(必填) 病人基本資料表(為了解詳細病況，請詳填) P.1 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性別：男 年齡：25 所在地：桃園縣 (請填寫以方便推薦該區醫師) 　　　　　　　　 身高/體重：180/70 血壓：正常 懷孕(問病期間有無懷孕可能)：無 婚姻(未已婚)：未婚 發病時間：8月初 主訴說明：我的手指指間、腳趾指間出現了許多透明的小水泡，非常的癢；後來小水泡漸漸 發紅變大，並且融合在一起，然後肉就爛掉了；最後開始癒合，然後脫皮。從開始到結束 都很癢，甚至癢到無法睡覺。 過去病史（已患疾病)：過敏性鼻炎、氣喘 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ P.2 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 關於您的主訴，是否有附加說明：現在疹子一直蔓延 症狀好發於何處：雙手指間、下體、小腿內側、臀部 (如胸口，腹部，四肢，或全身...) 症狀好於於何時：下午入夜時，以及清晨最癢。 (如夜間，晨起，運動後，疲憊..) 發作時怎樣會舒服些，或更痛苦些：洗完澡後癢感會減輕。 (如平躺，休息，坐立，喝水，按壓...) 發作時持續多久：一整夜。 (如 1min，半小時，漸增強..) 發作時的性質：癢、腫痛、有時會有灼熱感。 (如抽痛，刺痛，悶痛，脹痛，棒擊...) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中醫四診區(請詳填) p.3 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 飲水多寡和頻率：很容易口渴。 (參考：口渴;渴卻不想喝水;渴但喝水後還是渴;渴喝水卻會不舒服; 喜歡喝熱水還是冰水呢? 喝完熱水或冷水後感覺比較舒服??) 目前舌頭之外觀為何? 黄膩苔 http://www.kitazono.jp/benkyo/tongue.htm http://www.healthcity.net.tw/upload/2005314170412.jpg (請從上面兩個連結中選出至少一個較為相似者)(可重複選擇...但請加上註明是哪些) (若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...) (於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...) 吃飯多寡與變化以及伴隨症狀：飲食尚且正常 睡覺時間、做夢情形：00:00-9:00 (晚上幾點入睡、醒來仍覺睡不飽、多夢、淺眠) 大便情況：大便很黏膩，沒有形體，總覺得沒有大乾淨。 通暢與否，灼熱感，臭味有無，吃什麼拉什麼嗎？： 小便情況：#FFF68F 尿量、顏色： http://www.csie.nctu.edu.tw/~jglee/teacher/color524.htm 比較像此網站中的哪一種顏色?? (可用代號表示) 夜尿次數：1 精神狀況：由於太癢，整晚睡不著，精神很差。 (參考：精神好嗎？還是一直疲憊中？早上起床時，是精神奕奕呢？還是無法起床呢 ？精神能夠集中嗎？) 出汗狀況：非常容易流汗，常常在戶外走動就滿身大汗。 (參考：平時覺得身體很熱還是很冷？，容易出汗嗎？會半夜盜汗嗎？ 會時常流汗不止嗎？還是不出汗的身體呢？如果覺得冷，怎麼 樣你會舒服些呢？) 情緒問題：憂、焦慮。 (參考：是否有憂、恐、怒、思、喜等情緒的困擾呢？程度如何？) 脈象： 參考 脈（左）：（慢，無力，細，浮）（必填，若無經驗者可不填） 脈（右）：（慢，無力，細，浮）（必填，若無經驗者可不填） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ p.4 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 女性版友加填區，若男性可跳過此頁。 月經週期： 頻率變化： 月經經量： 經期症狀： 小孩幾人： 流產次數： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 是否有其他不適症狀想說明的呢，可於下頁搜尋相關症狀後填上。 p.5 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 不適症狀：癢、腫痛、灼熱感。由於手部疹子蔓延，覺得很不敢示人。 (可詳細紀錄或就醫心路歷程) 曾經接受之治療過程：服用中藥已經快1個月。 目前服用藥物(中/西)：中 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 常見症狀參考表 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 血壓(血壓過高 血壓過低 血壓不定 心慌　心悸動　其他) 心肺功能(喘，咳，短氣，端坐呼吸，咳血，胸悶，胸痛，胸痛及背) 消化(食慾不振 胃痛 胃悶 反胃 嘔吐 噯氣 噎膈 腸鳴 腹脹 腹瀉 喜飲熱飲或冷飲 ) 大小便(大便秘結 大便硬 大便血 大便稀 小便頻密 夜尿頻密 小便短赤 小便清長 小便痛 尿後餘瀝 小便血 其他) 肢體(頸痛 背痛 腰痛 胸痛 脅肋痛 手臂痛 腿部痛 關節痛 上肢麻痺 下肢麻痺 四肢無力 四肢冰冷 手足顫抖 其他) 皮膚(皮膚炎 搔癢 乾燥 濕疹 風疹 暗瘡 黑斑 牛皮癬 其他) (若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...) (於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...) 婦女(月經痛 經期延遲 經期提早 經血過多 經血過少 經血鮮紅 經血稀淡 經血暗瘀 經血成塊 帶下 陰道發炎 不妊娠 其他) 男性(不舉 陽萎 早泄 遺精 睪丸脹痛 精子障礙 其他) 以上表格僅為參考與討論用途，若需服藥還是請由醫生給予建議治療。 --

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