本文轉自陳明醫師部落格 彰基婦產部/臺大基因醫學部醫師 陳明 當準媽媽好不容易懷孕以後，?經歷到早期的出血，有的時候是胎兒心跳一直沒有看到， 甚至胎兒心跳就算看到了，後來卻自動停止，也有的媽媽懷孕到十七八周，突然有一天產 檢的醫生告訴她，寶寶的心跳停了，淚水不禁潰堤，這是婦產科門診並不少見的場景。 在懷孕二十周以前，有上述的情形，我們稱之為自然流產。一個婦女一生之中遇到一次懷 孕失敗的機會大約是15%，所以遇到一次。醫師會告訴這些患者這是常見的現象，而將來 再發生流產的機會並不會比沒有經歷過流產的其他女性要高，當遇到兩次，醫師會皺皺眉 ，心裡會警覺也許這不是偶然現象，但是有2%的婦女，會經歷三次以上的自然流產。在醫 學上我們稱之為習慣性流產，不但當事人和家庭會因為反覆性的懷孕失敗而痛苦，醫師也 必須積極去找出原因。 人類的生殖缺乏效率，是婦產科醫師和科學家普遍公認的事實。有更多的懷孕，在很早的 時候就流掉，婦女會以為是月經慢了幾天，所以真正的流產率，要比我們所統計到的更高 。懷孕的失敗，可能從源頭就造成不孕，也有可能是懷了幾個星期後流產。在更少的情形 下，是以懷孕晚期莫名其妙的胎死腹中來收場。所以針對這些懷孕困難或不順的婦女，醫 學界十分熱切希望要找出原因。可惜，即使以目前先進的科技，有高達50%的婦女，找不 出原因。 在可以被找到的原因當中，包括荷爾蒙的異常，子宮結構的異常，自體免疫的疾病，以及 染色體的異常，我們分別來介紹： 懷孕的胚胎，需要一個精密的荷爾蒙系統來支持。首先，最重要的是黃體素，黃體素把子 宮轉換成一個適合胚胎著床發育的環境，在人工流產所使用的RU-486，就是透過抑制黃體 素在子宮的作用來達成流產，臨床上對於早期先兆性流產的患者(也就是懷孕早期腹痛或 出血的患者)我們會給予黃體素，也是這樣的道理。這些患者有一些是以高溫期短來表現 ，這也是婦產科醫師最常在懷孕早期使用的藥物。原則上黃體素不會引起胎兒異常，但有 少部分的製劑有男性荷爾蒙的效用在內，如果懷的是女嬰，有時會造成女嬰的外陰部男性 化。不過，只要使用的是天然不含男性素作用的黃體素安胎，就不會有這樣的問題。其他 的荷爾蒙障礙像是男性荷爾蒙，腎上腺素，甲狀腺素和泌乳激素，都會影響懷孕時的內分 泌調控而造成流產，醫師必須注意到這些可能。 另一個很重要的原因是子宮結構的異常，這可以分成幾類。首先，子宮如果因為以前曾動 過手術包括人工流產造成沾黏，有可能使得胚胎無法著床。其次，有些患者有子宮肌瘤， 在大部分的情形下，子宮肌瘤對懷孕造成的影響是看它的位置。常常會引起胎位不正，但 是在極少的情形下，它也會干擾胚胎的著床，或者著床以後的穩定度；有一些患者有子宮 頸閉鎖不全，這些患者的臨床表現是懷孕到了十幾週，因為子宮頸口打開而使還活著的胎 兒被排出。 此外，還有一種很罕見的子宮結構異常，是因為發育的異常所造成。首先向讀者解釋的是 ，子宮事實上在胚胎發育的時候，是兩邊的肌肉管狀構造會合，然後中隔消失形成單一的 子宮腔。有一些患者，這個程序出了問題，造成從最嚴重的有兩個子宮頸兩個子宮甚至兩 個陰道雙角子宮到中隔子宮。這些發育異常的子宮，因為空間狹小，也會造成流產。不過 ，上述這些子宮結構上的異常，都是手術可以處理的。可以運用子宮鏡，腹腔鏡配合少部 分的開腹手術，來矯正治療。 自體免疫疾病是另一個很重要的原因，這些患者身體會形成一些抗體去攻擊自己的胎兒。 特別是紅斑性狼瘡(SLE)和抗磷脂抗體症候群(Anti-cardiolipin antibody syndrome)的 患者。懷孕常常不但無法成功，還會造成原先免疫疾病的惡化。對於這一群病人，在抽血 和臨床資料收集完備後，應該給予Aspirin,類固醇或者低分子量肝素來治療。 最後一個原因，是染色體異常。我們知道如果我們把流產物去驗染色體，其實有高達50% 有染色體異常。最常發現的異常是第十六號染色體三套症(Trisomy 16)和透納氏症 (45,X),也就是說，自然界有一個篩檢機制來淘汰這些因為分裂過程出錯的不正常胚胎， 這些流產死胎的父母。染色體通常是完全正常，但是有一些父母，是所謂我曾經在本欄討 論過染色體平衡性轉位的患者，也就是兩條染色體交換一段，但是沒有多或少任何一小段 。這樣的帶原者，人類族群中佔五百分之一，自己沒有症狀，卻因為一直製造不正常的卵 子或精子。使得小孩一直流產，這些患者每次都必須去賭機率，筆者也曾經討論過，對這 一群患者。必須使用最先進的著床前遺傳診斷的技術。 對於習慣性流產的夫妻來說，每次的懷孕，都面臨一個也許又要空歡喜一場的風險。許多 夫妻因此放棄，或者心理受到很大的打擊，值得心理學家或精神科醫師介入幫忙。對能夠 找到病因的那一半的夫妻來說，針對原因加以因應，可以克服這個可怕的玩笑。但對於另 外一半找不到原因的夫妻來說，除了祈求科學能更進步之外，也許一個健全的宗教心靈寄 託,是比醫學更能有效幫忙她們的。 --

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