作者herced (herced)
看板nCoV2019
标题Fw: [爆卦] 武汉肺炎-现阶段所知关於防疫的科学证据
时间Thu Jan 30 23:39:28 2020
有人提醒我转过来比较好找，
所以转过来酱，
如果有违反版规再麻烦版主依规定处理，感恩。
※ [本文转录自 Gossiping 看板 #1UC2RFgG ]
作者: herced (herced) 看板: Gossiping
标题: [爆卦] 武汉肺炎-现阶段所知关於防疫的科学证据
时间: Tue Jan 28 20:19:24 2020
大家新年快乐！
想跟大家分享一下这几天敝鲁读关於2019 n-CoV的相关文献心得，及澄清乡民的一些观
念。这篇会有些复杂，不过还是推荐给好奇疾病与防疫原理的乡民们读一读。
这篇主要与防疫措施相关，致死率与疫情源头等半卜卦性议题，本文中不会讨论。
敝鲁也不是流病学家，所以并不会完全精确，如有错误还请专家们指正。
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一切讯息以疾管署发布为准，本文仅供参考。
由於疫情处於初期阶段，资讯不透明，证据并不充分，很多推论源自现阶段现象与相似
疾病MERS.SARS的研究，不完全源自2019 n-CoV，理解上请注意。
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一、武汉肺炎的传播模式与现阶段流行病学证据
目前认为主要传播模式为飞沫及接触传染，白话来说就是
接触或吸入患者的呼吸道分
泌物，使病毒颗粒附着在其他人的黏膜上造成感染。空气传播的一般情况下可能性较
低。
注：SARS疫情中某些个案的感染被怀疑与有腹泻症状的感染者粪便相关，然而MERS又
似乎不是特别会透过粪便传染，故2019 n-CoV是否会透过粪便传染仍需後续研究
厘清[2,6]。
以和2019 n-CoV 较为相似的SARS病毒来说，香港大学於 2011年发表的研究[1]指出，
SARS CoV在常见的空调设定下(20-25度C,40-50%相对湿度)，附着於一般乾燥物体5天
仍具有潜在感染力。而在高温高湿下(38度C,>95%相对湿度)，则会在一天内快速失活
。这可以解释为何东北亚与香港地区是这类冠状病毒的潜在社区爆发位置，而泰国、
马来西亚、印尼却很少有社区爆发。
乡民也不要先急着关窗烧开水做桑拿，不论是 SARS或MERS，
消毒用酒精与漂白水就足
以让它们失活[2]，因病毒颗粒比较接近无生物，其他各种琳琅满目的杀菌用产品不一
定有效，还请注意。
这个研究结果提醒了勤洗手的重要性，常见的乾洗手也是有效的。但以上研究都是基
於SARS与MERS病毒，武汉肺炎病毒在各种环境中的存活能力目前没有人知道。
而就MERS研究[2]与疾管署当年SARS之资料[3]，目前认为这类冠状病毒倾向於感染长时
间、近距离相处之家庭与医院环境，非这类情况风险相对低。
故目前疾管署对「接触」的定义为：
「长时间（大於 15分钟）面对面」
接下来简述一下目前证据下家庭及医院的风险。
1.家庭群聚
武汉新型冠状病毒在家庭之传染风险与MERS的「非亲密接触之家庭成员及风险不高
，不同研究约5%-24%[4,5]」不同，香港大学发表的武汉肺炎家族群聚研究[6]，有
高达 5/6 (83%) 的家庭群聚风险，但判读这个资料必须非常小心。
该研究收案一个有武汉旅游史的家庭，共有六位成员，其中五位被确诊为武汉肺炎
病例。在武汉期间，这六位成员住在饭店，每天和武汉的亲戚吃饭（其中几位有医
院探病及陪病史），两位家庭成员也有去医院探视过住院中的亲戚；
六人中有五人
(83%) 返回深圳後被诊断为武汉肺炎。而与之共餐之亲戚也有四位後来发病，被确
诊为武汉肺炎。返回深圳後，另一位同住的老人也被感染。而上述所有人都没有到
过华南海鲜市场。此家庭於武汉停留的时间点是2019/12/29 ~ 2020/1/4。
这些资讯有几个重点：
a.MERS研究中，单纯日常相处不会增加感染风险[4]，然而本案例中聚餐却已经造成
群聚感染，可见2019 n-CoV 之家庭传染能力应该较MERS高。
注:MERS研究对象为中东家庭，其动辄 50-60人规模的相处模式与亚洲小家庭相处
模式不同，传染率也必然不同，这点需要注意
b.聚餐、探病皆符合疾管署现阶段「长时间、面对面」之接触定义，於本例报告中
也确实造成感染
c.这个家庭报告无法归结出主要的指标个案，因有共同的旅游史及暴露史，每个人
都存在独立自家庭外部被感染的可能性，所以严格说来
不能完全理解成家庭内传
染。但返圳後的传染确实说明家庭内传染的事实，而全基因组定序也显示该家庭
不同成员的病毒应该来自相似或向同的感染源，抑或者是直接由一人在家族中散
布。
d.疫情最晚在12月底就已进入人传人阶段，且已有社区与院内群聚传染
结论上来说，
2019 n-CoV应有比MERS更强的家庭传染率，亚洲小家庭的接触模式（
小的居住空间、同桌共夹菜共食等等）必然会有较中东MERS研究更高的家庭传染机
率。聚餐与探病则是本案例中最可能的感染风险，不得不警惕。
2.院内感染
医院环境完美展现「长时间、近距离」特性，在防护没做好的情况下，感染者会如
雨後春笋般一个个冒出来。受害者包含医护人员、病人、家属。
医护人员受到感染，会减少照护人力，同时增加治疗人力需求；病人受到感染，意
味着因共病而有更高的死亡率，因此不论MERS与SARS，
院内感染都是灾难性结果。
https://i.imgur.com/yq4D5PU.png
此为疾管署当年SARS时之资料[3]，可发现几波爆发都在医院之中，当年防疫有诸多
弊端，人员设备也普遍不足，希望9102年的我们不会再重蹈覆辙。
至於MERS，2012至今的个案大约
三分之一属於院内感染[2]。对於院内感染的回顾性
研究[7]归结出几个主要原因，包含：
a.医院设施设计不良
e.g. 相邻两床间没有东西隔开、缺乏负压隔离病房等等
b.医疗人员防疫遵从性不佳
e.g. 没有按照标准作业流程进行防护
c.病人安置与动线
e.g. 疑似个案未与其他病人分流、没有在合适场所正确的被隔离、病房拥挤不堪
d.会产生大量病毒颗粒气融胶的医疗行为（Aerosol-generating procedures）
e.g. 插管 (这个大多是医疗人员中标，帮这种病人急救基本上就是在赌命，当然
现在也有严格的防护措施保护医疗人员与其他病人，例如限制插管只能在负
压隔离病房中进行、穿戴充足的防护装备等等)
e.病人特性
e.g. 超级传播者(我们稍後於会提到)
f.社会特性
e.g. 频繁前往不同地方就诊的doctor shopping，类似高雄台商的行为
而就中国官媒前阵子发布的院内治疗宣传影片，其中看到的设施与措施来说，哪怕
是金银潭医院的隔离病房，爆发院内感染都是无可避免的，而今後也必将继续发生
。
接下来我们简单看看2015南韩MERS院内/院间大爆发的实际案例。
2015年南韩MERS大爆发
源自一位中东回国的旅行者，最终导致
185人确诊、38人死亡。
除了最初感染者是境外移入、与其妻子属於家庭感染外，其余183名病例均属於院内感
染或医疗相关感染，所有病例散布在16间医院，
其中103人 (55.7%)属於非就诊出入医
院的人员（探病亲友、陪病家属），54人(29.2%)为因其他原因就诊或住院的病人，28
人(13.5%)为医护人员[8]。
https://i.imgur.com/maYxMgN.png
这张是传染链的示意图[9]。此图是我认为众paper中最简洁的一张，不过发表时调查
尚未完全结束，所以只包含182位病人，第119号病人也还未连结。横杠是不同医院，
红色带编号的点是几个关键传染者，最右边是各间医院的感染数。
由於南韩也有便宜的医疗制度，於是可以看到上图中很多人都有多家医院的就医史，
事实上在一号病人被确诊前，5/11-5/20九天之间他已经看了4家医院，成功传染14位
病人。
关於这次事件，学者们归结出以下原因[7,8]：
1.医疗人员缺乏防疫意识，没有适当隔离病患与采取防护措施、对旅游史没有警觉
2.韩国政府过於谨慎而怯於在第一时间公布疫情、官方之接触者隔离规范不够完整
，这在疫情後期使南韩民间对政府极度不信任，造成严重的社会恐慌
3.doctor shopping逛医院等频繁就诊现象
4.急诊室就诊人数太多、太过拥挤（一位超级传播者在急诊观察时传染给78人）
5.过多亲友不时前往探病
Dejavu！上述是不是好几点都像在说跟鬼岛啊？我只能说，
台湾医疗环境是完美重现
2015年南韩MERS悲剧的舞台。
不过针对上述风险，
疾管署的防疫指引与流程大多已设计好相应对策，例如患者分流
、严格的隔离病房收治标准、快速更新的疫情资讯、严格的医护人员宣导与训练等等
。
而乡民们能做的，就是
配合疾管署防疫措施，并尽量别去医院，多数的就医需求，一
般诊所就很足够。
二、关於R0与超级传播者
1.R0（基本传染数）
基本传染数的定义十分简单即「
大约每一个被感染者所能传染的人数」。
https://i.imgur.com/WOnmiS4.png
这张是维基百科的图，R0是2的时候就是一人传给两人，两人传给四人，以此类推。
也就是经过n回传染，会新产生2^n个感染者。
所以当R0>1的时候，感染者就会越来越多。
当R0小於一的时候，感染者r^n会逼近於零，疾病就会消失。
乡民们常犯的错误是以为是死率高的疾病（e.g. SARS），R就会小於一，疾病会自
然消失。现实中致死率30%的天花病毒，R0就是7-12，流行超过5000年，比费玉清、
巧虎、五月天还长青。
实务上R0的计算需要该次疾病流行的统计资料、合适的数学模型、流病学家给定的
假设，因此每篇文章、每个时间点算出来的R0基本上都不会一样，但资讯越充足，
大家的结果也会越相近。
SARS疫情结束後基本上所有团队的预测都在2-4之间[10]。MERS则比较特殊，因为是
持续的人畜传染，所以年年有今日，岁岁有今朝，每年都有几次小爆发，每次的R0
也都不同，同样数学模型下，2014年中东的小规模爆发约2-2.8，大规模爆发约3.5-
6.7[11]。
所以时至今日，2019 n-CoV的R0大家已经看到各种猜测：从Reed等人发表的3.6-4
[12]，到WHO的1.4-2.5[13]。而你们今後还会看到更多，关於这些数字，我的理解
是：
都不近似真实数据。理由很简单，因为中国提供的疫情资讯显然并不真实，统
计学有一句老话：「
Garbage in, garbage out.(垃圾进，垃圾出。)」，意思是当
你喂给统计模型垃圾资讯时，你也只能得到垃圾资讯。
但我们还是能得到一些线索，就是：
「纵使是如此经过粉饰的资料，算出来的传染效率依然十分惊人。」
2.超级传播者[14]
自古以来，流行病学家们在讨论流行病时，总是认为每个感染者有相似的机率传染
给其他人，可是经过几十年来诸如SARS、MERS的疫情，流病学家们的脸是越来越肿
。
越来越多人发现，许多疫情中，多数的感染者是由少数的传播者所传染，这类能够
比其他人传染更多病人的传播者，被称作
超级传播者(super-spreader)。
超级传播者目前并没有严谨的定义，不同研究中所采用的定义常略有不同。
最广为人知的超级传播者，就是伤寒玛莉，它在1900-1907年间将伤寒传染给53个人
，详细故事可参看维基百科（
http://bit.ly/2RAbDzy）。
接下来举例在2003年SARS与2015年南韩MERS疫情中，超级传播者引发的感染[15]。
a.2003年SARS
https://i.imgur.com/LXMHOQ3.png
上图是几位SARS中的超级传播者，许多超级传播者最终都导致上百人感染，需要
注意的是，高达百人的感染中不完全是直接由超级传播者独自造成，可能是几个
传染世代的传播的结果。而总体SARS疫情中，超级传播者远不止这几位。
有兴趣的同学可以参看网上众多纪录片(公视：
http://bit.ly/2tXLEsS，但我个
人偏爱youtube找不到的国家地理Outbreak Investigation系列，该重播了吧小编
）。
b.2015年南韩MERS
https://i.imgur.com/omHzZoV.png
2015南韩的情况上方已经简述过了，这次疫情中南韩疾管局认为共有5位超级传播
者，与这五人相关的感染个案为153人，占报告发布时感染源被确认个案的84%，
南韩案例中传染最多的超级传播者光在急诊就传给了78人。而本案中所有超级传
播者，
都没有正确配戴口罩[9]。
https://i.imgur.com/cHVsOrv.png
超级传播者的可怕之处在於，一旦成为漏网之鱼，就可能导致疫情失控。而我们
没
有办法提前准确的辨识出谁是超级传播者，只能将所有接触者纳入观察，一但发病
便早期隔离与治疗，藉此阻断传染继续进行。所以
防疫通报一个都不能少。
三、结语与心得
上述许多科学证据都是属於SARS与MERS，不是来自2019 n-CoV的疫情，但在什麽可靠
资讯都没有的情况下，这已是我们现阶段最好的证据了，所谓他山之石。
以下是我读完这些研究後得出的心得，和大家分享：
1.
手部清洁与配戴口罩一样重要
2.
非必要勿前往医院与急诊，如有必要请尽量缩短滞留时间，并全程配戴口罩，离院
前使用出入口之乾洗手消毒手与手机。手碰触电梯按钮、扶手等频繁被接触的物品
後，未洗手前，不要碰触口鼻及眼睛。
3.
如有感冒或上呼吸道症状，请配戴口罩，远离未配戴口罩并明显有这类这症状的人
，尽量缩短与这类人共处於密闭空间的时间，可以的话务必请他戴上口罩
4.
长时间於密闭之公共场所或大众运输工具上，请戴口罩并注意手部清洁
5.
由於可能极高的家庭传染率，与潜在的超级传播者，身旁有人符合疾管属通报规定：
a. 14天内湖北旅游史 + 发烧 或 呼吸道症状
b. 接过湖北旅游史的人 + 发烧 或 呼吸道感染症状
c. 14天内有中国旅游史 + 肺炎
请主动联络1922，或配戴口罩主动就医并告知相关旅游史，移动过程切勿使用大众
运输工具。督促通报，你或许能救他们全家与台湾社会一命。
https://i.imgur.com/uezo6tu.png
通报一个都不能少！
6.
一切防疫资讯以疾管署公布为准，本文仅供参考
7.不负责任建议:接下来日本可能很危险，香港对中国边境关闭後几周内也可能十分危
险，都有爆发社区群聚的机会，饭店是SARS期间发生过的群聚地点，温度湿度拥挤
度都十分完美，请自行斟酌旅游的必要性。
补充:关於这类冠状病毒的无症状感染者在SARS与MERS都有发现过[5,16,17]，一直也都
是论文热点，有些研究或许可以帮助我们一探究竟：
1.「无症状感染者」是否真的毫无症状？
我们必须先理解一点，症状是主观的。
2014年发表的论文[16]探讨医疗环境中的无症状感染者，透过电话访谈，仔细询
问相关症状，最终发现绝大多数(79%)被报导为无症状的感染个案都有轻微症状
。
2.MERS病毒於南韩的经验
接下来这篇研究於南韩2015年MERS爆发期间，追踪一位无症状但RT-PCR确认病毒
存在呼吸道的感染者，与其接触的82位医护人员中，所有人的RT-PCR病毒检测都
是阴性，42位有被采检血液的医护人员中，也没有人对MERS CoV产生抗体（这82
位医护接触时都没有采取合适的保护措施，因为那个无症状感染者是他们同事）
[18]。
另一篇研究中，南韩研究者蒐集了於爆发中曾经与感染者接触过，但没有任何症
状的接触者血液，共1610人，发觉有0.060% (95%CI, 0.002 to 0.346)接触者对
MERS病毒产生抗体，属於无症状感染[19]。
3.由无症状感染者造成的群聚感染
2013年Ali S. Omrani发表了一起在沙乌地发生的MERS家庭群聚[20]，流病调查
指出的指标个案在传染给他的两个兄弟时疑似没有任何症状。他的两兄弟因MERS
一人死亡一人痊癒，指标个案也死於严重的肺部感染。此研究较为人诟病的是指
标个案没有留下有效的病毒检体，因此无法确定指标个案的肺部感染到底是不是
MERS，也就是说，指标个案有没有MERS感染，无法100%确认，因此此报告只能说
是推论。
4.结论
於lancet infectious disease上的review[2]认为，对MERS来说，无症状感染者
存在是不争的事实，现阶段证据也不能排无症状者能够传染的可能性。
那关於武汉肺炎呢？老实说没有人知道。中国提供的证据是否可信是个问题，案
例中的指标个案是否真的没有症状也是个问题。
对於防疫政策来说，除非制造出快速又准确的试剂，否则能调整的手段十分有限
，现阶段只能贯彻疫调与居家隔离，在这类群聚发生时第一时间阻断而已，如果
真的很害怕的话，就少去公共场所吧！
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https://imgur.com/aWz9mDc
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--
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8F：推 tsubasawolfy: 中文版mini review 不过BBS格式 220.142.16.164 01/28 20:21
9F：→ tsubasawolfy: 看起来不太好看 220.142.16.164 01/28 20:22
10F：推 TllDA: 乡民都说酒精没用 我要信谁? 111.250.154.35 01/28 20:22
11F：→ james732: 这个病毒会像SARS引起肺纤维化吗 42.77.41.194 01/28 20:22
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13F：推 BoatLord: 我还不顶个 110.50.171.29 01/28 20:22
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※ 转录者: herced (111.246.149.97 台湾), 01/30/2020 23:39:28
※ 编辑: herced (111.246.149.97 台湾), 01/30/2020 23:41:16
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473F：→ jabari: 响 会低估该疾病 详见Osterhaus的文章 01/30 23:48
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475F：推 jabari: 用SARS当基础model本身已经可以很好解释罗 01/30 23:52
这点我知道，文章上年年有今日岁岁有今朝就是讲这个，家庭部分也有提，但我觉得对一
般人没意义就没有详细写。
而大量使用MERS研究，我考量的点有三个：
1. SARS年代有点久远，当初的群聚资料、病毒学诊断资料我觉得品质不太理想
2. MERS某种层面上来说是每年好几次反覆演示这类冠状病毒早期疾病传播的模式，对目前
台湾的处境有很大参考价值
3. 南韩与台湾的相似性堪称完美
确实这几天也主要是以家庭群聚为主，医院群聚希望不要发生。
社区群聚我也不知到会是以什麽模样呈现，
可以想到的大概是交通工具、餐厅、旅馆、社区大楼之类。
我想香港及日本应该几周内会为我们演示社区群聚的模样。
※ 编辑: herced (111.246.149.97 台湾), 01/31/2020 00:11:07
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※ 编辑: herced (114.46.105.41 台湾), 01/31/2020 20:03:56