以下文章內容僅供學術討論，若有任何疑似症狀請僅早就醫，以免延誤最佳治療時機。 http://www.puretcm.com/html/modules.php?name=News&file=article&sid=159 古方的學習與應用 黃煌 南京中醫藥大學（210029） 原載于《山西中醫》1996年第12卷第6期 古時稱中醫為方脈家，醫術為方技。日本則稱中醫為漢方。可見，對中醫來說， 方是極其重要的。無論是傷寒派，還是溫病派，是古典派，還是現代中西醫結合 派，是講髒腑辨證，還是講六經辨證，到最後交給病人的都是方，所以，日本古 方家吉益東洞說︰“醫之學也，方焉耳”。方，是中醫的內核，是根本。 中醫的方劑，數量多得讓人興嘆。宋代的《太平聖惠方》有100卷，方16834首； 《聖濟總錄》有200卷，方20000首；明代的《普濟萬》有426卷，方61739首；我 校正在編寫的《中醫方劑大辭典》收錄醫方達10000首。要熟悉掌握這麼多的方 劑，既不可能，也無必要。因為關鍵的方劑不過幾十首，這就好比漢字的字根， 英語的詞根，是組成千萬張處方的基本構成，可稱之為“方根”。 方根在那里？在《傷寒論》，在《金匱要略》。這兩本書的方劑，並非張仲景一 個人獨創，是總結了漢代以前的用藥經驗而且經過後世數千年無數醫家的臨床驗 證被證實並發展，可以說是中華民族幾千年與疾病作斗爭的經驗結晶，是我們中 國人經自身試驗篩選出的臨床有效良方。只有把這兩本書弄通了，才能在臨床上 左右逢源，觸類旁通。後世名醫雖多，其臨床的基本法度都不出仲景學術的範圍。 所以，成無己說“仲景之方，最為群方之祖”，張元素說“仲景藥為萬世法”， 王好古說“執中湯液，萬世不易之法，當以仲景為祖”，朱丹溪說“仲景諸方， 實萬世醫門之規矩準繩”。筆者說仲景方當為中醫之根，為中醫之魂。中醫學的 經驗性是極強的，《傷寒論》《金匱要略》之所以被稱為經典，是因為在數千年 的實踐中證明它是有用的，是科學的，在臨床上是能解決問題的。學中醫，離開 了仲景方，那就成了一句空話。 １．學古方的關鍵是抓住方證 學《傷寒論》《金匱要略》，最好讀白文，也就是未加注釋的原文。兩書的 文筆十分樸實，多為臨床實際的客觀表述，少有空洞的解釋，故讀白文是可 行的。不過，兩書的體例為條文式，孤立地讀常常不得其要，必須采用分類 　　比較的辦法。按什麼分類？古時候有按六經分，有按治法分，有按癥狀分， 　　有按主方分，分法較多。筆者傾向于按主方主藥分。按主方分，徐靈胎的 　　《傷寒論類方》（1759年）最好，這位醫學家研究《傷寒論》三十余年的心 　　得之作，形成初稿以後，竟反復修改７年，其間五易其稿，最後才寫上“乃 　　無遺憾”四字。他采用的方法就是將《傷寒論》方分為12類，如桂枝湯類、 　　麻黃湯類、葛根湯類、柴胡湯類，梔子湯類、承氣湯類、瀉心湯類、白虎湯 　　類、五苓散類、四逆湯類、理中湯類等。拙作《中醫十大類方》（江甦科技 　　出版社，1995年）是以主藥分的，其特點是以藥類方，以方名證，便于學習 　　記憶，本書井非中醫古方的全書，而僅僅是為讀者提示一種認識並掌握中醫 古方的方法。古方何止十類？本書之所以題名為《中醫十大類方》，只不過 　　為讀者閱讀本書增加一點輕松的氛圍而已。應當指出，無論按方分或按藥分， 　　關鍵是要抓住主治，識方證。許多人對方論以及方劑功效的解釋比較熱衷， 　　而對其主治則輕描淡寫，這可以說是混淆了主次。對中醫來說，古方的主治 　　是最要緊的，解釋在其次。方證最關鍵，功效在其次。 　　藥物的應用指征為“藥證”，方劑的應用指征為“方證”。如桂枝的應用指 　　證為“桂枝證”，桂枝湯的應用指征為“桂枝湯證”，這是古人應用藥物和 　　方劑的根據和證據，是中國人幾千年積累起來使用方藥的最為實用和重要的 　　經驗。如把桂枝比作箭，桂枝證就是目標，目標對準了，命中率就高。同樣， 　　藥證、方證相對應了，療效自然會出現。換句話說，藥證相對應了，這就是 　　必效藥、特效藥；不對應，則是無效藥。《傷寒論》《金匱要略》的用藥十 　　分嚴格，有是證，則用是藥；無是證，則無是藥，加藥或減藥，都以臨床見 　　證的變化而變化。故惡風、汗出、脈浮用桂枝湯。如汗出多，惡寒關節痛者， 　　必加附子，名桂枝加附子湯。如發汗後，身疼痛，脈沉遲者，又必加人參， 　　名新加湯。如無汗而小便不利者，則要去桂枝，加白術、茯苓，這就是桂枝 　　去桂加茯苓白術湯。茯苓桂枝白術甘草湯主治心下悸，茯苓桂枝五味甘草湯 　　則主治咳逆上氣。大劑量藥與小劑量藥的主治也不相同，同樣是桂枝湯的組 　　成，但桂枝加桂湯的桂枝５兩，其主治為氣從少腹上沖心者；桂枝湯倍芍藥 　　主治腹中急痛，方名也改為小建中湯。又雖用過某藥，但其證未去，則仍可 　　使用某藥，如《傷寒論》“柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡 　　湯……”（101條），“太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，…… 　　若不上沖者，不得與之”（15條）。 　　這種用藥法，即方證相應法，《傷寒論》所謂“病皆與方相應者，乃服之” 　　（317條）。又《傷寒論》中有“桂枝證”“柴胡證”“病形象桂枝”等說 　　法，都為藥證相應、方證相應的體現。藥證相應與方證相應，體現了古方的 　　極為嚴格的經驗性，這是中醫辨證論治的基本內容。 “方證相應”是《傷寒論》《金匱要略》的基本精神。清代傷寒家柯韻伯說︰ 　　“仲景之方，因證而設，……見此證便與此方，是仲景活法”。其所以為 　　“活法”，是因不同于辨病論治，常常是異病同方或同病異方。不理解者， 　　則謂中醫不規範，難以掌握，但從另一角度看，方證相應則是以不變應萬變 　　的方法，如徐靈胎說︰“方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治， 　　隨其病之千變萬化，而應用不爽”（《傷寒論類方》自序）。可見，這種方 法是相當規範的，問題是從什麼角度去認識。 ２．西醫治“人的病”，中醫治“病的人” 張仲景醫學的又一特征是著眼于“人”。如果說西醫是治“人的病”，那麼， 　　中醫是治“病的人”。這個“人”，就是整體，就是全身。中醫沒有去尋找 　　在器官細胞水平上的病理變化，古代也無法看到天地間的各種致病微生物， 　　但我們的先人卻能從宏觀上把握住機體的變化，找到消除病痛的辦法。清代 　　傷寒家錢潢說得好︰“受本難知，發則可辨，因發知受”。這就是張仲景醫 　　學的疾病觀。這個“發”是“人”在疾病中出現的全身性的反應，張仲景是 　　如何著眼于“人”的呢？其一，望形。如強人、羸人、尊榮人、失精家等。 　　尊榮人骨弱肌膚盛，即為缺少運動，肌肉松軟，稍動即易汗出傷風的體質類 型；失精家則為男子面色白，瘦弱，脈大而無力者。其二，切脈。脈浮、脈 沉、脈微細、脈沉遲……不表示某種病，而是患者全身的反應狀態。所以 　　《傷寒論》《金匱要略》中的脈象，主要是用于辨“病的人”而不是辨“人 　　的病”。換句話說，脈象可以辨人的寒熱虛實表里，而不可辨食道癌、胃炎、 　　痔瘡、關節炎等疾病。所以脈象不可不重視。其三，辨析人體基本生理活動 　　的變化情況，如惡寒惡熱、口渴與口不渴、小便利與不利、不大便或下利、 　　能食或不能食等。以上三點，均體現在張仲景的醫學中，如五苓散主治口渴 　　而小便不利者，麻黃湯主治無汗而喘者，桂枝龍骨牡蠣湯主治失精家的腹痛 　　里急而脈極虛芤遲者，黃　桂枝五物湯主治尊榮人的身體不仁，新加湯主治 　　發汗後身疼痛、脈沉遲者。 　　需要指出，後世比較重視的舌診和日本的腹診，其本質也是辨體質狀態，辨 　　寒熱虛實，故在臨床應用古方時，是完全應當使用的。古方的舌證，散見于 　　後世各家醫著中，代表性的有清代張登的《傷寒舌鑒》、葉天士的《外感溫 　　熱論》、俞根初的《通俗傷寒論》、梁玉瑜的《舌鑒辨正》等。在經方家的 　　醫案中這方面的內容尤為豐富。古方的腹證，日本漢方家研究較深，其中古 　　方家吉益東洞的《類聚方》以及稻葉克文禮和久田寅叔虎的《腹證奇覽》記 　　載較詳，值得參考。筆者通過研究張仲景醫學和吸收後世各家辨脈、望舌、 　　切腹的經驗，認識到臨床上尋找古方與“人”的對應點，是運用好古方的關 　　鍵。筆者的話是︰未識方證，先辨“藥人”。即尋找和辨別某種藥證方證的 　　出現頻率比較高的體質類型，以此作為辨方證的先導。《中醫十大類方》中 　　提出了五種“藥人”，即所謂“桂枝體質”、“麻黃體質”、“柴胡體質”、 　　“大黃體質”和“黃　體質”。“藥人”決不止五種，以上五種僅是臨床常 　　見的。這些體質類型的識別，主要是運用中醫傳統的望診、切診、問診來觀 　　察患者的體型、皮膚、脈象、舌象而完成的。書中有“附子脈”、“黃連 　　舌”、“桂枝舌”的提法，是為了更為直觀地反映“病著的人”與藥物的對 應點，便于記憶和臨床應用。筆者認為，若使用中醫方劑，唯以辨病為主， 　　不診脈，不看舌，沒有脈舌上的指征，那就失去了中醫的特色。 ３．不要輕信實驗室的數據，要重視臨床實踐 近年來，國內外一些醫藥研究人員對一些常用古方進行了大量的藥理作用和 　　配伍的研究，其實驗結果對古方藥效的證明、方證的明確、古方劑量、服用 方法和劑型的改進等，都有積極的意義。這是學習與研究古方時所必須了解 　　並加以利用的。但也應該認識到，由于實驗室與臨床尚有較大的區別，動物 　　試驗與人體實驗不同，單因素研究與多因素研究不同，傳統水煎與提取物不 　　同，所以，實驗室的結果只能作為臨床應用的參考，而不是臨床指南。如現 代藥理學研究證明，黃耆對心血管系統、血液系統、腎功能、物質代謝以及 　　腫瘤等均有良好作用，可使減少的血細胞數恢復正常，可擴張冠狀動脈，改 　　善心臟功能，增加抗缺氧能力，防止脂質過氧化，改善腎髒功能，防止肝糖 　　元減少，抗衰老等。但是否臨床上所有心血管疾病、腎病、腫瘤都可以使用 　　黃耆呢？ 　　顯然是不符合臨床實際的。所以，要正確使用古方，必須重視臨床實踐。這 　　是關鍵，是根本。古方的方證目前尚難做出公認的動物模型，只有在臨床， 　　在具體的病人身上，才能體會到古方的使用方法，才能感悟到古方的精妙之 　　處。筆者對古方發生興趣，完全是在臨床培養的，不是信而好古，而是古方 　　的療效確切，如桂枝龍骨牡蠣湯治咳喘胃痛、防己黃耆湯治療汗出而腫的糖 　　尿病、黃連阿膠湯治療漏下不眠、白虎加人參湯治出血等，使筆者嘗到了應 　　用古方的甜頭。有人可能會對古方的使用價值發生懷疑，古人的東西能用于 　　治療今病嗎？應當回答︰不要認為古人不識現代病，就認為古方不能治今病。 要知道，人類有文明以來，疾病譜已經發生了多次變化，一些疾病被控制了， 　　另一些新的疾病又發生了。過去沒有艾滋病，沒有坎博拉病毒，沒有O—157 　　大腸桿菌，但現在出現了，可見病是不斷變化的，但是，人體對疾病的反應 　　方式是凡乎不變的。由于中醫治病針對的主要是“人”，而不是“病”，所 　　以，古方完全可以治今病。我們也只有在古方今用的實踐中，才能發展古方。 ４．要注意收集和積累經驗 　　要真正用活古方，單靠研究《傷寒論》、《金匱要略》也是不夠的。後世名 　　醫的醫案，特別是經方家的醫案，也有很大的研究價值。如葉天士關于運用 　　桂枝湯、梔鼓湯、苓桂味甘湯、真武湯的經驗，尤在涇運用金匱腎氣丸的經 　　驗，近代範文虎運用四逆散、桂枝湯的經驗，徐小圃運用麻黃湯、四逆湯的 　　經驗，都是學習古方時的重要參考材料。此外，歷代名家小方藥味在３味左 　　右，主治比較明確，對于理解古方的主治以及配伍規律是有較大幫助的。古 　　方的運用經驗，來之不易，如有名師指點，那比自己在臨床摸索要強許多許 　　多。此外，同道之間多交流，注意收集各種雜志上有關古方應用的報道，也 　　有利于自己經驗的積累和臨床水平的提高。 --

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