http://www.peoplenews.tw/news/e5935899-fd52-45ca-913b-1633d8356c76 许映钧 2014-10-07 13:53 多国际评比中，台湾的全民健保制度总是名列前茅。但健保财务恶化，即将破产；健保给 付不足，造成血汗医护，主要科别招收新血却「四大皆空」；而药价一砍再砍，国际大药 厂也再三扬言要退出台湾市场等等。 在这些议题中，有很多人把责任归给所谓的「药价黑洞」。认为药厂和医院勾结，低价买 卖药物，却向健保局申报高价，是造成健保财政困难的主因。 但是，什麽是「药价黑洞」？洞在那里？我想只有认识「药价黑洞」在健保给付中「结构 式」的存在，才能想出真正有效的解决方式。 举例而言，假设医生开给你一种健保给付的药物叫「Ａ药」，且看在目前这个健保制度下 ，你跟「Ａ药」会发生什麽关系。 如果你去医学中心台大医院看病，医生开了「Ａ药」给你；又如果你去你家旁边的「騜耳 鼻喉科」就诊，医生开了「Ａ药」给你；又或者你响应政府医药分业的政策，取得医师的 处方笺之後，到你家隔壁的「神珠西药房」拿了「Ａ药」。对你来说，是没有差别的，因 为这个买「Ａ药」的钱，都是由健保局给付的。也就是药给你吃，健保局会把钱付给台大 医院、「騜耳鼻喉科」或「神珠西药房」。 而「Ａ药」既然是一样的，健保局付给台大医院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西药房」的钱 就是一样的，假设是一颗新台币二十元好了。 而「Ａ药」是谁买进的呢？是健保局统一购买後，再发给台大医院、「騜耳鼻喉科」及「 神珠西药房」吗？当然不是的。健保局没有能力做这件事，而且这样做会妨害自由市场， 大家也不敢把这麽多钱交给政府官僚来管理。 所以你拿到的「Ａ药」，分别是台大医院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西药房」各自向药商 买的。 「神珠西药房」是小本经营，进货量不多，所以药商也懒得理他，一律照批发价十八元卖 「Ａ药」给「神珠西药房」，所以「神珠西药房」卖一个「Ａ药」可以赚二元，扣除营业 成本之後，算是合理的利润。 「騜耳鼻喉科」生意还不错，病人蛮多，用药量也多，所以药商愿意以一颗十三元的价格 提供「Ａ药」给「騜耳鼻喉科」，所以騜医生每开一颗「Ａ药」出去，「騜耳鼻喉科」就 可以向健保局拿二十元，赚到价差七元，算是有点好赚了。 台大医院是一个超级大户，为了让「Ａ药」在这个医学重镇有更高的占有率，以获取行销 广告上的利益，药商决定不计血本的以一颗五元的价格提供「Ａ药」给台大医院。所以台 大医院每卖一颗「Ａ药」，就可以向健保局拿到二十元，扣除实际药价五元，一颗赚到的 价差就高达十五元，是成本价的三倍，简直就是暴利。这就是大家所称的「药价黑洞」。 好吧！就算上面三种药价都被健保局查的一清二楚，又怎麽样呢？ 健保局根据查价结果要调降「Ａ药」的药价，调成十八元，「神珠西药房」就要倒了；调 成十二元，「騜耳鼻喉科」就要赔本了，而给付十二元，台大医院卖一颗「Ａ药」还可以 赚七元哩！ 所以，查价怎麽能「有效」解决药价黑洞的问题呢？ 政府难道要强迫台大医院把明明可以便宜买到的药，用贵的价钱去买吗？ 政府难道可以强迫药商卖少量的药给「神珠西药房」时，价格也要和卖给台大医院这种大 户一样吗？ 前者不合理，後者也不合理，在不合理的基础上，政策推行怎麽可能不出问题呢？ 所以健保局一直在「查价」，简直就是查心酸的。健保局说给付药价太高，对台大医院这 种情形而言，有理；药商说药价给付太低，对「神珠西药房」而言，也有理。公说公有理 ，婆说婆有理，民众只好看得一头雾水，不知伊於胡底。 只有了解「药价黑洞」是个「结构性」、「制度性」的问题之後，才能思考真正的解决之 道。 方法一，健保局可以采用浮动药价制度，同样的「Ａ药」，给付台大医院六元、给付「騜 耳鼻喉科」十四元、给付「神珠西药房」二十元。如果真的做到这个程度，药价黑洞就不 存在了。 但这个方法注定是困难重重，因为给付制度会变得极为复杂，每种药每间医院的价格都不 一样，管理成本势必居高不下。再者，若医疗院所在药价这部分无利可图，他们又何必辛 辛苦苦的去跟药商杀价？反正买多少报多少，大锅饭大家吃，搞不好药商卖到好心情，还 可以有「另外的回馈」。 因此，方法一是行不通的。 那有没有方法二呢？我知道确实有，多年前某女性官员曾经提出，但被否决了。我觉得她 的说法非常有道理。 承前例：健保局给付的药价，一定要能让「神珠西药房」存活，才会合理。也就是说，「 Ａ药」一颗应该要给付二十元。但是大医院的大量采购，一定可以跟药商杀价。而健保局 可以跟医院分享这部分的价差。比方说，医院可以保留百分之五十的合法利润，其他百分 之五十还给健保局。 也就是说台大医院买一颗「Ａ药」只要五元，与健保局给付标准二十元间，有十五元的价 差，那台大医院可以保留其中七点五元，算是他努力杀价所赚到的；另外七点五元就还给 健保局。「騜耳鼻喉科」比照办理，兹不赘。 如此一来，医疗院所才会有「诚实报价」和「努力杀价」的动力。因为杀越多，赚越多， 而且是合法的钱。另一方面，健保局有了药价价差的回流机制，也就不必牵就健保财务困 难，一直不合理的刁难种种健保给付，搞得医生和药商都很受不了。 接下来，健保局再去查价，看看药商是不是把「Ａ药」的价格哄抬成三十、五十元、一百 元，这才有查价的意义。 把合理的利润给出去，再用重罚及加强查缉来吓阻药价作假，一推一拉之间，药价黑洞的 问题才能解决。而这麽有创意的方案，据说当年在长官害怕「图利医院」的考量下被否决 了；又或者事实上是各大医院并不愿意把药价差额吐回给健保局，因为这是他们最大的财 源。 然而，良善的制度应该是对於医护人员的尊重，理应提供医疗专业行为合理的给付，而不 是开一台刀只给付几百元、一两千元这种侮辱性的价码。而让医院从药价中去赚取利润来 经营，亦未必全数回馈到第一线的医护人员身上，反而给了医疗机构经謍者上下其手的空 间。 全民健保已是台湾社会安定重要的基础之一，主政者岂能不深思再三？ === 延伸新闻: 「实价登录」才能揭开药品交易的黑幕 http://goo.gl/h3xO0Z --

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