http://rx.mc.ntu.edu.tw/alumni/epaper/29/03.pdf 我的选择是 B 李庆三, 第十二届校友 公元1950年，南加大(USC)首创六年制PharmD program，五年之後，加大旧金 山校区(UCSF)也开始六年制 PharmD。但是一直到1998年，美国仍然有1/3 药学 生注册在BS Pharm program。公元2000年，美国药学院认证董事会(ACPE)开始 认证PharmD为唯一的药学学位，最後一班的BS Pharm 在公元2004年毕业，从 此所有美国药学院进入全PharmD年代。从第一个PharmD program 到全PharmD program，中间经历了约 55年，也就是说BS Pharm 至少存活了55年，可见BS Pharm 有其支持者。再看今天加拿大的九个药学院所，其中有六个还是反对全 PharmD，而支持BS Pharm/PharmD双轨制，所以台大即将开始的药学教育变革， 实仍学界潮流之所趋。 许多年前，我在佛罗里达大学(UF)就任第一个教职，那时UF药学院己经决定改 制全PharmD，理由之一，PharmD是势之所趋，理由之二，州政府对Doctor的 教育经费补助比Bachelor高，两个理由都很好而不尽正确。当时UF 的PharmD program 是4+2，很典型的postgraduate program，接受本校也接受他校 BS Pharm 的申请，第一年是core curriculum，第二年是clinical rotation，学生要选一个相 当於graduate program 的major advisor，毕业条件包括一篇简短论文或个案报告， 毕业生有patient care的经验，又有clinical research 的能力。到今天还是我心目 中理想的学制。 後来我转任休士顿大学(UH)，当时 UH并无改制 PharmD之议，原因之一是当时 院长Joseph Buckley是一位研究很强的药理学家，他认为在BS Pharm curriculum 加入Therapeutics 就好，不必改学制，我很佩服他的原则和眼光。UH临床教授 的阵容和UF差不多，约占全院 1/3，不像现在临床教授将近基础学科教授的三 倍。当时对临床教授的升等和终身职考核(P&T)时有争议，因为如果采用同一标 准，临床教授很难得到P&T，临床教授的研究偏向临床而非基础，因此获得联 邦研究经费的机率很小。但是不少临床教授在医学院或医院有joint appointment，支取part time (20-50%)薪水，院长当然很喜欢院内教授得到院外部 门的经济支持。任何药学院在改制PharmD後，临床教授必须急速扩编，财源、 薪资以及後续的P&T 不能不预为之计。 离开教职到工业界一幌就是十五年，公元2005年我回到药学院，目睹了非常大 的改变。院长几乎是清一色PharmD，基础科学的教授变为minority，课程中加 入了很多想当然尔但占有学分的科目，像literature evaluation, communication skills in health care, professional value in health care, critical pharmacy topics, drug information, patient care skills 等等(注：并非所有学校皆如此),Therapeutics 是重头2 戏，因为范围大，而且须要pathophysiology和pharmacology作支撑，再加上 non-pharmacotherapy，真是琳琅满目，美不胜收。更有所谓的” 单元教学法” (block teaching system )，把训练技士的教学法移植到药学院来。临床教授经常不在校 区，他们在临床据点有clinic hour，令人纳闷的是他们大部份没有joint appointment，也不支薪，好像是提供免费临床服务，昔日PharmD的光采似乎不 再。我想原因至少有两方面：(一)临床容量无法吸收增产的PharmD。(二)全球性 医疗预算的紧缩把PharmD的服务挤入non-essential 的项目。所以在大量生产 PharmD之前，教学内容、教学方法、教学人力的有效运用，都是必须深思熟虑 的。 根据2006年统计，美国约有62%的药学毕业生从事社区药局工作(Retail pharmacy)，现在的比例升高到 70%。在我所居住的West Palm 地区，经常可以 看到我们的药学生在药局打工实习，他们很受雇主及顾客的肯定，但是我也注意 到药局的consultation booth 鲜少人问津，PharmD毕业生学了那麽多的 Therapeutics (admitted：non-MD level)，在药局的使用率实在偏低，原因之一是 可以理解的，咨询是value-added service，本身无直接利益可图，药局老板宁愿 药师Dispense，而非Consult，在 Target 和Walmart 有所谓的 $ 4处方，他们的 目的不在处方赚钱，而是靠低价处方引进人潮，从其他消费品得利润，因此很难 想像这类连锁药局会花心思在咨询服务上面。在这种环境下工作的PharmD真是 情何以堪，辛辛苦苦得来的PharmD，跟以前BS Pharm 做的事情没什麽两样， 人力的低用不说，教育资源是否有点浪费？据说Walgreens 己经在进行说项，要 把pharmacy consultation 包括在HMO (Health Maintenance Organization)的收费项 目，如果成功话，药局咨询的使用率可望提高。在考虑一个新的教育学制的时侯， 社会所能提供的配套也是一个重要考量。 在医院的clinical consultation，药师的权限和责任是比较清楚的。因为医师对病 人负有最终责任，药局针对病人的clinical consultation 情况就不一样了，会不会 是一项liability而影响insurance？试举一例，药局在没有病历表作为参考的状况 下，药师如何评估antihypertensive的选择？Diuretics, Vasodilator, ACE inhibitor, A R B , C a c h a n n e l b l o c k e r , βblocker 或αblocker？资讯给少了，病人还是得回去诊 所问医师，下一次病人还会有很大的兴致来咨询吗？资讯给多了，药师可能涉入 医师领域 ， 而且可能要承担风险 。 我认同药师在drug information和drug interaction 方面可以提供非常有意义的咨询，而这类咨询BS Pharm 也可胜任，并非 PharmD 不可，王院长” 人本药师” 的愿景我相信是指安全用药，有效或更有效用药，和分 散风险(医药制衡)，至於 pharmacy consultation 恐怕还是着重於医院的clinical consultation。王院长似乎担心医院药师和社区药师的阶级意识，其实两者各司所 长也没什麽不好，让BS Pharm 在药局配方，作一般性咨询，让PharmD在医院 和医师携手合作，解决住院病人一些棘手的用药问题，如oncology, pediatric和 geriatric的dosage optimization，这样PharmD才能好好的一展所长。 我很同意王院长的论点：PharmD绍 Clinical Pharmacy，所以PharmD curriculum 应 该是多元化的，包括community pharmacy, governmental services, home health care, hospital pharmacy, managed care, pharmaceutical industry和pharmacoeconomics, 问题是PharmD curriculum 实际上比 BS Pharm 祗多了一年，因为最後一年纯为 clinical rotation。为了挤进许多科目(包括一些想当然尔的科目)，有些学校祗好削 减基础学科，如此一来毕业生basic science能力减弱，更无能力插足制药工业、 生物科技、医疗器材和药事经济管理，舍大好江山於不顾，把就业机会拱手让给 其他discipline来填空的毕业生，这是PharmD教育衍生的一项副作用。 PharmD在临床practice方面也必须谨慎，避免涉入 MD的领域，我记得 You-tube 有一video clip，描述pharmacist 和physician 的冲突，physician 不悦, 脱口而出” If you want to be a doctor, why d o n ’ t y o u g o t o me d i c a l s c h o o l ?” ，同行相嫉，中外皆 然。我们的药学生也经常在community fair替民众把脉、量血压、测血糖，一般 人都会问，你们是那个学校的护士？可见这些工作在传统的印象中是属於护士 的，虽然药师也可以做得一样好。美国药师最近几年也在争取药局注射疫苗 (immunization shot)，佛州的 MD组织百般阻挠，直到2007年才勉为其难通过。 诚如王院长所引述的，药师应该有自己广阔的就业天空，我相信没有必要左右制 肘，这边碰到护士那边碰到医师。事实上Walgreens 己经在指定药局设有门诊， 由Nurse Practioner (通常是 MSN)住诊，可见药联锁店也无意跟MD或Nurse一 争短长，把MD的归MD，把Nurse的归Nurse，把PharmD的归PharmD，我相 信这才是共存共荣之道。针对药师就业领域的扩展，除了Core curriculum 之外， UCSF己经着手专精训练，分为三个Pathway, pharmaceutical care, pharmaceutical health policy and management 和pharmaceutical sciences。我相信其他药学院会群 起效尤， reclaim 药师的天空，扫除早中期PharmD=Clinical Pharmacy的狭隘观 念。 王院长有三个选择题，A：6=5+1，B：6=4+2，C：6=3+3，如果让我选的话，我 会选择B：6=4+2，药学生可以在四年取得BS Pharm，进入职场工作，有意攻读 PharmD者必须申请甄选，他校学生亦可申请，毕业条件包括简短论文或个案报 告，两年後得PharmD学位。原有的MS in Clinical Pharmacy并入PharmD program，集中经费和人力来培育专精的PharmD。特别在临床训练方面，使 PharmD成为MD强而有效的研究和临床的伙伴。并且有能力服务於临床之外的 药业领域。期使学位的提升，实实在在反应学力的提升，则学子幸甚，药学幸甚！ (注：作者认知中外有别，有些论点因地、因人、因时而制宜，唯前车之监，後 事之师，希望仍有参考价值) ※ 编辑: depository 来自: 111.240.169.51 (07/30 07:46)