年齡：25 　　　　　　　　 身高： 體重： 職業： 學生 　　　所在地　　　　　　血壓： 婚姻(未已婚)：未婚 發病時間： 五天前 症狀說明：喉嚨痛 發炎 曾經接受之治療過程： 無 目前服用藥物： 過去病史（已患疾病）： 飲水多寡和頻率： 口渴 不想喝水 舌胎 舌根中後方為黑色 四周為黃色 吃飯多寡與變化以及伴隨症狀：暴飲暴食 睡覺時間、做夢情形： 晚上十一點睡 早上五點多醒 (晚上幾點入睡、醒來仍覺睡不飽、多夢、淺眠) 大便頻率：兩三天一次　通暢　　　 小便頻率：　不多　　　　　　　　　　　 尿量、顏色： #FFEBCD 夜尿次數：0 精神狀況：疲憊 出汗狀況：不容易出汗 情緒問題：憂 脈象： 脈（左）：（慢，無力，細，浮）（必填） 慢 脈（右）：（慢，無力，細，浮）（必填）無力 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 女性版友 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 月經週期： 頻率變 月經經量： 經期症狀： 小孩幾人： 流產次數： ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 其他參考症狀 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 血壓(血壓過高 血壓過低 血壓不定 心慌　心悸動　其他) 消化(食慾不振 胃痛 胃悶 反胃 嘔吐 噯氣 噎膈 腸鳴 腹脹 腹瀉 喜飲熱飲或冷飲 ) 大小便(大便秘結 大便硬 大便血 大便稀 小便頻密 夜尿頻密 小便短赤 小便清長 小便痛 尿後餘瀝 小便血 其他) 肢體(頸痛 背痛 腰痛 胸痛 脅肋痛 手臂痛 腿部痛 關節痛 上肢麻痺 下肢麻痺 四肢無力 四肢冰冷 手足顫抖 其他) 皮膚(皮膚炎 搔癢 乾燥 濕疹 風疹 暗瘡 黑斑 牛皮癬 其他) (若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...) (於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...) 婦女(月經痛 經期延遲 經期提早 經血過多 經血過少 經血鮮紅 經血稀淡 經血暗瘀 經血成塊 帶下 陰道發炎 不妊娠 其他) ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 男性(不舉 陽萎 早泄 遺精 睪丸脹痛 精子障礙 其他) 目前服用藥物（請填藥物之名稱／劑量）： 西　　藥－＞ 中　　藥－＞ 其他藥物－＞ 以上表格僅為參考與討論用途，若需服藥還是請由醫生給予建議治療。 --

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