※ [本文转录自 Gossiping 看板 #1VSQ5RGg ] 作者: yuee (夏天到了) 看板: Gossiping 标题: [新闻] 独家｜罹癌求理赔遭拒还被告　保户批寿险 时间: Mon Sep 28 16:39:53 2020 苹果日报 https://reurl.cc/4mjGrL 独家｜罹癌求理赔遭拒还被告　保户批寿险业者「太夸张」 宜兰游先生向全球人寿投保「防癌终身健康险」後，因患鼻咽癌化疗後衍生鼻腔病变等後 遗症，须常回医院手术排除，术後游先生申请理赔，却因次数多，遭保险公司认为他滥用 医疗资源以牟取高额保险金，多次拒绝。游先生向金融消费评议中心申请评议，最终认为 业者应赔，但业者拒赔，更对游先生提出「确认保险金债权不存在」民事告诉，双方对簿 公堂，游先生愤而向《苹果新闻网》投诉揭发此事，扞卫权益。 相关新闻：遭保户控拒理赔癌症险　全球人寿：已理赔119次金额近1200万 对於游先生指控，全球人寿表示，只要符合保单条约都会受理理赔，游男从2008年罹癌後 ，已向保险公司陆续请领1400余万元，因去年（2019年）请领癌症手术保险金时，发现其 手术频率与必要性，远高於罹癌患者，违背常理，且游拒绝授权保险公司向医院调阅病例 ，因而拒绝理赔，决定采提告方式，由公正第3方监定，维护权益。 家住宜兰罗东47岁的游先生说，於2007年起向全球人寿投保20年期的「防癌终身健康保险 」，不料隔年6月时，发现罹患鼻咽癌，虽历经化疗捡回一命，但他因治疗导致鼻黏膜经 常阻塞，导致头疼不堪，每半个月至1个月得到医院进行鼻窦内视镜手术进行清理，才能 获得舒缓。 游先生向《苹果新闻网》投诉，表示2008年中罹患鼻咽癌後接受手术化疗，尽管癌症治癒 ，但因治疗关系，却衍生右侧鼻窦炎与右耳咽管通气不良等鼻咽癌并发症，起初靠自己清 洗鼻子，根本无效，时间久了，鼻腔经常布满鼻涕与脓液，无法流出，阻塞呼吸，因每次 鼻腔通气不良会造成头晕、昏沉，整个人无精打彩等不适症状，加上人工清理不到，他只 好前往医院求诊，最後经医师评估後，以鼻窦内视镜手术将把鼻腔清除乾净，以改善症状 。 游先生表示，虽进行手术清除，但不适症状不久就又出现，半个月至一个月就又会再次出 现，他只好再到医院进行相同手术清除，他也得自付1665元的医疗费用。他说，治疗都是 在手术室进行，主治医师也开手术记录单，「没手术医生根本不会开手术记录单」。 因他投保全球人寿的「防癌终身健康保险」，依据双方当初签订的保单第12条「癌症所并 发症所必须之手术」，向保险公司请求4次手术的理赔，然保险公司却以手术与鼻咽癌无 直接关系，接连拒赔。 游先生火大，遂於去年（2019年）7月间、12月，向财团法人金融消费评议中心申请评议 ，最终依专家意见，认为鼻咽癌治疗後的确容易病发耳咽管通气不良及鼻窦炎，且终身都 可能受耳闷塞与鼻涕倒流困扰，鼻咽癌放射治疗後会造成鼻腔黏膜病变，容易堵住鼻窦开 口引起鼻窦炎，且随时会复发，认为保险公司根本不甩评议中心决议，接连拒赔，甚至还 提出「确认保险金债权不存在」民事告诉，「我不是解约，更不是诈保，居然主动告我！ 」 不过，保险公司对评议结果并不接受，今年7月底，全球人寿发文函覆评议中心与游先生 ，指其所申请的4次「局部麻醉鼻窦内视镜治疗」，共请求理赔40万元，与保单约定不符 ；另保险公司指游先生提供的手术记录单，其健保码为「28003C」，认定为「检查」而非 「全民健康保险医疗费用支付标准的分类」中的「手术」编号。还指游回诊频率高於一般 ，质疑其必要性，也认为有滥用医疗门诊资源，牟取高额保险金意图及权利滥用的可能等 多项理由。 另外，在另一份评议中，保险公司更直指，游先生从2009年化疗後并无复发记录，但於第 5、6年间却接受手术51次，在第10至12年间（即2017至2018年间）也达41次，其中2018年 更高达28次，远高於一般建议回诊次数，且多次以鼻咽癌为由，接受「耳鼓膜穿刺术」及 「鼻窦内视镜检查」等治疗，癌症治疗後，仍频繁手术超过百次，前後向保险公司申请 118次，总金额达1180万元，其中2019年所请领癌症手术保险金，每月平均约20万元，当 年就需赔付230万元。 保险公司指，游先生的行为远超过一般鼻咽癌患者定期回诊频率，违反常情，认为滥用医 疗及保险资源，拒绝理赔。 不过游先生认为，因他的病况并不符合须全身麻醉的功能性鼻窦内视镜手术或全鼻窦切除 手术或多重副鼻窦切除手术，只能透过鼻窦内视镜手术清除，最後医师才采该健保码核报 ，他自己也必须给付部分治疗费用，他认为保险公司应采事实认定，不能光看健保码就认 定不属手术范畴。 受理此案的金融消费评议中心向医疗顾问谘询後，认为手术是因治疗癌症或因癌症所引起 的并发症为直接目的，而接受外科手术，有其必要，评议中心认为游先生请求有理，评议 裁定保险公司应赔20万元、10万元。 除之前有多项评议判保险公司需赔付外，目前游先生仍有4件申请评议中。不过保险公司 业已向法院提出「确认保险金债权不存」的民事诉讼。 游先生痛批，当初投保终身健康险，就是求必要时能获得医疗理赔，如今金融消费评议中 心也评议认为保险公司应赔，「哪有不赔还反告保户的道理」，痛批保险公司「太夸张」 ，他已再向财团法人金融消费评议中心提出评议，要扞卫权益到底。另当前仍有4件保险 理赔，仍在评议中心申请评议中。而游先生与保险公司的中耳咽管通气不良手术部分保险 金理赔，因保险公司拒赔，双方对簿公堂，於本月21日宜兰地方法院已判保险公司败诉， 应给付10万元及10％利息给游先生。 全球人寿指出，游先生在2007年向全球人寿投保该保险1单位，分20期缴交，每年只需缴 付6千多元保险金，游在隔年年中即被诊断出罹患鼻咽癌第2期，後经化、放疗已治癒。 「只要符合保单条约与癌症及癌症并发症相关，全都会理赔！」全球人寿说，对每名保户 权益相当重视，该保险的癌症手术保险金，每次可请领10万元，以往游先生请领时，因属 保约范围内，均有理赔「几乎防癌险可以请领的都已请领」。全球人寿统计，游先生从罹 癌迄今已向保险公司请领理赔逾1400多万元。 然从2019年起，游请领癌症手术金时，发现他一年手术2、30次，平均每个月就要2至3次 ，其频率、治疗方法（原本仅需透过「处置」，却采「手术」），与一般鼻咽癌理赔案件 大不相同，经向某公立医院专业医师谘询後，发现每个月要进行耳朵手术3次并无必要， 另除要游提供医师诊断证明及相关单据外，保险公司也要求游同意及签订授权书，向主治 医师徵询及调阅病例等，皆遭游拒绝。 全球人寿才会认为游所请领保险金有异状，与常理相违，拒绝理赔，盼透过诉讼方式，由 法院请求第3方公正医疗机关，对全案监定并由法院调阅病历相关资料进行监定，以维公 平。 「全案没有游先生说的那麽单纯！不是单方主张就能说明」全球人寿委任律师林仕文表示 ，全案未经授权对外发言，案件内容不愿多谈，但强调只要保户符合条款规定内，保险公 司都愿意给付，但游先生的请领要求有诸多不合理且内容有太多疑点待厘清。 「保险公司不会刻意刁难保户！」律师认为，因评议中心委员名单及是否具医疗专业并未 对外揭露，是否理赔不能单以金融评议中心的评议结果为准，「不是评议中心评议可请领 ，保险公司就不能提出诉讼」，制度设计并非如此，而提出民事诉讼只是合法提出诉讼， 维护保险公司权益。 财团法人金融消费评议中心表示，该中心为金管会出资捐助成立，建立金融消费争端处理 机制，提供诉讼外纷争解决管道，金融评议中心主要分为两大业务包括金融教育宣导、处 理金融消费争议，是金融服务业（包括银行、保险、证券、期货等）与消费者间的争议解 决管道之一，因是金管会全额出资成立，消费者申诉、申请评议时，并不会收取任何费用 。 金融评议中心说，依《金融消费者保护法》第29条规定「当事人应於评议书所载期限内， 以书面通知争议处理机构，表明接受或拒绝评议决定之意思。评议经当事人双方接受而成 立。」即评议决定须双方接受才会成立。 同条第2项，「金融服务业於事前以书面同意或於其商品、服务契约或其他文件中表明愿 意适用本法之争议处理程序者，对於评议委员会所作其应向金融消费者给付每一笔金额或 财产价值在一定额度以下之评议决定，应予接受；评议决定超过一定额度，而金融消费者 表明愿意缩减该金额或财产价值至一定额度者，亦同。」所谓的金额额度、财产价值，金 融评议中心说，一般指10万元以下。 金融评议中心也说，其角色与过程如消保官、民事调解，是为了避免因程序过於冗长，影 响消费者权益，但也坦言，因金融评议中心并非主管机关，评议结果对业者并无拘束力。 金融评议中心提醒，消费者进行申诉时，可先向金融服务业申诉，业者应於收件日起30天 内妥适处理，并回覆消费者。若业者未回覆、无法厘清争议，可於收受处理结果或期限届 满日起的60天内，向金融评议中心申请评议。免付费专线0800-789-885、金融评议中心官 网。 （突发中心林泊志／宜兰报导） --------------------------------- 有点长的新闻 简单说 保户保了防癌险,因为理赔过於频繁,又多属於癌後并发症理赔 所以保险公司觉得有异,不愿理赔後续的金额 当事人向[财团法人金融消费评议中心]申诉, [财团法人金融消费评议中心]认定保险公司应赔偿 但保险公司不愿意,所以就走法院诉讼 保险公司指出经询问专业医生,认定没必要那麽频繁手术, 请当事人签同意调主治医生病历,遭当事人拒绝。 最近一则官司,保险公司被判败诉。 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 36.227.104.161 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Gossiping/M.1601282395.A.42A.html ※ 编辑: yuee (36.227.104.161 台湾), 09/28/2020 16:49:34

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ※ 转录者: yiya268843 (223.137.14.42 台湾), 09/29/2020 23:23:14