※ 引述《baccat (Ｍ-幕後_講師路線)》之銘言： : ※ 引述《elvies (對酒當歌)》之銘言： : : 作者: Leepofeng (螢火蟲) 看板: Insurance : : 標題: Re: [問題] 醫生說健保額度已滿要我用自費住院卻無 … : : 時間: Wed Apr 7 22:13:51 2010 : : 我隨便找一個險種，富邦的新綜合住院醫療保險附約： : : 一、住院醫療費用保險金：被保險人以全民健康保險之保險對象身分住院診療時.... : : 所以如果我的理解無誤，那麼以下情況是沒有理賠的： : : 1. 保戶需要住院但是醫院沒有健保病床了（大家都知道很缺），只能住自費病床 : : 但是這種狀況醫療險不理賠 : : 2. DRGs實施後，住院天數受限制，超過的醫院一律改成自費住院 : : 這時候就不是用健保身份住院，因此不理賠 : : 我知道有一些醫療險會理賠非健保身份的部份，但是似乎這種醫療險並不多 : : 如果DRGs範圍繼續擴大，然後健保病床繼續縮減 : : 那真的只能說，醫療險理賠的範圍會比以前縮小非常多 : 問過理賠科 : 關於保險版此例 : 中壽原保誠誠商品的理賠方式 : 1.健保住院給付範圍：維持原理賠方式 : 　2.健保住院超額不給付部分：依未以健保身分就醫論，理賠打折 關於2這點是有爭議的，今天持健保卡進行的醫療(ex:住院)行為，本身 就是以健保身分，若保險公司能將這段超過天數的自費住院用打折給付 當然樂見，但如果仍然視做健保身分的住院(且醫師也說病人自己要住 ，是非必要性住院)，那結果就跟台灣人壽的做法一樣了 也就是科科了... 囧 : 　所以以保險版此例來說 : 　同一次住院 : 　會分兩案賠 : 　但也不會發生不理賠的情況 ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ 這裡可以講清楚點? : 　而此情況也僅發生在醫療實支實付上。 : 也有人問到 倘若是非必要性住院 賠不賠? : 不管是以前或者是DRGS實施後 保險本就給附"必要性" : 所以這塊不賠 是沒爭議的 : 另外有人提到 健保住院給付額用完後 簽轉 自費非必要性住院申請書 : 其實醫院實務做法大多都只是簽"轉自費住院" : 但不大會加上 必要性或非必要性的加註 : 因為一來對醫院沒有關係 : 二來對醫院來說是自找麻煩 : 所以以上DRGS 以及 非必要性住院 : 這兩情況 是必須分開看 而非混在一起 問題是DRG超過住院天數，醫院要病人自費住院，就算病人真的屬於必要住院， 醫生被保險公司來查時，還是可能婊病人說病人自己想要多住院的，這難道不 會牽扯到保險公司認定是否必要性住院的問題嗎?(此時怎麼切割?????) : 最後就是關於雜費部分 : 以心臟支架為例 : 健保目前以一隻為限 : 但其實這不會是重點 : 因為不少人都達不到健保給附條件 : 所以都必須要自費 : 甚至要更好的支架而轉自費 : 而這塊則列為"雜費中的材料費" : 只要在實支實付雜費限額內 就沒爭議 : 雜費部分則沒有身分上的爭議了 現在問題是多住院，這幾天的住院到底保險公司要認定成客戶自己想住還是 醫生認為一定要住?? 這才是癥結 : 　以上 科科 --

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