《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯13-3 　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章； 這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會 對疾病治療有極大的幫助。 This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版規還煩請告知，會立刻刪文。 林詠盛(Louis)譯, [email protected] https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961 https://louisophie.wordpress.com/ https://withinretreat.blogspot.com #糖尿病治療,#飲食科學,#糖尿病,#中文翻譯, #diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein ——————————————————————————— 　　單元13〖碳水化合物成癮和過度飲食的對治〗：給食欲過盛之人的救命指南 　　《腸促胰島素擬物（incretin mimetics）：抑制過食的新時代藥物》 　　我們在單元06的「中國餐館效應」小節提到胰臓的β細胞會分泌一種叫做amylin（澱 粉樣蛋白、澱粉素、胰淀素）的激素，它是經由腸道分泌的激素incretin（促胰素）所刺 激分泌並於餐後進入血液中，使得人們有飯後飽足的感覺。由於糖尿病患者β細胞的功能 受到損害造成澱粉樣蛋白只有少量甚至是無法分泌，導致他們的飽腹感不足，結果使得過 度進食及餐後仍吃零食的狀況發生。 　　針對上述問題而開發出來的腸促胰島素擬物是這幾年最令人期待的藥物之一。它們可 以模擬人體的促胰素或澱粉樣蛋白的作用，且以我的經驗有高達9成的病人都有療效；但 須一提的是我們使用這個藥物的目的並不是用來降低餐後血糖（這是原先業界的目的）而 是要對治過度飲食的問題，所以會被視為非標準的用藥方式，因此只有經醫師開立處方之 後，FDA（美國食品藥物管理局）才會允許使用；到目前為止針對預防過度飲食的臨床試 驗仍在進行中。我的想法是如果能將腸促胰島素擬物與低碳水飲食一起進行測試（儘管可 能性不大），那麼這些製藥公司的股價就會一飛沖天了。 　　現階段的腸促胰島素擬物需要每天注射一次或多次，但因針頭非常小，加上配合單元 16的注射技巧下去進行操作的話，則使用上可以是完全無痛的。除了每週只要注射一劑的 長效版本可能即將問市之外，現在已有了4種口服的藥物上市（ Januvia,Onglyza,Tradjenta及Galvus）；但因注射的藥效較佳，我建議最好以注射的方 式進行治療。 　　以我的一個使用過的病人為例，她在初診時的體重為286磅（130公斤）、HgbA1c為 6.9%，在我開立腸促胰島素擬物給她後，在不到一個半月（44天）内她的體重降到了258 磅（117.3公斤）、HgbA1c降為5.2％，也就是說平均一天減了近0.75磅（340克）、平均 血糖從176mg/dl降至108mg/dl，且她的最高血糖值僅為95mg/dl。自從使用腸促胰島素擬 物後，她就能以沒有饑餓感、無強烈食欲且不再吃零食的狀態來進行低碳水化合物飲食的 療程。 　　腸促胰島素擬物分為三類： 　　●澱粉樣蛋白類似物：至2011年止唯一上市的產品是Symlin（即Pramlintide普拉林 肽），由Amylin Pharmaceuticals所銷售供應。它的化學結構類似於澱粉樣蛋白，並在體 內執行相同的功能；目前僅能通過注射給藥。 　　●GLP-1類似物：GLP 是「升糖素樣肽」（Glucagon-like Peptide）的縮寫。GLP-1 是腸道分泌到血液中的一種激素，會促使胰臓的β細胞進行澱粉樣蛋白、胰島素和升糖素 的分泌。目前市面上有兩種藥物：Victoza（Liraglutide利拉鲁肽），由Novo Nordisk銷 售；Byetta（Exenatide艾塞那肽），由Amylin Pharmaceuticals和Eli Lilly聯合銷售。 它們都只能透過注射給藥。人體的GLP-1在血液中的半衰期不到2分鐘，因此一般人身體會 整天持續的分泌；GLP-1類似物在修飾過後藥效可維持數小時（Byetta）或一整天（ Victoza）的時間。可以持續一週的藥物仍在測試中，但其藥效會不如Victoza。未來可能 會有相關的GLP-1興奮劑上市。 　　●DPP-4抑制劑：DPP-4是「二肽基肽酶-IV」（Dipeptidyl Peptidase-IV）的縮寫， 是身體用來分解GLP-1的酶，它的抑制劑可以阻止GLP-1在體内的分解，因此服用後理論上 就可以不用再注射GLP-1類似物。至2011年止DPP-4抑制劑有四種上市的口服產品： Januvia（Sitagliptin西他列汀），Merck and Company 製售（美國） Onglyza（Saxagliptin沙格列汀），Bristol-Myers Squibb 製售（美國） Tradjenta（Linagliptin利那列汀），Boehringer Ingelheim 製售（美國） Galvus（Vildagliptin維爾達列汀），Novartis 製售（歐盟） 未來幾年可能會有更多的產品出現；以上所有的口服藥都是每天服用一次。 　　《腸促胰島素擬物的奇怪誤用》 　　美國FDA及主流的糖尿病機構只允許使用腸促胰島素擬物來降低血糖；但各臨床試驗 指出它可以降低HgbA1c約0.5~1%（幅度不大），且也可讓部分使用者的體重下降。如果患 者可以經由衛教來避免食用主流的糖尿病機構所推薦的高碳水飲食的話，腸促胰島素擬物 的餐後飽足感就可以讓有過度進食肥胖病人的血糖及體重有顯著的下降，而這也是我開立 此處方所希望有的效果。 　　一般而言GLP-1興奮劑的作用是刺激第2型糖尿病患者分泌胰島素，可是由於其效果微 乎其微，因此並沒有使用上的價值；而對第1型的患者而言，因其無法分泌胰島素、且也 無法因GLP-1的刺激而分泌澱粉樣蛋白，因此主流醫界並不支持其使用GLP-1興奮劑。但與 主流意見不同，我發現許多的第1型患者和第2型一樣，這些藥物都對其飲食問題能夠有所 幫助，只是目前我仍無法在理論上解釋為何它對第1型病患可以產生作用。 　　主流醫界因為澱粉樣蛋白類似物Symlin可以抑制餐後升糖素分泌，所以允許第1型的 患者使用；但我使用它的原因如上所述，主要是它被普遍忽視之餐後飽足感的效用。 　　《如何使用腸促胰島素擬物》 　　以第1型糖尿病的患者為例，其使用腸促胰島素擬物（包括澱粉樣蛋白藥物）往往會 先面臨一個難以處理的問題，就是該藥物的一項作用是減緩胃排空的時間，而大多數的第 1型患者因長期（至少五年以上）的高血糖而多少有一定程度胃輕癱（胃排空延遲）的問 題，因此藥物使用後可能會使其狀況更加地惡化，進而又會使血糖控制更加地困難（見單 元22）。對一個有輕至中度胃輕癱且有過度進食及食用碳水的第1型患者，要如何在飲食 和胃輕癱之間決定藥物的使用，就會是一項艱難的選擇。單元22所講述的R-R間期檢查可 以提供重要的資訊以便決斷；任何醫生在考慮這個問題前都應該閱讀該章節。 　　由於這些激素會自然地延遲胃的排空時間，因此即使是沒有胃輕癱的人也可能會出現 噁心的情形。在使用上我會從最低的合理劑量開始，並隨著時間（從幾天到幾週）逐漸增 加劑量到有充分的飽腹感效果為止。在過去五年内我的病人唯一有的副作用是會感到噁心 ，但在低劑量下噁心的感覺會漸漸消失，患者也能夠完全地適應。 　　我有一位非常肥胖、但只會在餐廳和聚會中有暴飲暴食狀況的患者；因為他有中度的 胃輕癱，所以我只要求他在外出用餐前服用Symlin，而此方法成功奏效。 　　幾乎所有的藥物都會有潛在的副作用，腸促胰島素擬物亦同；由於它會減緩胃排空的 時間，所以常會有許多腸胃相關的問題，如噁心、便秘、胃痛甚至腹瀉等等。因此我們要 從低劑量開始治療，有需要時再逐步增加劑量。 　　Symlin和Byetta的藥廠建議在早晚餐前約1小時進行注射，但我則是開立過度進食或 零食前1小時使用這些腸促胰島素擬物的處方。如患者只在下午晚些時候會吃零食、但其 餘時間都遵守我們的飲食計劃，則只要在下午零食時間前大約1小時使用這些藥物即可。 奇怪的是，有些使用者發現Symlin需要在目標時間前的2~3小時注射才能生效，因此像這 種注射時間及藥效出現的關係是使用者個人需要親自下去試驗的一個過程。 　　如上所述，澱粉樣蛋白還會減少人體對升糖素的分泌及敏感性，也因此「中國餐館效 應」會被減弱，加上用藥後的進食減少及升糖素濃度會跟著下降，因此餐後的血糖會明顯 降低，所以若有使用降血糖的藥物，就有可能會發生低血糖的情形。因此在使用任何的腸 促胰島素擬物時，醫師就必須減少降血糖藥物劑量，而其多寡取決於實際使用的情形；我 通常會將餐前的藥物劑量從減少約20%開始，然候在第2天檢查血糖以便對藥物作對應的調 整。 　　《注射型腸促胰島素擬物》 　　Byetta、Symlin和Victoza都以預裝填充的筆型注射器來進行注射（未來的注射型腸 促胰島素擬物也可能都會使用此一設計），使用前應仔細閱讀產品說明書再行注射。注射 筆所用的針頭是以100支一盒為單位進行銷售且須另行開立處方；其針頭可以重複使用至 變鈍或彎曲為止。 　　注射筆在首次使用前都要先裝填藥劑，作法是裝上針頭後將第一劑直接往外注射（可 往流理臺或水槽）即可，且在隨後的劑量都不需要重新來過。在押下注射鈕後需要約5秒 的時間才能夠排出所需的劑量，因此在注射後至拔出皮膚前，針頭至少要停留5秒鐘以上 。關於無痛注射技術可參閱單元16。 　　注射筆的外殼通常可以撬開以取出藥瓶，如此就可以用一般的胰島素空針來作小劑量 的抽取，如使用1/2單位的空針來抽藥並注射。 　　Byetta有2種筆型的產品： 　　●每劑5微克共60劑，總體積為1.2毫升（每劑0.02毫升）。 　　●每劑10微克共60劑，即每劑0.04毫升。 　　以上2種藥物的濃度皆相同，差別只在每次的注射量；若使用胰島素空針時每1/2單位 僅含1.25微克。 　　Symlin：同一支筆可設定成2種不同的劑量，分別是60微克或120微克；其總體積為 2.7毫升，可設定成60微克45次或120微克22次的劑量。就我觀察Symlin比Byetta藥效更強 ，因此用胰島素空針來作抽取會更好；空針每1/2單位含有5微克。 　　Victoza：它有檔位的設計可供調整，分別是0.6毫克、1.2毫克和1.8毫克，每個間隔 中有10個小間隔（每調整一格會有點n）來設定中間的劑量。每支筆總體積有3毫升， 可注射0.6毫克30次、1.2毫克15次、或1.8毫克10次的劑量。使用胰島素空針每1/2單位含 有0.03毫克。 　　〈Symlin劑量調整〉 　　體重低於150磅（68公斤）的人可以在暴飲暴食或零食前的30~60分鐘用胰島素空針注 射2~4單位。舉例而言，若是在晚餐時暴飲暴食者可在用餐前1小時注射；若是在晚上9點 到半夜間有吃零食的問題，則可以在8點時注射、必要時晚上10點再注射一次；若是在外 出就餐時有過食問題，則可在預計到達餐廳前約1小時注射，其它日子則不需用藥；若是 一整天都在吃零食的情形，則可能需要在起床時就注射，然後每隔3~4小時注射一次。 　　有任何的副作用產生時（我目前只見過有噁心的現象）就要減少劑量至其消失為止， 然後每週再增加每劑1/2單位的量到食慾消失或副作用再次出現；如果最初沒有出現不良 的反應，則每次劑量可以增加2~4單位至食欲消失為止。體重較重的人可以從較高的劑量 開始、並每次以較大增幅進行注射，且直接使用注射筆而非空針。 　　若一天使用總劑量達到600微克且對食欲無明顯抑制的作用，則我認為此藥物對其人 並無法發揮作用。 　　〈Byetta劑量調整〉 　　注射時間大同小異，亦是於暴飲暴食或吃零食前約1~2小時進行注射，並從5微克的筆 針（橙色標籤）開始；若不足時再注射2次、或使用10微克（藍色標籤）的筆針來增加藥 量。若每日有問題的飲食發生多次，則應在每次需要前約1小時注射5~10微克。Byetta的 每日理論最大劑量為20微克，而愈肥胖其所需劑量可能就會愈高。對第1型糖尿病的患者 ，Symlin可能會比Byetta更為有效。 　　《口服腸促胰島素擬物》 　　Januvia、Onglyza、Tradjenta和Galvus是口服的DPP-4抑制劑，每日需服用一次。我 的經驗是它們沒有辦法增加餐後的飽足感、且對血糖的影響輕微，但其副作用則是相對較 小些。我曾開立這些藥物給已使用最大劑量的Glucophage（庫魯化、二甲雙胍）及Actos （Pioglitazone吡格列酮）卻仍無法達到正常血糖水平、且又不願意使用胰島素的患者； 這些口服藥物有可能將平均血糖從95mg/dl降至我們的目標血糖83mg/dl。它們對第1型患 者是否有效，我對此則是抱持懷疑的態度。 　　DPP-4類似物的另一個可能用途是延長注射型GLP-1類似物的藥效；我曾試著做過但效 果相當有限。 　　《我的偏好：Victoza》 　　我將此小節放在最後是為突顯該藥物的好處及價值。Victoza是每日注射1次（長效型 ）的GLP-1興奮劑（2010年上市）。它相當有效且藥效長度可達到藥商所聲稱的24小時， 也就是說基本上它可以在一天中的任何時間注射。但假如有人只在特定餐時有過食的問題 ，一般我會建議在餐前1~2小時使用。目前為止我只見過一個有噁心副作用的案例，原因 是該病人在首次使用時誤注射了2劑1.2毫克的量。隨著時間的累積我想會有更多噁心反胃 但可改善的副作用案例會出現。 　　藥廠的每日最大建議劑量為1支筆的量（1.8毫克），但我曾使用過2劑1.8毫克的量且 沒有任何的問題。 　　《這些治療方法能永久停止暴飲暴食嗎？》 　　我有一些使用自我催眠、低劑量納曲酮、或甚至只單獨使用低碳水化合物飲食的病人 ，在一年後發現到他們不再有過度飲食及碳水欲求的問題，即使是在停止催眠或是不服用 納曲酮後也不再復發。這相當類似一些抑鬱症的研究，即使抑鬱症患者使用某些抗抑鬱藥 物一段時間後，就算是不再繼續服用也可維持正常；代謝性的腦部掃描發現到特定區域的 腦功能有明顯永久正常化的情形。就我們的了解，腸促胰島素擬物應也可適用此一機制。 　　我有一位使用Symlin的患者發現到2個月後即失去作用，但在停用一週後再以較小的 劑量重新開始進行注射，在2個半月後仍不失其藥效。我的一些病人發現到注射型的腸促 胰島素擬物只能維持數月的時間，但只要每隔幾個月更換一次藥物就可延長其餐後的飽足 感。無論是那種治療方法，血糖的改善穩定及體重的減輕都是鼓勵病人嘗試的重要動機。 　《腸促胰島素擬物的可能副作用及療效》 　　藥品的說明手冊寫到相關的動物研究指出分泌胰島素和澱粉樣蛋白的胰臓β細胞有可 能可以再生，但這是否可以放在人類身上來解釋則尚未被證實；就如同多年來的動物研究 顯示罕見的甲狀腺C細胞癌會出現及增生，但這在人類身上則非常少被發現及研究。而在 上述的藥品問世前，光是血糖控制不好就會讓糖尿病患者顯著增加24種不同癌症的風險。 　　有報告指出，對高風險的人（如酗酒者）腸促胰島素擬物可能會略微增加其可逆性胰 腺炎的發病率。胰腺炎的症狀是突然出現劇烈且無來由的腹痛、並從背部蔓延到前方；雖 然胰腺炎非常罕見，但只要有任何的腹痛都應該要小心謹慎，除了要立即停用外也要徵詢 醫師的意見，並透過胰腺澱粉酶和脂肪酶的檢測來評估是否有確診胰腺炎可能。 　　另外一個較罕見的不良反應是腸促胰島素擬物可能會對腎功能已經嚴重惡化的人造成 腎衰竭，因此我建議血清肌酸酐過高或是有明顯尿蛋白的人不要使用。但另一方面，腸促 胰島素擬物也被發現可以用來逆轉早期糖尿病的腎功能併發症。 　　《胃部手術》 　　胃部手術是當下用來防止暴飲暴食、甚至是部分逆轉糖尿病的最新潮流，且有許多的 手術方法如可調節的胃束帶手術到全胃移除等等可供選擇。雖然其手術死亡率低於1%，但 術後的併發症卻相當多。我有幾位嚴重肥胖的病人來找我就診作為接受胃部手術前的最後 一個希望，還有一位接受胃束帶手術失敗的患者前來就診；但所有這些病人的飲食問題都 因適當地使用腸促胰島素擬物而不再復發。 　　有趣的是，美國糖尿病協會ADA推薦病人做胃部手術以減肥，卻不願接受低碳飲食及 腸促胰島素擬物合併使用的治療方法。 --

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 101.12.207.248 (臺灣) ※ 文章網址: https://webptt.com/m.aspx?n=bbs/Doctor-Info/M.1727012618.A.C0C.html 我並沒有使用過IM類的藥物；不過在好幾年前（應該有十年了）曾經在醫院的衛教室拿過 這些筆型藥物的宣傳單張，但最後並沒有被建議要使用。我自己比較沒有食欲控制的問題 ，一方面是採低碳水、適量蛋白質、及高脂質的飲食方式，另一方面是用運動的方式來協 助控制血糖；我的飲食非常地有飽足感，而運動過後也會對澱粉及糖類的東西產生抵抗力 ，因此就沒有使用IM的需求了（但仍會有在外用餐吃到澱粉的情形，這時就只能小心增加 胰島素的劑量了）。 很抱歉沒能幫上您的忙。 ※ 編輯: louisophie (101.12.207.238 臺灣), 09/29/2024 00:34:50