下 來誰來做？ 任振輝早就可以回總院，主任的缺已經空下來，等過他三次。但是他相信，上天不管把誰 派在那邊，一定有回饋給你，不管是在工作的成就或人情的回饋。 有時，任振輝去吃飯或逛夜市時，常有病人跑來跟他問好。或是家裡的電鈴響了，打開門 ，不見人影，只有地上的一碗雞湯。 健保讓困境雪上加霜 相較於大都會的醫院，偏遠地區的醫療情形很難用健保的統一標準來看。 在玉里從山地部落往下走，到看見第一個站牌，要走一個多小時，再坐一個小時的車到醫 院，加上玉里周邊地區健保的普及率只有九三％，經濟成為民眾就醫的重大考量。 去年，剛到玉榮的急診科主任黃啟光也受了同樣的震撼教育。三十六歲的黃啟光是玉榮的 第一個小兒科醫師，在高雄榮總受完住院醫師訓練，到玉榮服務。 有次黃啟光在看診時，護士小姐低聲對他說，外面有個小孩已經等很久，好像很痛的樣子 ，你要不要先幫他看一下。 進門的是一對兄弟，十四歲的哥哥騎腳踏車載十一歲的弟弟來看病，弟弟肚子痛了二、三 天，不斷地嘔吐，父親在山上工作，家裡沒人可以帶他來看病，掛號費還是鄰居伯母先借 他們的。 黃啟光判斷，是很典型的盲腸炎症狀。緊急動刀開進去，腸子已經破了，開始化膿發炎。 為此外科的住院天數延長，這個病例可能又要成為異常住院，要被健保局稽查的對象。 黃啟光判斷，是很典型的盲腸炎症狀。緊急動刀開進去，腸子已經破了，開始化膿發炎。 為此外科的住院天數延長，這個病例可能又要成為異常住院，要被健保局稽查的對象。 就醫狀況南轅北轍，但給付卻無法顧及個別狀況，讓醫師深感無奈。健保局經常在審查時 ，質疑醫院那麼小，為什麼開那麼難的刀？黃啟光百口莫辯，因為玉里欠缺某些科別，民 眾拖到很嚴重才來看，不處理又不行。 特別是卓越計劃的許多限制，在玉里很難適用。卓越計劃是在總額預算之內，特別劃出一 塊單獨預算，加入卓越計劃的醫院可以享有保障點值，但也必須遵守健保局提出的醫療品 質規範。 像是健保規定內科門診不能開外科的藥，但是玉榮下午只剩內科門診，許多鎮民早上農收 ，下午才有時間看診，七十幾歲的阿公騎了一、兩個小時的摩托車載阿媽下山拿藥。醫師 不忍心不給藥，但給了就是違規，要不回來的藥費。 黃啟光看診時，電腦螢幕上常跳出視窗，指出這位病人「尚有積欠款未繳清」，黃啟光點 下「確定」，繼續看診開藥。 上星期，一位台北榮總來的年輕住院醫師趙子凡問他，有位患者神識不清被送來，喝醉酒 倒在車子旁邊，要做電腦斷層嗎？ 黃啟光很明白住院醫師的猶豫。酒醉路倒的病人，是急診室最頭痛的case。這些人身分不 明，沒有健保，做的檢查費用常要不回來，或在申報時，被健保局拒絕。 明，沒有健保，做的檢查費用常要不回來，或在申報時，被健保局拒絕。 但是，倒在車子旁邊，是剛好醉倒在那裡？還是被車子撞到倒在那裡？趙子凡無從判斷， 學校的訓練告訴他，當百分之一的可能發生，那就是百分之百。 但現在趙子凡有多一層的憂慮，如果做出來的結果，沒有頭部外傷，檢查費用可能會變成 被健保踢退的呆帳。 努力，就能多幫一些人　 努力，就能多幫一些人 二十六歲的趙子凡是台北陽明大學的公費生，依規定要下鄉服務兩年。他一個月值班十五 天，一次十二小時，晚上及假日照顧病房病人，偶爾還要幫主治醫師代診。 趙子凡覺得自己像小鎮醫生。西部多一個醫師，少一個醫師沒差，在這邊卻很重要。上個 月，玉榮好不容易找來一個腸胃科醫師，在台北走幾步路，就能找到一個腸胃科醫師。但 在玉里，如果這個腸胃科醫師走了，就少掉一半的醫師。 他覺得有成就感，也會沮喪。有時，不是能力不夠，是沒有設備。像是看到病人解血便， 知道要做大腸鏡或胃鏡的檢查，但卻沒有大腸鏡的設備。腸胃科醫師需要外科做後盾，以 防有腸子弄破的事發生。在玉里，卻變成要做的話，得自己承擔風險。 趙子凡深深體會到醫療分配的不公平，這是以往在西部醫學中心的他，從來沒想過的問題 。 在西部醫院是一家接著一家開，在花蓮同樣一個縣內的轉診，就要花上一個多小時。對於 神經外科、胸腔外科而言，這一個小時，就是一條性命的生死界線。這讓趙子凡覺得，如 果自己多懂一些，就能幫助更多的人。「在西部，即使自己不懂，旁邊還是有人會做；在 玉里，自己不會就無法幫助人，」趙子凡體悟到。 每次下班很累時，趙子凡還是會看書，逼自己不斷努力，至少在能力所及，可以多幫一些 人。 夜間的玉里鎮很暗，但玉榮的急診室透著幾許亮光。 ----------------------------------------------------------------------------- 在熾熱的烈日下 在龜裂的土地上 我彎著腰插下一把一把的秧苗 挺著肩帶來一桶一桶的清涼 你問我為什麼 我只是抓了抓頭 靦腆的微微一笑... 我想...這就是我的答案... 這世界總是需要一些傻子~~~ 日子才會有趣一些~~~ --

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