看「空中浩劫」培養潛水安全意識 - S18E10 聯合快捷6291 空難 失事原因： 1. An aerodynamic stall that occurred when the flightcrew allowed the airspeed to decay to stall speed following a very poorly planned and executed approach characterized by an absence of procedural discipline; 為了躲避壞天氣，採用Slam Dunk陡降法快速穿越雲層，但機師沒注意空速和高度，因為低於最低空速很可能會失速甚至墜機。 2. Improper pilot response to the stall warning, including failure to advance the power levers to maximum, and inappropriately raising the flaps; 對於失速警告的反應不正確，其實可以透過降低機鼻和加高推進力來挽救，但機師卻錯誤地將襟翼收起（收起後會需要更多推進力才能維持高度），加速墜地。 3 Flightcrew inexperience in “glass cockpit” automated aircraft, aircraft type, and in seat position, a situation exacerbated by a side letter of agreement between the company and its pilots; 機師不熟悉液晶數位化駕駛艙。即使是最先進的飛機，仍無法完全依賴儀器飛行。機師依賴自動駕駛未注意失速，並且處置失當而未補救，而副機師是菜鳥也不清楚狀況。航空公司因為正在擴張，並沒有雇足有經驗的機師，只好讓菜鳥雙飛。 4 The company’s failure provide adequate stabilized approach criteria, and the Federal Aviation Administration’s failure to require such criteria. 進場流程安全性要再加強。 訪談倖存乘客後的改進： 安全帶繫緊後，在緊急情況下要先弄鬆才能打開。這其實跟BCD的快卸很像。有些人買背囊式，卻沒注意有些背囊式的帶子其實不好鬆開，沒有配戴緊急時候可以切割的刀具。 給我們潛水員的啟示： 1.隨時注意深度和上升速度是很重要的，特殊緊急情況下得採用比較極端的快速上升或是快速下降，例如CESA或是頭下腳上負浮力快速下潛來，CESA還是要控制上升速率盡量減少罹患減壓病的機率，負浮力下潛則要注意能否做好耳壓和面鏡壓力平衡。電腦錶會告訴你深度改變速率，或是你可以觀察氣泡上升速率、抬頭看距離水面的距離、看周圍環境參考物來估計速率。 2.潛水和飛行一樣都需要有基本的流體力學常識，當你快速上升想要降速，除了卸BCD裡的氣，或是頭下腳上往反方向踢，還可以想辦法增加自己的阻力，例如手腳張開。如果錯誤地縮手縮腳或是把BCD充氣就會加速上升。 3.現在電腦錶功能越來越強大，但也可能表示能顯示的參數越多種，如果你只是買高端的產品來炫耀，卻沒有好好熟讀說明書或是問教練怎麼使用，或是過度依賴電腦錶去幫你做規劃和計算NDL，而沒有思考若是電腦錶故障或是自己設定錯誤時該怎麼辦，或是當電腦錶介面切換成進階模式一次顯示很多你自己沒法看懂的參數，或是自己不小心進入減壓模式卻看不懂電腦錶進減壓後要叫你幹什麼，那就很危險了。雖然我們知道休閒潛水已經很保守，但總有遇到緊急情況的時候。當你和你的潛伴的能力都不足以應付該次潛水所需的最低基本技巧要求時，若還是硬要下水，就很有ꔊi能出事。另外有可能船公司因為找不到足夠的有經驗的導潛，很有可能會安排非DM等級的導潛，或是對當地潛點沒有很熟悉的導潛，這都是有可能的，所以好的潛水店或是船公司，收費比較貴的原因很有可能是他雇用的導潛比較有經驗和比較專業，羊毛出在羊身上，這道理大家都懂。 4.潛水課程學到的程序是有意義的，例如正常情況上升時要做安全停留，甚至要學會打浮力袋，然後升水後要建立正浮力、面鏡先不要脫、先不要吐調節器在水面聊天......等等看似很無聊可以忽略的程序，其實都是有意義的。熟練潛水技巧的程序，了解訓練目標和價值，才能確保潛水安全。 失事報告： https://aviation-safety.net/database/record.php?id=19940107-0&fbclid=IwAR2lkmXnXNgmoMF1xUAf251tIIX1OeOOorqsU99Rk3pXetBsS1bQRCqXGvo --

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