由嘉明湖山难事件 谈高山肺水肿之早期发现、处置与预防 台大住院医师 陈哲伸 发生在90年一月中的「逢甲大学嘉明湖山难事件」，到现在已有一个月。当初看到领队的 山难报告，心中也着实充满了震惊的感觉。一直在思考，一个队员在看来毫无预警的状况 之下，失去了宝贵的生命，假如自己身为当事的领队，有办法阻止这样不幸的事件发生吗 ？後来，在偶然的场合，和逢甲大学登山社的毕业校友聊天时，听了他转述山难检讨会中 所提出较为详细的发生经过之後，发现其中还是有些蛛丝马迹可循。这些蛛丝马迹，或许 就是能否救回一条宝贵生命的关键。逝者已矣，来者可追，以下我就从这件事的发生经过 为主轴，将高山肺水肿的早期发现、处置与预防方法和大家分享。 以下事件经过概要主要参考自逢甲大学领队的山难事件报告。至於括号内文，则是得 自逢甲大学登山社毕业校友与此次参与之其他队员。 2001/01/15 上午8:20由林道尽头出发，至嘉明湖避难小屋紮营。人员状况良好。 01/16 上午8:00，换轻装攻向阳山。之後沿棱线经向阳北峰嘉明湖方向前进。下午1:30，由於天 候状况不佳，领队决定回撤至避难小屋。下午4:00左右回到避难小屋，此时患者无不适状 况，活力正常。 01/17 天气转好，上午9:00由登山队干部带队前往嘉明湖并取水。患者在这天早上身体不适，症 状包括头痛和全身虚弱，因此领队留下陪伴之。 10:00 领队煮了一杯牛奶给患者喝，之後给予普拿疼一颗。 11:00 协助领队晒帐，身体状况仍不佳，晒了一顶就回山屋。 12:00 中午患者食慾不佳，并未进食中餐，之後便一直在 山屋内休息。 17:00 （患者开始出现轻微咳嗽症状） 17:10 （队员见患者咳嗽，为其煮食姜茶） 18:00 患者晚餐进食稀饭三分之二碗（呼吸较为急促）。 18:10 （吃完晚餐不久，患者开始咳嗽，并吐了数次，由 白色黏稠物转黄棕色物质） 19:00 注意到患者发烧，在睡梦中不断发出呻吟声。患者 全身发热，因此再度给予退烧药。 20:00 （呼吸开始出现明显异声） 22:00 患者冒汗、 开始退烧。(呼吸异声持续加重) 23:00 （患者意识开始不清，队员问其身在何处，患者误 以为身在逢甲大学校门口） 01/18 00:00 患者烧退，但仍继续有颇大之呻吟声。 01:00 注意到患者有周期性呼吸困难的状况。领队开始 以手机对外求援。 05:00 两名干部出发上向阳山，对外界发出无线电求援。 领队和两位干部间亦以无线电保持联系。 06:00 两位干部与外界取得联络，请求直昇机支援。 06:50 患者失去呼吸，心跳微弱。开始心肺复苏术。 07:45 直昇机出发。 08:15 直昇机到达。 08:30 直昇机将患者吊走。 看了以上的纪录，真是令人怵目惊心。由出现头痛、全身虚弱，到失去呼吸，才短短 不到一天的时间，一条年轻的生命便就此消逝。原来的领队报告中，并没有提到咳嗽或呼 吸有异声等呼吸道症状，但这些症状就是高山肺水肿早期、中期的表现。能够辨识这些症 状与发生的时程，也就是我们及早发现与处置的基础。 一、高山肺水肿的症状 高山肺水肿详细的致病机转目前还不是很清楚，但是患者的肺动脉压增加，肺部血管 的通透性增加，则已经经过许许多多的研究证实。也就是说，高山肺水肿患者，肺内的积 水是由於血管内压力和通透性增加而渗出来的。通常高山肺水肿的相关症状开始出现的时 间，会比急性高山症来得晚，多半在到达某一高度後的2～4天出现（参考文献３）。因此 不要因为到达某一高度的当天和隔天都没有症状出现，就掉以轻心。此次嘉明湖事件的受 难者，开始出现症状的时间，正好在到达小屋後的第二天。 以下将此病会出现的症状和牺牲者的状况整合分述如下： 1.一般高山症的症状 高山症和高山肺水肿，并不算是两个完全独立的疾病，两者其实是连续性的。大部分 高山肺水肿的患者在肺水肿开始之前，都会有高山症的症状。包括头痛、恶心、呕吐、肠 胃不适、全身虚弱和睡眠困难等。 当天早上患者出现头痛和全身虚弱的症状，就是高山症的表现。一般高山症的症状多 半出现在到达某一高度後的数个小时到48小时内，然後在二到七天内逐渐改善。死者出现 高山症症状，大约在到达避难小屋後的三十多个小时。对於一般的高山症，通常只需要做 症状治疗即可。此时领队给予普拿疼一颗，抒解其头痛症状，并让其休息，是很合宜的作 法。 2.咳嗽： 肺内刚开始积水时，患者会出现咳嗽的症状。但是许多人登 山时，吸进大量寒冷、乾燥的空气，也会有咳嗽的症状，两者要如何区分呢？差别在於， 高山肺水肿的患者，不像一般是乾咳，而是咳出白色的痰（也就是肺内的积水），痰中常 常会充满了泡沫。咳嗽的严重程度也可能不同，高山肺水肿的患者即使在帐棚内呼吸温暖 的空气，咳嗽仍然会持续。不过两者的区分着实不是那麽容易，高山肺水肿极早期时也可 能是乾咳。 患者在下午五时左右开始咳嗽。光凭这样的徵兆的确很难让人联想到高山肺水肿。所以这 个在天黑之前出现的症状没有引起队上的警觉，是合理的。在这个时间点，不能依事後的 眼光来非难之。 3.呼吸急促、困难 肺内积水，妨碍气体交换，所以患者会有呼吸急促的症状。呼吸急促的程度，和肺 内积水的严重程度相关。积水越多，气体交换越差，身体缺氧，呼吸速度便会加快，呼吸 加快到某一个程度时，便会发生呼吸困难的现象。但是爬山的人哪一个到山上不会喘？关 键在於，高山肺水肿的病人，呼吸急促没有办法经过休息而完全改善。这点非常重要，相 信有经验的山友都曾碰过，高山症症状很严重的队友，即使在移动中可能会喘得很厉害， 但是坐下来、或是在营地休息一段时间，呼吸急促都会改善。因此休息时仍有呼吸急促、 呼吸困难的症状，领队就要特别小心了，这可能是高山肺水肿早期的症状。 17日下午六时许，患者开始有呼吸急促的现象。由於患者在山屋已有将近一天的时间 未有激烈活动，且从中午起几乎都躺在山屋内休息，所以出现呼吸急促的现象可以说是很 不寻常。这个症状的出现，可以提醒警觉性高的领队或向导，将高山肺水肿纳入考虑。当 然，此时天色已暗，即使有考虑到高山肺水肿的可能，也未必要立刻下撤。毕竟高山肺水 肿还是有轻微和严重之分，轻微的高山肺水肿可以靠休息、保持温暖、避免活动和呼吸温 暖空气等方法，在1～2天後逐渐改善。 至於吃过晚饭後所吐出的东西，因为患者此时咳嗽加剧，所以无法在事後判断呕吐物是胃 中的食物、还是肺内的东西。咳血是高山肺水肿的症状之一。但其所吐之黄棕色的物质有 可能是血，亦有可能是先前所吃的食物。 4.呼吸有异声 由於肺内有积水，所以当水分多到一个程度的时候，呼吸时就会发出异声（医学上 称为罗音）。此时几乎所有的患者都会出现大量、白色的痰。 患者在17日晚餐後，约七、八点左右呼吸开始出现异声，并且持续加重。且由病人 持续昏睡且发出呻吟声的状况看来，意识状况已经开始变差。此时领队应开始认真考虑背 负患者下撤。在此时，由症状上来判断，几乎已经可以确定是高山肺水肿。领队或向导必 须在摸黑下撤和等待天明由外界救援两者之间，权衡利弊。因此领队或向导必须对此病有 充分的认识才能下正确的判断。 就嘉明湖这条路线而言，虽然要摸黑，但因困难地形较少，且当时天气状况良好，山屋内 有超过十人，轮流以登山仗或木材架成简易背负工具，以不压迫肺部的方式背负下撤海拔 500公尺，应可在3～4小时内达成。因此就事後的角度，此时是合理的下撤时间点。 5.意识不清 由前面的咳嗽、呼吸困难、呼吸有异声等症状，几乎已经可以确定是高山肺水肿； 当患者所吸进的氧气低到某个程度，意识状况便会开始因缺氧而变差。17日晚间十一时便 注意到患者的意识有变化。虽然他还是醒着的，但是对於队员们所询问的问题无法答出正 确答案。 尤其是问其身在何处时，他竟以为身在逢甲大学校门口。病情发展到此时，患者的状况已 经极差，下撤已是刻不容缓。 6.发烧和周期性呼吸困难 这两者并非高山肺水肿的特有症状。高山肺水肿的患者常会发烧，退烧与否可视体 温而定，因为体温上升会增加身体代谢速率，增加耗氧量，有加重肺水肿的可能。而周期 性呼吸困难，在高山上睡眠状态下出现，是正常的状况（很多山友夜间睡眠品质不佳，多 是因周期性呼吸所致）。不过高山肺水肿的患者，周期性呼吸的状况会更加严重，由於周 期性呼吸会有一段时间呼吸停止，所以会恶化身体缺氧的程度，然後再度加重肺水肿的严 重度，形成恶性循环。 患者在18日凌晨一时左右开始被注意到有频繁的周期性呼吸现象，此时可预测死者 已经掉入恶性循环，要靠本身的代偿能力来恢复，几乎已经不可能。由恶化的趋势看来， 此时若不采取紧急高度下降，患者拖不过今晚几乎已成定局。因此这时已是下撤时间的最 後底线。有文献报告显示，当高山肺水肿不断在恶化时，在原地等待救援已被证实是有害 的（参考文献3）。若能及时下撤，肺水肿的改善将会非常快速。 18日清晨七时许，患者失去呼吸，仅有微弱脉搏。此时现场的人员仅能尽人事地实行心肺 复苏术（CPR）。然而，心肺复苏术的目的在於「延长患者等待医疗系统救援的时间」， 此时最近可达的医疗资源却仍遥遥无期。至此大势几已不可为。 二、高山肺水肿的处置 1.下降，下降，下降 治疗高山肺水肿最好的方法就是不断下降。根据研究显示，下降五百公尺，高山肺水肿的 症状就可获得明显改善（参考文献3）。何时应该下降，对领队和向导的智慧都是极大的 挑战，非得对高山肺水肿发病的症状、发病的时程有充分的了解，才能做出正确的判断。 当然，若是高山纵走的行程，依据台湾登山界行程规划的习惯，难免有进退维谷之时（往 前往後都很不容易）。 逢甲大学这次的山难事件，要下撤还不算太难，因为距离下棱线仅有2～3小时。各位山友 若有印象，去年二月，在圣棱线上也有一位山友罹患高山肺水肿，引起轩然大波。当时他 们受困的地点在穆特勒布剑沟往雪山北峰方向约2小时之处，往前往後，要立刻高度下降 都很困难。而回溯其开始出现症状之处，是在云达卡营地，依然是个难以下撤之处。所以 笔者的建议是，除了要熟悉预防与处理的方法、上山前妥善准备必须的药品之外，无线电 通讯系统绝对是必要的，即使队里全都是老手（圣棱事件的患者即是登山老手）。 2.给予氧气 最理想的氧气流量至少要达到每分钟4～6公升，且至少需使用到高度下降为止。但是除 了远征队之外，大概很少有队伍能够配备这样的氧气。在台湾山区常见的森呼吸等，流量 和时间都不甚理想，面对高山肺水肿的病人，能发挥的作用实在相当小。笔者深知在台湾 这样的爬山环境与行程，要所有队伍都携带氧气，是颇为不切实际的。 笔者的看法是搜救队伍应该要有这样的配备，而领队则要熟悉高山症和高山肺水肿的预防 方法，并能早期察觉、及时求援。 3.高压治疗舱 面对日益兴盛的高山攀登活动，国外有很多厂商已经设计出较为轻变的携带式高压 治疗舱。用脚踩动帮浦，可以创造出比外界大气压力高出105～220mmHg的舱内压，相当於 立刻将患者的高度下降1500公尺以上。 这样的装备，如同氧气输送系统一般，一般也只有远征队有可能配备，台湾一般的登山队 伍很难负担得起这样昂贵的装备。笔者的看法是，搜救队伍应该要有此配备。因为高山肺 水肿患者最缺乏的除了氧气，还有「时间」：严重的肺水肿患者，已经没有多少时间来等 待救援了。天气不佳、地点不佳，都会使最快的直昇机救援无法实行。徒步而去的搜救队 伍，还得耗去达到现场双倍以上的时间才能将伤患送出去。若能有此高压治疗舱，搜救队 伍到达的时间，就相当於患者高度下降1500公尺的时间，如此患者获救的机会相信会增大 许多。 4.休息和保暖 前面有提及，轻微的高山肺水肿可以在原地休息一到两天後逐渐改善。因此，在领 队和向导经过详细的评估之後，无法下撤、或不需紧急下撤的患者，必须在营地充分的休 息，并注重保暖、不可再呼吸到冷空气。当然，判断不需下撤的人，必须有相当丰富处理 高山疾病的经验；而且当患者的情形在休息和保暖之後还继续变坏，则还是得立刻下撤。 例如在这次的嘉明湖事件中，患者的状况可说是每分每秒都在变坏，因此必须当机立断， 立刻下撤。 5.药物 首先要特别声明，药物治疗并不能取代立刻下撤和氧气等。它只是辅助疗法，仅减 缓病况恶化的速度，让患者有较充足的时间下撤或等待救援。曾被用来治疗高山肺水肿的 药物很多，但目前只有nifedipine（商品名；adalat）较为安全有效。此药是钙离子阻断 剂，在平地多用来降血压。在高山肺水肿的患者，可以降低肺动脉压、降低水分渗出血管 到肺泡内。用法是10mg舌下含锭，每４个小时一次；或使用30mg缓释锭，每12个小时一次 。至於常用来预防急性高山症的acetazolamide（商品名：diamox），对已得高山肺水肿 的病患则没有明显的帮助。类固醇对高山肺水肿本身的帮助也不大，但它可以减轻一些高 山症的不适症状。 三、高山肺水肿的预防 相信大家都已了解高山肺水肿是很可怕的高山疾病。「预防重於治疗」的观念，在高 山肺水肿也适用。 1.减缓高度上升的速度 减缓高度上升的速度，让身体能适应高山上较低的氧气分压，是最好的方法。在国 外的文献报告中，建议前後两晚紮营的高度，上升应在2,000英尺（约660多公尺）以下。 当高度超过10,000英尺（约3300多公尺）时，前後两晚紮营的高度，上升应在1,000英尺 （约330多公尺）以下。 为何要强调紮营的高度？因为高山疾病跟缺氧有直接的关系，白天行进时，人的意识清醒 ，所以能够调适得较好。一到晚上入睡後，周期性呼吸在高山上虽是正常人都会有的现象 ，将会加重缺氧的程度，睡眠时的缺氧，不但会使睡眠品质差，也会提高之後罹患急性高 山症和高山肺水肿的机会。 以台湾山高水急的地形，加上排定行程的习惯，一天上升1,000公尺的行程所在多有。当 然笔者亦知道在繁忙的工作和学业中要排出时间非常不容易，因此只能再次建议领队和向 导要熟悉预防、早期诊断高山肺水肿的知识。 2.Acetazolamide（商品名：Diamox） 一种利尿剂，已被证实可以预防急性高山症（注意：其他种类的利尿剂未有预防高山 症的功效），但预防高山肺水肿的功效未被证实。不过它可以使身体较快适应高度。使用 方法是高度上升前一天开使服用250毫克（mg）的acetazolamide，早晚各一次（可空腹服 用），直到高度上升後的两天。 3.Dexamethasone 一种类固醇，可用来预防、治疗急性高山症。但是它无法加快身体适应高度，只 能降低身体对高度的不适反应如恶心等。用在预防高山症时，通常是不适合使用diamox的 人（如对diamox过敏）才用此药。 4.Nifedipine（商品名：Adalat） 曾经得过高山肺水肿的人，再度到达高海拔时，高山肺水肿复发的机率可达50％（ 参考文献1）。所以曾得过高山肺水肿的人，不单只是登山，就算搭飞机到海拔较高的地 方，都要特别小心。这类人可以在高度上升的前一天开始服用20mg的nifedipine，早中晚 各一次（可空腹服用），直到高度上升後的三天为止。 四、後记 目前我国的急救训练，大部分仅止於心肺复苏术、外伤的处理等，这样的训练对一个 高山攀登活动的领队和向导而言是不足的。笔者认为，任何一个领队和向导都应该对急性 高山症、高山肺水肿、高山脑水肿等高山特有的状况，有充分的了解。症状、病程，以及 紧急的处置方法，都必须牢记在心。因为在高山上，离医疗资源相当遥远，若没有充足的 判断力，在队员发生状况时，往往容易丧失了先机，待疾病所有的症状都表现出来时，处 理的困难度和急迫度都将大幅增加。此外，我国的救难体系并不完整，国家的搜救单位不 但机动力不足、观念和配备都不够。虽然民间有相当多热心的救难团体，但事件发生时往 往缺乏良好的整合。这些都是亟待克服的问题。 以上内容主要是依据近几年来数篇发表於国外期刊上的统整性文章，与笔者个人的爬 山经验、医学背景相互印证，希望对爱好登山的朋友有所帮助，并发挥抛砖引玉的效果。 五、参考文献 1. Bruce P. Krieger MD, Rafael E. de la Hoz MD, MPH: Altitude-related pulmonary disorders: Critical Care Clinics, Vol 15, No2, Apr, 1999 2. Ken Zafren MD,FACEP, Benjamin Honigman MD, FACEP: High altitude medicine: Emergency Medicine Clinics of North America, Vol 15, No1, Feb, 1997 3. Rosen: High Altitude Illness: Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 4th ed, 4. Russ Braun, Scott Krishel: Environmental Emergencies: Emergency Medicine Clinics of North America, Vol 15, No 2, May 1997 5. Eric A. Weiss: Medical considerations for wilderness and adventure travelers, Medical Clinics of North America, Vol 83, No4, July, 1999 --

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