困境里的白衣天使 文／黄惠铃 康健杂志 2003年5月 第54期 「人力短缺下，自己就像个女工，上班8小时，只是反射地不停做做 做，思考过程变少，我们有时候会很害怕，担心是不是忽略病人的情况。 我有时候会很自责，因为护士被教育要关心病人，但我也爱莫能助……」。 「我毕业没多久就到一家医学中心的神经内科病房工作，病房里很多 是中风病人。上白天班，一个护士要照顾7～8床病人，轮小夜班时要照顾 10床，大夜班13～14床，累昏了。尤其白天医师来看诊、查房、开一堆医 嘱，我除了常规该做的事之外，得赶快执行医嘱，如果刚好照顾的病人中 有一床状况不好、病危，可能得每隔一小时量血压，光忙这个病人就忙不 完了，何况还有其他六、七床要照顾，而且通常其他家属、病人也有问题 要问。我常发觉很累，处在压力下没办法好好吃饭，半年内瘦了七、八公 斤，也常感冒生病，」两年後选择离开临床护理工作的苏小姐回忆。 求学时，她的梦想是希望将来当个尽责的南丁格尔，好好照顾病人， 但踏入医院後，她无奈地发现事与愿违，即使热情再多，也被繁重的工作 浇熄。 苏小姐是医疗体系中，默默奉献的白衣天使的一个缩影，与她相似的 故事从不间断，甚至有愈来愈多护理人员有此心声。 医院中最多的工作人员是护理人员，大概占了3～4成。你可能曾见过 他们或着白衣，或穿粉红、浅橘，出现在门诊、急诊、病房、产房等许多 地方，站在第一线接触病人。 但你或许没发现，现在在医院里，这群人正逐渐减少。因为在健保财 务压力下，许多医院基於成本考量，把节省人事成本列为优先，其中又以 节省护理人力最普遍。 因为目前健保并没有把护理费独立计费，只在病房费中含56～60％的 护理费。「医院行政主管就认为我们（护理人员）只是吃饭，没有帮医院 赚钱。这个情况下，外面待业护士一大堆，但医院还是呈现人力吃紧状况 ，」国际护理荣誉学会中华民国分会理事长、台北荣总护理部主任尹祚芊 ，直言台湾普遍的护理现象。 医院评监，大家阳奉阴违 依照财团法人医院评监暨医疗品质策进会订定的医院评监标准，区域 医院应有专任护理人员每2.5床至少1名，加护病房每床2名；医学中心应有 专任护理人员每2床至少1名。加护病房每床2.5名，手术恢复室每班每床0.5 名。 但这样的评监规定，几乎各家医院阳奉阴违，顶多在评监时做做样子 。实际上护理人员平日照顾的病床数，远超过评监标准。 正着手研改「以病人为中心」的新版医院评监制度，医策会副执行长 薛亚圣无奈地说，新版评监制度中原本指出医学中心、区域医院、地区医 院等各级医院，应有多少护理人力配置，但遭医院反对，结果只好拿掉人 力规定。 「要求人力只会造成负担，不会达成效果，」薛亚圣寄望未来参与评 监的人从品质，而不是依人数多寡，去考核医院的护理工作。 但，「人都不够了，怎麽要求品质？」一家医学中心的感染控制科护 理长抱怨。 目前服务於中部一家公立医院的外科病房，已有二十多年经验的一位 资深护理人员感慨地说，一个白天班的护理人员以前照顾8～10床病人已 很吃紧，现在要照顾10～13床，一天8小时的上班时间算下来，每个病人 被照顾的护理时数不到1小时，「护理时数太少了，病人常抱怨『人（护 士）怎麽那麽少？点滴打完了，小姐怎麽还不来？』」她认为每个病人的 护理时数至少要2.2小时才合理，尤其她待的是急性病房，照顾的是急性 病患。 「我们都很希望跟病人多接触，但要照顾的病人数太多，讲难听一点 ，我们只想赶快把事情做完，」她语气很无奈。（在她任职的医院连护理 长也遇缺不补，或以约聘方式，两个单位合聘一个护理长。） 即使在重症病人视为救命生机的医学中心，一些医院的恢复室人力也 超过医院评监中，一个护士照顾两床的标准，照顾3～4床，护理人员抱怨 连连。 不该省的，也省 医院省护理人力，连一些不该省人的单位，例如加护病房、急诊，照 样难幸免。 一位权威的心脏外科医师观察，在他就职医院的加护病房，护理人力 有时缩到一个人得照顾三床病人，到周末更得照顾四床，「难道周末病人 的病情会比较轻吗？」他质疑。而且有时原本负责行政工作的护理长因人 力不足，也得分身照顾病人，「这样哪能监督、管理新人？」虽然不是护 理人员，但站在提供病人好的医疗品质的立场，这位医师不禁忧心现况。 前一阵子健保局中区分局也曾接到一封来自加护病房护理人员的陈情 函，指称因为就职医院裁减护理人力，造成留下来的人工作负荷加重，无 法好好照顾病人，陈情者担心自己会出错。 「加护病房、急诊、呼吸照顾病房等单位攸关人命，护理人力只能多 ，不能少，」健保局中区分局经理蔡淑铃说，加护病房、急诊的人力必须 等在那里，医院不可以心想占床率只有6成，就只用6成的护理人力。「你 怎麽知道哪天病人来，到时如何能调有经验的人来？」她怀疑。 缩减护理人力，当每个护理人员被要求照顾比以往更多的病人，偏偏 病人的病情又比以往更复杂严重，除了激化护理工作固有问题，例如工作 负荷加重、轮班（白天、小夜、大夜）压力变大、工作满意度更下滑，每 位护理人员更精疲力竭、心力交瘁等等之外，更值得注意的是，它会严重 影响医疗品质，甚至危及病人的生命！ 在太平洋彼岸的美国，目前正面临医院找不到护士的窘境，公卫学者 更早已进行一连串研究，探讨护理人力短缺、工作负荷量增大，对医疗品 质的危害。 护士少，病人死亡率高 去年《美国医学会期刊》（JAMA）一篇研究指出，医院的护理人员照 顾的病人数太多时，病人死亡的风险较高。单是让护士多照顾一个病人， 病人30天内死亡的风险就增加了7％。 如果医院把护理人员平均照顾的病人负荷量，从4个病人增加到6个， 病人死亡的风险会多14％，一旦增加到照顾8个病人，病人的死亡率比只 照顾4个病人时，更增加到31％。研究更估计，护理人员承受过高的病人 负荷量，每年可能在医疗上导致二万名不必要的死亡数。 另外，美国健康照护政策与研究组织（U.S. Agency for Health Care Policy and Research， AHCPR）几年前曾进行一项研究，发现病 人在执业护理人员较少的医院动手术，比起护理人力充足的医院，病人术 後较容易发生可避免的并发症，包括尿道感染、肺炎、栓塞、肺充血和其 他肺部相关问题。 这篇刊载在1998年护理专业期刊《形象》（Image）的研究指出，在 每个病人每天获得的平均护理时数之外，医院如多提供1小时的护理时数 ，术後发生尿道感染的病人数几乎可以减少10％，发生肺炎的病人可以减 少8％。 去年一篇发表在《新英格兰医学期刊》的研究，也有类似发现，护理 人数少、照护病人的时间短，与病人住院期间是否有严重并发症，两者间 有高度正相关。 在台湾，虽然欠缺探讨护理人力短缺与医疗品质之间的相关研究，但 医院临床上，确实已浮现一些隐忧。 医疗错误提高 例如，很多医生该做的事，丢给护士做，护士该做的事，丢给病人家 属做。即使在医学中心，给药都不是护士给，而是家属给。护士把药一放 就走，忙得没什麽时间说明。但很多药是有毒性与服药时间性，家属可能 不知道该怎麽正确给药，自然影响病人的治疗，在台大公卫学院任教的医 策会副执行长薛亚圣指出。 依据多位护理界人士提出的「护理政策人力建言」，台湾病患住院期 间，自费雇用病患陪伴员的比例大约占1成。据统计，台大医院14％，国 泰医院8％，台北荣总6％，「此为国际间少有的现象，」建言中指出。 更大的隐忧是，可避免的医疗疏失发生的机率跟着提高。护理步骤难 落实是其一。例如，当病人从开刀房推出送到恢复室时，有的医院设计「 双重确认」（double sign in）制度，让开刀房麻醉科护士、恢复室护士 共同确认病人重要的生命徵象（如血压、心跳等），以避免可能发生的疏 失，。 但一位恢复室护理人员坦承，她常因为忙着照顾别的病人，跳过双重 确认的程序，直接先签名，让麻醉科护士自己填病人的生命徵象。 结果有一次，她又因为忙着照顾别的病人，让麻醉科护士先填资料， 隔一分钟，她有空过来看病人时，发现病人的血氧值只有八十几，不同於 资料上填的近一百的数值，後来病人的血氧值一直掉，她赶紧用氧气罩急 救，病人才醒过来。当时离她下班还有15分钟，她流了整身汗：「幸好当 时没有另一个病人在吐，否则我可能忙着照顾吐的人，而忽略掉更危及的 病人，」她心有余悸。虽然不确定那次的血氧值误差那麽大，是因为麻醉 科医生在病人术後为他打短效止痛药，药效引起血氧变化，还是麻醉科小 姐无心之错，但自从那次经验後，她尽量不先签名。 没时间思考 忙着做事，也逼得护理人员没有时间思考。 待过南部几家大型医院加护病房，一位十几年资历的护理人员抱怨， 人力短缺下，自己就像个女工，上班8小时，只是反射地不停做做做，思 考过程变少，「我们有时候会很害怕，担心是不是忽略病人的情况。我有 时候会很自责，因为护士被教育要关心病人，但我也爱莫能助，」她说。 为了省人力、省成本，许多医院用以时计薪的方式，聘用兼差护理人员， 哪个单位有缺，就调到哪个单位。这个单位人力支援差不多了，就再调到 另个单位，「这就更难控制护理人员的素质，」北部一家医学中心的病房 护理长忧心。 少用资深护理人员，以较低薪资聘用新人，也是医院省成本的一个手 段。但不少医院没有提供资浅护士适切的职前与在职训练，甚至让他们在 几乎没有临床经验下，一进医院就被派去加护病房等重症单位，负起独立 照顾病人的责任，如再加上缺乏资深人员从旁监督，新人想不出错也难。 去年底发生北城医院毕业不久的小护士打错针事件，不少护理人员除 了同情小护士的处境，也预期类似的意外恐怕会一再出现。另方面，医院 机动调度人力，希望护理人员能尽量「通才」，重管理，却牺牲了品质。 健保局中区分局经理蔡淑铃指出，有些医院把管理用到极致，她辖区 内一家医院认为，加护病房护理人力暂时不吃紧，就调去支援人力较吃紧 的单位，等原单位需用人，再调回来。但调回来後，「本来照顾病人的工 作谁来做？」蔡淑铃质疑。而且人力来不及回补，原单位其他护理人员的 负荷重，照护病人的品质必然堪虑。 「节省成本考验医院管理者的智慧，要兼顾病人安全与医疗品质，」 蔡淑铃担心，东缺西补下，「从整体效应来看，如果让这群员工过劳，医 疗品质也会低落。」即使医生也不赞成医院过度调度人力。 开刀房小姐不认识器械 一位知名的脑外科教授说，他曾多次向医院开刀房的护理长反映，希 望能有一组有经验的护理人员固定跟他开刀，不要因为调动人力，由资浅 的人跟刀，因为没有经验的护理人员不仅不知道手术进行中，何时该递什 麽器械给他，搞错器械之外，甚至可能连他要用的器械都不认识。 这位专开困难复杂病例的教授，就曾碰过进行手术时，没有一位资深 护理人员跟刀，结果没有人认识他要用的器械，尽管病人的脑袋已经被画 开，尽管他心急如焚，一切也只得等小护士跑去打电话向资深的护理人员 求助，问清楚器械放哪里，手术才能继续。 「有时还得边夹住病人的脑动脉瘤，边转身告诉资浅的护士我要用什 麽器械，」他无奈的语气中，透露出对手术出错机率的忧心。 另一位心脏外科医师也指出，有经验、资深的护理人员帮助太大，除 了熟知器械使手术进行顺畅外，也会帮医生把病人安排得好好的，知道病 人在手术台上该怎麽摆。尤其开心手术抢时间，开刀时间短，病人存活率 较高。 手术成功、住院期间顺遂、顺利出院、终至治癒等一连串的医疗过程 中，受病人感激的光环可能绝大多数时候，加冕於医生身上，但没有好的 护理人员，或当有一天医院里没有护理人员时，还能有这些顺利的医疗成 果吗？ 「医院就是认为我们把他们拉垮，经营困难就是（因为）养了我们这 群护士，他们从来没想到，如果医院没有这批护士，医院怎麽run（经营） 下去？尤其住院病人完全靠护理，不是靠医生，医生一天顶多只来两次， 」一位护理界大老反问。 护士的角色大 两年多前，《英国医学会期刊》有篇研究报告指出，就制度面来说， 让护士变成病人恢复期的主要医疗监督者，以减少医师的人力负担，是值 得评估引进的新制度。 为了了解病人术後恢复情况，在传统由医生主导的病房，或只由护士 主导的病房中，病人痊癒进度的差别，英国研究人员特别针对教学医院及 社区医院共238个病人做研究。 结果显示，病人的住院天数、死亡率、身体功能恢复情况或是相关的 单独行动表现等，两者间没有显着差异，但在护士主导的病房中，病人比 较不需要接受多余的检查或用药。 想要好的医疗品质，护理人员不可或缺。 一个资深有经验的护理人员能适时帮助医生发现医疗错误，能及时观 察病人的病情变化。 而在冰冷的病房里，一早医生还没来，护理人员就在，晚上医生走了 ，护理人员还是在。虽然几乎跟每个病人非亲非故，但护理人员还是尽责 地帮病人把屎把尿、翻身拍背、灌食抽痰，有些护理人员还会亲切地与病 人谈笑、关心病人…… 一个工作8、9年的护理人员笑说，当护士是她从小的志愿。当初不顾 全家人反对，她偷偷报考护校，她爸爸得知後，曾气得整整一年不跟她说 话。 有次她妈妈到医院找她，她带妈妈参观她工作的加护病房环境。一走 出病房，到了转角，她永远记得妈妈因心疼她，眼泪掉了下来，告诉她「 别做了，跟妈妈回家」。 她也永远记得，有个病人一直不停腹泻，她不断帮病人清理。病人的 儿子进加护病房时，因为怕脏，只用大拇指与食指捏起床单一角，一看到 病人身上有排泄物，立刻破口大骂，不理会她解释自己的确不停地帮病人 清理。 当她好声道歉，并建议病人的儿子跟她一起帮病人换床单、擦身体时 ，病人的儿子却立刻後退几步，不愿意照顾自己的父亲。而她当时边流泪 ，边为这个非亲非故的病人清洁……。 每个护理人员都有一箩筐与病人互动的点点滴滴，即使光环鲜少落在 他们身上，多数依然默默奉献，守护病人的健康。 即使对环境诸多抱怨，处境日艰，许多善良的护理人员对现况只是抱 持「忍耐、再忍耐」的认命心态，不敢让医院的名字曝光，也深怕自己被 指认出来。 但他们得站在第一线接触病人，如果他们不被医院重视，如果他们对 工作愈来愈不满，你能期望有多少位满怀热情的南丁格尔继续坚持初衷？ 病家又能得到多好的医疗品质？ --

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