http://blog.pixnet.net/qzpm/post/10613045 莱姆病 (Lyme disease) 前言： 莱姆疏螺旋体病(Lyme borreliosis)又称莱姆病(Lyme disease)，是由伯氏疏螺旋体 (Borrelia burgdorferi)所引起的人畜共通传染病，可经由Ixodid属病媒蜱而传播，因发病 多、流行广、危害大而引起世界各国普遍重视。目前的传播病媒蜱大多数是Ixodid属，如 I. dammini、I. scapularis等。野鼠是本病第一个被发现的天然保菌宿主，而後浣熊、鹿 也证实可成为保菌宿主，野鸟更可随季节性移而将本病传播至远方；犬、猫、牛 、羊，及 马则可携带病媒蜱，致增加畜主及农牧工作者感染的危险性。因此如缺乏对莱姆病的认识， 且其临床症状又与其它疾病类似，导致本病常被误诊或治疗不当而延误病情。对於如何检测 出家畜是否已感染莱姆病，美国公共卫生机构及兽医师们有相当大的兴趣，特别是犬，因居 住环境与人相同，且比人更容易接触到本病原，因此有学者建议将犬视为一种监视动物来侦 测某地区是否有莱姆病的感染，因美国的犬莱姆病流行情形与人莱姆病的流行相关，且犬姆 病在同一地区发现的病例数亦有随人莱姆病例增加之趋势。 病原： 引起莱姆病的病原体为螺旋体菌科，疏螺旋菌属的Borrelia burgdorferi sensu lato，本 菌呈细长螺旋状，长约7~20μm、宽约0.2~0.3μm，具有可弯曲之细胞壁，鞭毛位外层膜及 细胞壁之间，此特殊的内鞭毛构造使本菌可呈现特异弯曲蛇行运动，且具有高度的侵入特性 。本菌具微嗜氧性，在30~34℃适宜培养温度下，一世代时间是720小时、疏螺旋体菌的螺旋 比其它病原性螺旋体菌较为疏松。 流行病学： 伯氏疏螺旋体广泛分布於北半球，且在北美洲的美国已超过40州，所有欧洲及亚洲国家皆有 病例。在澳洲虽有类似病例报告，但目前并未从病媒蜱、野生动物及人患者中分离到病原菌 。本病主要藉由Ixodes属硬蜱作为媒介，在人及动物之间传播。其它噬血性的昆虫如跳蚤、 蚊子、马蝇、鹿蝇等偶而也会成为传播媒介。台湾地区犬莱姆病血清盛行率，据笔者於1993 年9月至1994年9月间调查本省7县市地区家犬，结果显示血清平均阳性盛行率为9.5％(66／ 696)。血清阳性犬只多集中於台湾东北部地区，依不同地区分析就诊犬族群其抗体盛行率， 以花莲地区34.5％(20／58)最高，台东地区12.5％(6／48)及台北地区12.3％(12／98)次之 ，高雄地区3.8％(7／184)最低；同时依年龄分析，幼龄犬抗体盛行率为3.2％(7／220)比老 龄犬的16.5％(40／242)为低；但在犬性别间并无统计学上差异。 症状： 本病似有明显的季节性，多发生於5和6月；春夏之交乃发病高峰期，这与媒介蜱类的活动高 峰和季节消长之特点相符合。莱姆病之潜伏期长短不等，短者一周，长者一个月或更长。有 的动物呈隐性无症状性经过，但血清学检查则为阳性。不同种类的动物，临床表徵也不尽相 同，现简要分述如下； 人：感染莱姆病的患者会出现多种临床症状，主要分为四大类：皮肤症状、神经症状、心血 管症状及关节炎等。动物的临床症状不如人那麽多样化，也较不明显。人的莱姆病可分成三 个临床症状期，并非所有时间都会出现。相反地，各临床症状会有重叠，前两期会在感染後 几周或几个月发生症状，第三期或称晚期症状则会在6~12个月或几年後才出现。早期症状通 常会自我局限，晚期则呈现慢性及进行性症状。早期典型症状为在病媒蜱叮咬後3天至16周 会在叮咬处出现慢慢扩大的红斑，称之为移行性红斑(Erythema migrans)，但在几周或几个 月即自然消失，偶而发现出血性或无移行性红斑，甚至也会出现类感冒症状，如疲劳、轻微 头痛、肌肉关节僵硬、疼痛及轻微发烧症状。持续扩大的红斑最後发展成边缘较红的环状圆 ，然後整个皮肤病灶慢慢消退。第二期症状约在几周或几个月後可能侵犯多种器官；心血管 症状可能会在感染後2至3周後发生。症状包括晖眩、虚弱、心律不整、血管炎、心内膜炎、 心肌炎、心衰竭及房室阻断(Arterioventricular block)等。神经症状则在皮肤病变发生的 1个月後出现，症状包括脑膜神经根炎(Bannwarth's syndrome)、脑膜炎、脑神经炎(特别是 颜面神经)、丛神经炎、脊髓炎、脑炎、脑血管炎等。第三期慢性症状可能在感染後几个月 至几年发生，美国罹患移行性红斑患者若未治疗，则约有60％会出现单侧性关节炎。膝关节 最常受波及，每年约有10％~20％病患遭受到末期关节炎间歇性的侵害。其他如慢性萎缩性 四肢皮炎(Acrodermatitis chronica atrophicans)则是欧洲最常见的症状。 马：在蜱叮咬的部位可有出血和脱毛，最後发生脱皮。常见的主要症状为发热，可达38.6～ 39.1℃，精神沉郁、头颈下垂、动作异常，有的因神经兴奋而不断走动。不少马匹有吞咽困 难，时有“头偏斜”的神经症状。食慾下降或废绝、慢性体重减轻、四肢无力、肌肉触痛敏 感、关节肿大、蹄叶发炎、步行异常或间歇性跛行；有时发生肢体僵硬等。眼睛容易发生色 素层炎（pigmentitis）或溃疡性角膜炎（ulcerative keratitis）、角膜水肿，最後往往 失明。有的出现脑炎症状，常常引起昏睡。妊娠马感染莱姆病时，容易发生流产、弱产、死 产或胎儿重吸收。 牛：人们关心的往往是乳牛，因为牠直接关系到我们的健康，特别是产头胎的乳牛，如在产 奶高峰期感染莱姆，常常呈群发性。有的并不表示出临床有何异常，但血清学检查则为阳性 。急性型病例可见发热，在许多病牛的乳房或蹄趾部的皮肤上，会出现和人一样的红斑，而 且动作机械，泌乳量减少，慢性体重下降。四肢无力，前肢及/或後肢的关节肿大，造成多 发性关节炎及跛行；尿血红蛋白呈阳性反应。有的病例还可出现心肌炎、血管炎、肾炎或肺 炎等症状。若采取病牛的血清、初乳或关节滑膜液做检验时，为特异性抗体阳性，而且能够 从病牛的血液、尿液、肝脏和肺中分离出来莱姆病病原体。已证实，伯氏疏螺旋体感染怀孕 的母牛，可经胎盘感染给胎儿，有时也会造成流产。 羊：绵羔羊自然感染莱姆病时，表现为低热、食慾减退等症状，有时是单一关节或多关节发 炎和肿大，病患的腿经常跛行。血清抗伯氏疏螺旋体抗体阳性。病羔羊体内肌酸酐激（ creatinkinase）活性经常升高。 鹿：在北美及欧洲，鹿科动物感染莱姆病比例相当高，一般呈隐性经过，但发病者也不在少 数。重症病例主要为轻微的发热，多发性关节炎、间歇性跛行、心肌炎症状等。据报告，白 尾鹿感染本病时，主要表现为脉络丛炎等。 犬：依年龄、品种及性别呈现不同之症状，肌肉关节病症可分成三种。第一类型：患犬突然 发病，跛足、发烧、昏睡、无食慾及局部节痛，一或多关节肿大，有时不肿但关节触诊觉痛 及跛行，体温 38.9-41℃，腋窝及膝膕淋巴腺病症。第二类型：较少发生肌肉关节症：患犬 厌食及沮丧无精神，40-40.8℃高烧，不愿移动，头颈触诊生疼痛，腋窝及膝膕淋巴腺病症 。此种犬之症状较类似人类之莱姆病徵。第三类型：在犬较少见，呈非急性症状，包括间歇 性非持异性跛足，体温正常或略上升，食慾减少，略昏睡，体检未发现关节或肢之痛或不正 常，无明确之症状，使用抗生素一般均可使其症状舒解。其他症状如：心脏炎及肾炎，为犬 莱姆病仅次於肌肉关节症之常见临床症状，完全心传导阻滞，心室漏跳，特殊心室节奏，组 织学上呈心肌炎，心肌有中性球、巨噬球、淋巴球、浆球、及螺菌碎片等之浸润。以胸骨横 陈、喘气、失去方向感。肾病之犬亦常见：一般为尿毒血症或蛋白尿肾病，血尿氮 (BUN) creatinine及磷均上升，尿分析显示蛋白尿及血尿，在急性期尿中出现白血球及粗颗粒渣。 组织学检查肾组织，可见螺菌膜增生性肾球病及肾小管病变。由患犬之尿可培养出伯氏疏螺 旋菌。此外，还可能有贫血、黄疸、脾脏肿大；做血液检查时：胆红素增加、白血球增多、 血小板减少；严重病例时，可表现氮血症、蛋白尿、管型尿、脓尿或血尿等肾脏损伤症状。 对肾脏做病理组织学诊断时、为慢性弥漫性膜增生性血管球型肾炎和多病灶间质性肾炎；并 从肾脏和尿中检出了病原体。於晚期的病例，还可能出现心肌炎等症状。瑞士医生对164只 可疑病犬和37只健康犬作间接萤光抗体试验法测定，血清抗体在病犬组阳性率高达21.9％， 健康犬也达2.7％；英国普通犬只阳性率占9.8％，阿根廷占27％，中国占38.5％，法国占50 ％。美国在流行地区检测了可疑病犬175只，有72.6％患关节炎；另检测了48只健康犬，血 清呈抗体阳性者达89.6％，说明以往曾得莱姆病。其他动物：一般怀疑猫、狼、狐狸、浣熊 、家兔、鹿鼠、白足鼠、金花鼠，以及其他各种野鼠等亦可感染莱姆病，虽然对各种动物进 行了实验，但感染成功率较低；究其原因，是否是由於菌株的适应性不强，还是由於这些动 物的易感性较差所致，仍须进一步探讨。如美国玛格奈利（L.A.Margnarelli）等检查了71 只猫，阳性率只达14.1％，并从猫身上检出丹敏硬蜱的幼蜱和稚蜱。 　 诊断： 如前所述，莱姆病所具有特殊的某些症状，常被当作诊断的依据，在人方面，最典型的症状 为慢性流行性红斑(ECM)及单侧或双侧贝尔氏麻痹(Bell's palsy)，在疫区若有类似症状出 现，即可能已感染莱姆病。虽然动物方面有关莱姆病的资料较少，但前述的各种症状，也可 提醒兽医师在疫区诊断疾病时应注意是否为莱姆病。莱姆病的诊断，目前最可靠的方法乃是 从病患或病福身上分离出伯氏疏螺旋体，但此菌不仅十分难分离，且耗费时间，一般很少用 此方法来诊断。血清学是目前最简单、最常用的辅助诊断方法。目前已发展出多种检测人抗 体检验方法，包括：抗体撷取法(Antibody capture)、西方免疫转印法(Western blotting) 、酵素结合免疫吸附法(ELISA)及间接萤光抗体法(IFA)等，但在检测犬之抗体方面，其中抗 体撷取法目前尚未适用於犬；其中间接萤光抗体法(IFA)最早被用来该断莱姆病，而西方免 疫转印法其敏感度及特异性最高，但操作上较为复杂耗时，也须专门技术操作及判读，较适 於最後确诊用；酵素结合免疫吸附法(ELISA)是目前最常使用者，在敏感度、专一性皆颇高 ，且又简单、快速，目前已有商品化产品在台问市，但缺点是成本较高。酵素免疫分析法及 间接萤光抗体法已广泛使用於临床及流行病学上的研究。在所有血清诊断方法中，敏感度及 专一性方面均有所限制，虽以达到理想，且无一定的标准。为解决此一问题，乃应用分子生 物学技术选殖出可表现释放特异性蛋白质的基因，此蛋白质乃由自然状况下感染伯氏疏螺旋 体所表现的，并且具有高度免疫原性，因此使用此重组蛋白质作为免疫血清诊断工具，可提 昇其敏感度及专一性，也是未来发展成标准化诊断试剂的一个新方向。聚合链反应 (Polymerase chain reaction)已发展成诊断莱姆病的重要工具，但本法之诊断价值仍在评 估中。一种针尿中侦测伯氏疏螺旋体抗原试验法，已成为实验动物有用的诊断工具，但用於 人之诊断上尚待诊实，目前也可用镀银染色及免疫化学染色技术，进行伯氏疏螺旋体样品生 检，但一般在组织中的螺旋体菌数目相当少不易检出，结果也很难判定。莱姆病如同大部份 疾病，愈早发现，愈容易治疗。到目前为止，一般以抗生素治疗效果不错。伯氏疏螺旋体对 四环素类药物较敏感，但对青霉素类药物则有中度抑制作用。第一期莱姆病的治疗，主要是 治疗移行性红斑。一般使用四环素类药物十分有效，红斑在治疗後几天至几周内就会消失。 即使不治疗移行性红斑和相关的类感冒症状亦会自然消失，但抗生素的治疗仍可降低疾病进 展的危险性，并解除现有症状及病徵。一般使用Doxycycline、Amoxycillin、Cefuroxime及 Ceftriaxone是治疗第一期莱姆病最有效的药物，Minocycline及Azithromycin也有效，但 Erythromycin则不太有效。第二期的早期神经性疏螺旋体莱姆病最佳的治疗药物是 Ceftriaxone，静脉注射Cefotaxime治疗也是很有效的替代性药物。第三期莱姆病主要治疗 莱姆关节炎，使用Benzathine penicillin及高单位静脉注射Penicillin可得良好效果， Ceftriaxone、Cefotaxime也有效。早期感染一般须治疗2~3周，晚期感染则须治疗1月至几 年之久。由人类莱姆病治疗的经验可知，不适当的治疗将导致疾病恶化或进行至更严重的莱 姆病型态。一般罹患慢性或复发生性莱姆病动物之治疗，通常建议需4周以上的疗程。 Tetracycline在犬、猫的剂量为25mg／Kg体重，每8小时口服一次，Doxycycline为10mg／kg 体重、每天口服一次，但治疗慢性关节炎或中枢神经疾病以Doxycycline较为有效，其它如 Amoxicillin剂量为22mg／kg体重，每12小时口服一次，Cephalexin为22mg／kg体重，每8小 时口服一次，亦可有效治疗莱姆病。 以犬来说，感染後呈肌肉关节症L/JLB、莱姆病心脏炎或莱姆病肾炎时，其抗体力价均会上 升，但有时亦为阴性，因为病之早期、或不产生抗体、或不良之实室技术。非持异性诊断法 亦用於莱姆病。血清学阳性表示该畜以前曾感染螺菌，而未能证明临床之不正常即由伯氏疏 螺旋菌所引起者。分离培养：伯氏疏螺旋菌 (B. burgdorferi) 可培养於 Barbour-Stoenner-Kelly-H medium (BSK-H medium)，於 35C，5% CO2，培养4周；分离样 品以移走红斑部之皮肤及全血(但全血之检出率不高)；培养菌之抹片，可用acridine orange (AO) 染色检查，确诊使用 PCR 检查其 OspA 基因。抗体之测定可使用间接萤光法 (IFA)或酵素标示法(ELISA)作初步检查，再以西方墨点法(western blot test , WB test) 作确诊。使用间接萤光法最好同时测定 IgM 及 IgG 其结果才比较有意义，於IFA/ IgG 其 力价高於1:64为阳性。酵素标示法(ELISA)为最常被用之方法，乃会有其他螺菌(如 treponemes, leptospira)之交叉反应，但其他菌产生之力价较为低，故乃可予分别。西方 墨点法使用免疫电泳法，可用於印证以上二实验之结果。其他附属之试验如抗生素治疗可使 临床症状改善，血清生化及尿液分析对肾型之莱姆病诊断亦很重要等。总之莱姆病之诊断应 以临床试验之综合，临床上犬怀疑本病时，可以抗生素治疗，若经 72 小时乃未有改善，则 应考虑为别种病因。 治疗： 抗生素治疗可使用amoxicillin 10mg/lb b.i.d. 10天，或tetracycline 10mg/lb t.i.d. 10天，其他抗生素如 doxycycline、cephalexin 或 chloramphenicol 等亦可使用，但 doxycycline 常会有胃肠及皮肤等之病变之副作用，而cephalexin价格昂贵。犬之治疗常会 转为慢性或以後再发，故有人认为连续使用抗生素 4 周较为适当。 预防： 预防感染莱姆病最简单的方法就是避免在病媒蜱活跃期到疫区，但对人及动物而言，这是很 不实际的方法。由於病原菌的传播多在叮咬人畜24小时以後，所以加强对病媒蜱叮咬的监视 ，在被病媒蜱叮咬後24小时内将壁蝨移除，即可预防被感染。在人方面，进入森林区或草地 区，尽量穿着浅色衣服，穿长袖长裤，将长裤紮入袜子中可以防止被病媒蜱叮咬或方便发现 身上的病媒蜱。在动物方面，野生动物、野鸟较难控制。居家宠物要定期检查并移除身上的 病媒蜱，持别是犬，由於其与病媒蜱接触的机会很大，感染莱姆病机会也比人大，且其血中 抗体浓度比人高，较易侦测，所以加强犬莱姆病的侦测，直接可帮助人的莱姆病之监视。使 用驱虫剂是另一种选择，一般常用驱虫剂有两种：DEET(N,N-diethyl-toluamide)及 Permethrin。DEET是直接涂抹在皮肤上，不具防水性且可能具有引发失眠、易怒、昏迷等神 经作用。Permethrin是目前最有效的杀疥虫药，但价格昂贵，直接喷洒在衣物上可具防虫效 果。耶鲁大学及哈佛大学公共卫生学院之研究者希望将疫苗加入植物中或水源中给野鼠摄食 以控制莱姆病。若鼠类不再感染伯氏疏螺旋体，病媒即不受感染，莱姆病就不再继续传播。 使用疫苗，也是一种预防方法。疫苗可以直接利用减毒或经Thimerosal不活化处理的伯氏疏 螺旋体；或将表现出伯氏疏螺旋体之OspA的大肠杆菌，或OspA单独使用制成疫苗。目前已有 以伯氏疏螺旋体制成的犬用死菌疫苗上市，效力仍在评估中。另有OspA制成的人用疫苗目前 仍在发展中。预防与控制莱姆病最重要的工作即加强民众对莱姆病的认识，让民众对病媒蜱 及可能出现的临床症状提高警觉。随着对莱姆病的更加了解，早期确认，早期诊断与治疗， 将会减少晚期的并发症，血清学诊断方法、病原菌分离技术、最新的抗原侦测法的改善等， 将有助於更早期、更准确的诊断，以期能作到更完善的防治。在犬的预防上，病媒壁蝨之控 制及预防是重要的。犬猫之壁蝨控制包括使用项圈、喷洒、洗浴、药浸浴等，喷洒之药液一 般为permethrin 可驱蜱，其他之驱昆虫药如 diethyltpoluaamide (DEET) 亦可用於驱蜱， 但此药很容易由皮肤吸收，若与 fenvalerate 并用则会结合而产生剧毒。杀蜱使其叮食时 间缩短可减低本病之传染，含permethrin之项圈亦为一种很好之方法。环境控制上包括砍除 动物饲养区之树丛及刈草，如此可使蜱无处容身，并使其幼虫叮血吸食与保菌之小动物无处 生存，围篱及围篱外草区喷洒杀虫剂以区隔蜱与家畜。免疫上BBB疫苗(Borrelia burgdorferi Bacterin)，USA 巳成品化可供使用，免疫2次後，第156天乃可抵抗强毒株之 攻击。别外重组次单位疫苗 ( outer surface protein A, OSPA )亦经小白鼠试验成功。相 信不久即可上巿供用。 公共卫生： 人莱姆梳螺旋体病的盛行率不断增加，部份由於小心监视及新检验技术的改进或农村地区逐 渐都市化，人们接触病媒蜱的机会增加。现在并无证据显示伯氏疏螺旋体可在犬或猫或其它 家畜及牠们的畜主间直接传播，但狗比人更有机会感染到本病原菌，主要因素接触病媒蜱的 机会较多且被叮咬後往往无法去除病媒蜱的吸附，另在无临床症状狗也可发现螺旋体血症， 且也可能经由居家宠物，如犬、猫将已感染伯氏疏螺旋体的病媒蜱带入居家环境及社区中。 在流行地区人及狗同样生活於相同病媒蜱感染的环境中，这可能是人类感染莱姆病最常见的 来源，也有人认为犬尿液可传播伯氏疏螺旋体，这也同时提供了公共卫生防范措施上另一应 行重视的传染途径。 结论： 莱姆病血清抗体阳性并不是即为本病之诊断，必需考虑临床之情况及适当治疗之反应。反之 ，抗体阴性亦并不意为确无莱姆病。在美国之一试验，以 234 头外观健康犬作调查 20 个 月，其抗体阳性群有 4.8%，而抗体阴性群有 4.6% ，发生L/JLB型莱姆病；在125 头健康阳 性犬中之 25 头，其中 6 头有使用抗生素处理，其余 19 头则无，於此 20 个月内血清抗 体阴转。由此试验看：血清阳性与阴性对再发生莱姆病并无差异。无症状之血清阳性犬给予 抗生素预防治疗，似为无必要之作法。 -- http://blog.pixnet.net/qzpm 这是我个人的部落格，里面有qzpm发表过的文章，欢迎来参观。 如果有医疗或是饲养上的问题，也欢迎一起来讨论和研究。 --

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