作者kmkr122719 (出来跑的总是要还)
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标题Re: 讨论「DRG」对「医疗实支实付」的冲击
时间Sun Feb 13 18:41:14 2011
这是今天的新闻
实支实付医疗险买高点较实在
不要看到"终身医疗险"这几个字就冲昏头
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特殊医材不准补差额 名医：不合理
2011/02/13 联合晚报
健保局一年多前实施DRGS(住院诊断关联群)，除人工水晶体等五项差额负担手术特材
外，其他特殊医材一律不准补差额，引发争议。例如患者心脏瓣膜缺损手术时，健保只补
助猪心瓣膜，病患如果想换较好的牛心瓣膜，就得全额自付特材、开刀住院等30多万元。
国内心脏麻醉权威、振兴医院副院长蔡胜国指出，健保规定相当不合理，明明牛心瓣
膜比猪心瓣膜耐用，好处多，却不肯让民众差额给付，多支付一些差价来使用较好的组织
材料。他说，健保局不让患者有选择权利，如果民众想自费挑选较好的器材，健保局就完
全不给付，实在说不过去。
例如有心脏患者要更换「牛心瓣膜」，由於不在DRGS给付范围内，健保局一块钱也不
出，患者必须全部自费，包括手术、住院、特材等所有费用，金额高达30多万元。
台大医院小儿部主治医师卢俊维也指出，临床显示，牛心瓣膜比猪心瓣膜的优点多，
使用年限也较长，但健保局却用DRGS制度卡住了病患的选择权。
此外，健保局在药物给付审查标准上，也越来越严格。最近一两年，能过通过审核昂
贵癌症用药的品项少之又少。以乳癌用药「泰嘉锭」为例，已经申请好几次，但迄今仍未
能通过。
对於医界的批评，健保局也有话要说。健保局医管组科长李纯馥指出，部分医师与厂
商合作，总是向病人推销推昂贵的特材、耗材，但贵的东西不见得对病人有利，有可能只
是让病家多花钱，「贵的不见得就比较好」。
因此健保局严格把关，就是希望民众不要花一些冤枉钱。李纯馥说，因为病人、消费
者永远都是弱势，如果医师开口推荐较贵的特材或手术耗材，大都只能乖乖答应。以生物
组织瓣膜为例，猪心瓣膜约4万元上下，但牛心瓣膜费用却要15万元。
健保局曾接到投诉，病患住院，家属被医院询问是否愿意购买效果较好的开胸拉针等
耗材。为了避免被其他家属责骂不孝，当然点头，结果结帐才发现，竟得多付十几万元。
李纯馥认为，许多厂商透过医师向病人推荐某些昂贵耗材、特材，但对病人术後情况
到底有多少帮助，都只是个未知数。而健保局透过DRGS，却可压低特材价格至一个合理价
位，如此一来，所有病患都能享用。
新闻连结 ->
http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/6149238.shtml
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健保局条件放宽 只要有专家背书就付差价
2011/02/13 联合晚报
为解决争议，健保局日前召集专家委员开会讨论，2月起实施「特材加计方案」（ADD
）新制，只要经过专家审议，新器材确实优点较多，即使不在DRGS范围中，多出来的差价
，由健保局来支付。
健保局医管组科长李纯馥解释，DRGS制度系采用包裹给付定额方式，例如医院帮病人
进行心脏瓣膜缺损手术，健保局就会给付一定额度，项目包括住院、开刀以及相关耗材等
。
由於许多医师抱怨，认为健保局限制手术特材种类，让医师绑手绑脚，而民众就医时
，也少了许多选择空间。健保局因此2月起实施「特材加计方案」（ADD），希望能解决这
类困扰。
届时只要医师提出申请，陈述使用牛心瓣膜的理由，一旦通过审核，健保局除了给予
补助之外，连猪心瓣膜、牛心瓣膜之间的差价，都会提供给付，民众无须自费。
除了「特材加计方案」之外，健保局也打算在网站上公开耗材、特材等相关医疗资讯
，整理国内外临床研究报告，公布在网站上。李纯馥指出，只要资讯公开透明，病患及家
属就可自己判断是否购买医师所推荐的昂贵特材、耗材。
新闻连结 ->
http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/6149243.shtml
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第二则新闻 或许会是Apin大问题的解答
不过以健保局这种常会凌驾专业的判断方式 以及常是只会扮白脸的作法
实际上真正可以照第二则新闻去处理的case 恐怕仍是相当有限
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※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc)
◆ From: 182.234.247.74
1F：→ lgagirm:都给付的话,等於承认原健保给付的比较差,岂能自打嘴巴? 02/13 19:04
2F：推 aisidi:推这篇 km大辛苦了 02/13 19:10
3F：推 Apin:km大专业！事前审查的确没那麽容易~ 02/13 19:20
4F：推 bobpighome:推KM大同时也推楼上A大，之前就发文分享给板友做功课 02/13 19:22
5F：推 hungry825:推专业km大 02/13 19:25
6F：推 elvies:这样应该可以解掉问题了吧..就跟我之前的结论一样.. 02/13 20:47
7F：→ elvies:既然资讯透明,可以判断是否自费医材,也替医生解套了.. 02/13 20:48
还是没有解套...
顶多只能说从"无解"变为"机率很低的有限解"而已
关键在於是以"健保局"的意见为准 而非以"医师"的意见为准
健保局只会讲好听话扮白脸早已不是一天二天的事了
如果医师认为这自费医材值得使用 但健保局不这麽认为而退件 还是一样要自费
又如同lgagirm的推文 如果健保局给付了 健保局不就承认自己政策有误?
那些坐在上位的官员们 愿意为民众权益而自打嘴巴的机率有多高 我想应该大家都很清楚
8F：推 aisidi:医生是解套了 但是保户就囧了 变成整套都要自费了 02/13 20:49
9F：推 ac0963369126:学 02/13 20:53
10F：→ lgagirm:这事才发生过啊! 没多久前的新闻,一位70几岁的老人做化疗 02/13 21:10
11F：→ lgagirm:被健保局核删,理由是用在老人身上太浪费,结果被骂翻 02/13 21:11
12F：→ lgagirm:主治医师差点没气疯 02/13 21:11
这种情况不是不可能 但机率太低
所以我说是变为"机率很低的有限解" 而不是"无解"
总不能保证说健保局每次都会用这麽明显可以申诉的原因而退件
再由医师/病人争取下来吧
※ 编辑: kmkr122719 来自: 182.234.247.74 (02/13 21:19)
14F：→ Apin:其实医生并没有解套 02/13 21:18
15F：→ Apin:对医生而言 解套还包括「不用为了二种医材差异所造成的不同 02/13 21:19
16F：→ Apin:结果负责」 02/13 21:19
17F：→ Apin:但现实上 可能吗？ 02/13 21:19
18F：→ Apin:用了基本医材 没有自费医材来的好 02/13 21:19
19F：→ Apin:还是会被指着鼻子问「为什麽痛那麽久」 02/13 21:20
20F：→ Apin:「为什麽住院比较多天？」「为什麽为什麽......」 02/13 21:20
21F：推 Apin:而且另一方面 这是慷医界之慨 02/13 22:02
22F：→ Apin:1.用基本的 -> 病人不爽 医师也常常因此不好开 02/13 22:03
23F：→ Apin:2. 用好的 自付差额 -> 这条路被堵住了 02/13 22:03
24F：→ Apin:3. 用好的 全健保 -> 病人爽 医界点值继续下降 02/13 22:04
25F：→ Apin:4. 用好的 全自费 -> 民众：不是说可以全健保？ 02/13 22:04
26F：→ Apin: 医师你一定要帮我送审查啊！（不管合不合规定） 02/13 22:05
27F：→ Apin:开放美国牛, 没有开放美国牛心瓣膜~ 好个杨志 02/13 22:06
28F：推 Harifucks:看Insurance长知识 02/13 22:06
29F：推 softstar0125:推km大的分享 02/14 12:14
30F：推 Dalwin:推！^^ 02/14 15:10