键盘安宁大湿忍不住手痒回一下 纯聊天和学术分享讨论，不作为临床处置参考 因为看的是原PO修文後的，就依此参考回文 补充说明一下，患者是泼汽油自焚（据旁人描述）致全身85% 三度烧伤，目前生命徵象 稳定。伤口不清创的话，可预期不出两周将因败血症死亡。这样程度的烧伤，如果有 强烈求生意志以及家庭支持，是有机会恢复到生活自理甚至从事轻便工作，但这过程 十分艰辛漫长 ※ 引述《kings4 (dog day)》之铭言： : 谢谢s大的回文 ,让我厘清了许多盲点。 : 因为有好心的版友提醒我病人隐私的问题、以及这还是属於进行中的案例 : 未免节外生枝、我将原本两篇删文并对患者的背景资料稍做修正 : 仅以回s大的文章做留存(引述内文有关个案称谓的部分一并做更动,请s大包涵) : 方便大家日後若有面临类似状况能有例可循 : 在此对前两篇热心推文的板友说声抱歉 : ============================================================================= : 重症病人但不符合安宁，积极治疗有机会恢复。因sedation目前意识不清。未婚无子女， : 亲人有哥哥及父亲，目前医疗决策都由哥哥决定（老父亲未被告知），原本 : 预计手术但哥哥不想救拒签同意书（患者为家里问题人物，就连现在的状况也是他自己搞 : 出来的/疑似自杀）。问过医院法务，个案有亲属不适用紧急医疗，只能做好纪录。 : 想问的是：是否真的只能遵照哥哥意见，不开刀最後让他死於败血症？还是要让他醒问他 : 想不想活？如果他也不想活是否就能真的不救？ : 补充说明一下，患者是泼汽油自焚（据旁人描述）致全身85% 三度烧伤，目前生命徵象 : 稳定。伤口不清创的话，可预期不出两周将因败血症死亡。这样程度的烧伤，如果有强烈 : 求生意志以及家庭支持，是有机会恢复到生活自理甚至从事轻便工作，但这过程 : 十分艰辛漫长。以此案为例，仅有微薄的社服系统支持一定是无以爲继。所以我个人的想 : 法是by nature，但我怎麽想不重要，重要的是，若後续真因此有法律纠纷，要如何滴水不 : 漏，防患未然。我的问题都是法律问题： : 1.哥哥在第一天病解就签署DNR, 但DNR真的适用於这个案？ : 2.若家庭会议开不成，真的可以采紧急医疗模式抓去开？开完回来死掉责任归属？ : 3.若病人不想被救，是否医疗契约关系就能不成立？ : ※ 引述《Seraphdeva (中肯狐狸)》之铭言： : : 这个案例的确是困难，如果纯就法律面的话，末学分享一点个人看法，看能不能钓 : : 出专家来指导一下。 : : 说在前面，法律上不太存在完全无敌的作法，毕竟原告可以提出各种千奇百怪的主 : : 张来诉讼。不过在刑事上犯罪事实由检察官进行认定，有一定的原则可循；民事上 : : 则是由提出该主张的人负举证责任(民事诉讼法277)。所以真的讲法律面，除了法 : : 条外，重点还是部份事实怎麽涵摄到法条才是攻防重点，也就是法界爱讲的「举证 : : 之所在，败诉之所在」 : : 1. 哥哥在第一天病解就签署DNR, 但DNR真的适用於这个案？ : : 是否适用DNR(不施行心肺复苏术或维生医疗)，只看安宁缓和医疗条例第7条 : : [安宁缓和医疗条例 第7条 : : 不施行心肺复苏术或维生医疗，应符合下列规定： : : 一、应由二位医师诊断确为末期病人。 : : 二、应有意愿人签署之意愿书。但未成年人签署意愿书时，应得其法定代理人之同 : : 意。未成年人无法表达意愿时，则应由法定代理人签署意愿书。 : : 前项第一款之医师，应具有相关专科医师资格。 1. 如果你具相关专科医师资格，你觉得这个病人不管怎样的医疗介入，近期内都一定 或高机率死亡(考量医疗没有100%) (近期：法律上没有明确定义，学界上从三个月到半年到一年都有，常用半年是因为 美国medicare说半年，但如果依照健保新修正用英国SPICT那就很宽了) 2. 有第二个专科医师赞同你的看法 3. 在病历上写好(施行细则第二条) 那这个病人就是末期病人了 : : 末期病人无签署第一项第二款之意愿书且意识昏迷或无法清楚表达意愿时，由其最 : : 近亲属出具同意书代替之。无最近亲属者，应经安宁缓和医疗照会後，依末期病人 : : 最大利益出具医嘱代替之。同意书或医嘱均不得与末期病人於意识昏迷或无法清楚 : : 表达意愿前明示之意思表示相反。 : : 前项最近亲属之范围如下： : : 一、配偶。 : : 二、成年子女、孙子女。 : : 三、父母。 : : 四、兄弟姐妹。 : : 五、祖父母。 : : 六、曾祖父母、曾孙子女或三亲等旁系血亲。 : : 七、一亲等直系姻亲。 : : 末期病人符合第一项至第四项规定不施行心肺复苏术或维生医疗之情形时，原施予 : : 之心肺复苏术或维生医疗，得予终止或撤除。 : : 第三项最近亲属出具同意书，得以一人行之；其最近亲属意思表示不一致时，依第 : : 四项各款先後定其顺序。後顺序者已出具同意书时，先顺序者如有不同之意思表示 : : ，应於不施行、终止或撤除心肺复苏术或维生医疗前以书面为之。] : : 第一就是病患要是末期病人，法律规定要由「二位」「专科」医师诊断，所以要先 : : 先确定这件事有没有达成。如果已经达成，那「法律上」病人就是末期，别人甚至 : : 其他医师怎麽想不重要。如果别人有意见，例如本案病患之父亲後来有意见，那他 : : 要负责在法庭上举证两位专科医师的判断有问题。虽然不是不可能发生，但机率非 : : 常低。反之如果没有经过二位专科医师诊断末期，那根本不适用安宁缓和医疗条例 : : ，DNR当然就是无效的。 : : 第二就是末期病人无签署意愿书且意识昏迷或无法清楚表达意愿时，由最近亲属出 : : 具同意书。最近亲属部分，只要是法条内的最近亲属，任何一个人都可以签，不需 : : 一个一个去问。法条中的顺序，是用在「最近亲属意思表示不一致时」用先後来定 : : 顺序，并没有要求一定要取得第一顺位的意见！病患哥哥所签DNR在已经签好 (後 : : 顺序者已出具同意书)，若是其他亲属不同意，「应於不施行、终止或撤除心肺复苏 : : 术或维生医疗前以书面为之」。其他家人若没有书面提出反对意见，那病患的DNR就 : : 是有效的。 : : 然後即使是末期病人，也没有法律规定一定不能开刀，但是如果已经被判断末期病 : : 人，又以治疗败血症为目的去，逻辑上不通，也有违「安宁缓和」的意旨，所以比 : : 较好的做法就是既然已经是末期病人就安宁到底，by nature吧。 法律上定义末期病人可以选择安宁缓和医疗，法律上也定义了什麽是安宁缓和医疗： 指为减轻或免除末期病人之生理、心理及灵性痛苦，施予缓解性、支持性之医疗照护，以 增进其生活品质 所以有规定哪些要做哪些不要吗？有说要不要开刀、用不用抗生素、鸭胸还炙烧？ 没有 主责主治医师觉得适合的就要做，不适合的不要做 : : 2. 若家庭会议开不成，真的可以采紧急医疗模式抓去开？开完回来死掉责任归属？ : : 医疗法60条，医师法21条都有对於危急病人治疗不得拖延之规定，所以主治医师当 : : 然可以判断紧急，把病人拖去开刀。刑法24条与民法150条都有紧急避难的行为减 : : 轻责任的规定。 : : 但是医疗法63条也有手术需取得同意书的规定，病人端也可以主张这个病患并不紧 : : 急，所以这些保护你的法条都不适用。所以还是回到事实的认定：病人真的紧急吗？ : : 当然主治医师会最清楚，不过既然写到病患生命徵象稳定，而且还可以上PTT问， : : 原PO也没有写「急，在线等」，我想应该很难算是紧急，所以不要冲动啦。紧急避难 : : 跟正当防卫一样，并没有那麽容易成立，在法庭上如果你不能说服法官病人真的急到 : : 可以不问家属意见，那开出来死掉，当然算主治的啦，就算要引用医疗法82都很难。 安宁缓和条例说要开家庭会议，健保也有给付缓和医疗家庭会议 所以根本没有开不成问题 如果你用紧急医疗模式，不开刀病人会死，可以 但这样就不是末期病人，不适用安宁缓和医疗条例 当然开家庭会议一定要招唤所有家属(不来、没被通知就另回事，医师又不是警察查户口) 当然也要烙齐人马好帮手(R/NP，主护，社工，院内有心理师灵性关怀师也一起请来) 你如果建议要开刀，不开刀会死，但家属拒绝开刀，那就是走医疗争议、徵询院内 医疗道德伦理委员会(依照各院流程，社工应该最熟，通常社工主任就是委员会主秘) 简单说，家属意见明显违反病人权益的时候就不是你医师%数可以扛的了 call for help!!!!!!! 但你如果说开刀也死、不开刀也死(近期)，然後也有第二位专科医师赞同你看法 病历上写清楚缘由，会议纪录也写清楚 家属决定(既然都会死所以想要舒服就好)安宁缓和医疗 这时候就招唤安宁科医师来终局投手，临床处置跟着会诊建议 医师没有权限或责任去管人家有没有求生意志、家庭支援、活着的品质 法律赋予就只有 救活而已(医疗法) 除非医疗任何介入都无法改变近期死亡，那医师的责任可以依照病人选择 要试到底或舒服就好 何时依照家属决定？ 安宁缓和条例上说病人意识昏迷或无法清楚表达 目前病人就药物打昏怎麽意识清楚法？就算药物退了，主责医师觉得他很清楚表达？ 但这个还是限於末期病人，不是就不能用 : : 3. 若病人不想被救，是否医疗契约关系就能不成立？ : : 法律面上来讲，契约不成立/无效与契约解除，契约效力会溯及到契约订约之时归於消 : : 灭，医疗上病人都已经被治疗住到病房医疗行为都不知道做多少了，何况如果是急诊 : : 病患，还要考虑是否适用法律上的强制缔约，所以正常挂号进来的病人不会是契约无效 : : 或不成立。这边应该是要问能不能「终止」契约，就是使契约在时间上「不继续向後」 : : 发生契约的效力。 : : 不过这里病患家属只是不开刀，没有要出院，所以也不算是终止契约啦，就算是病患醒 : : 了不想开刀但是要求止痛，医疗契约仍然存在，所以不太需要讨论医疗契约的效力。医 : : 师的义务也没有免除。 : : 医疗上医师的义务目前通说应该是手段债务而非结果债务，医师只负责给予医疗，不保 : : 证医好。所以医师的义务是充分说明各种医疗选择的内容、效果、合并症等等，但病人 : : 保有最终选择的权利，所以你只要在病历上记载详细能够证明医师与团队已经尽了告知 : : 义务，包含已经详细解释开刀的必要性与好处坏处，已告知建议病患家属全家讨论後再 : : 告知决定，曾尝试召开家庭会议未果等等，最後即使病患选了医疗上比较不合理的治疗 : : ，医师也不会有什麽责任。不然每个不做心导管的STEMI病人都要搞死心脏科医师了。 : : 这个病患其实还有一两周的操作时间，比起在急诊遇到type A dissection家属不开刀 : : 容易处理多了。 : : 最後讲一下通知义务，医师法12-1与医疗法63、81都没有要求要通知所有家属，而且也 : : 没有如同安宁缓和条例对於医疗决定要求要依照特定顺序，所以我认为有通知病患哥哥 : : ，他也表示要负责做医疗决定，就够了，顶多再要求病患哥哥通知其他家属前来商讨医 : : 疗计画，并实际记载在病历上即可。 : : 然後如果可以把病患弄醒并且确实得到他的意愿表示，那法律上就是没什麽好讲的，本 : : 人最大，他说了算。 : : 话说回来，如果目标只是全身而退的话 不想被救就不要送医院 医院医师有救急救难救命的责任义务，没有会被抄家上新闻的(医师法) 送医院然後说我想死?! : : 这种医学伦理法律的困难案例，实务上有各种操作的眉角。全身85%烧伤住院又镇 : : 静，想必是再有规模的医院。如果是大型财团医院，医院法务通常後面都有法律顾 : : 问可以谘询，以及背後的人脉可以帮你用别的方式取得对方家庭的共识，可以先问 : : 问法务甚至公关室有没有办法。之前我遇到过法务找公关室去找当地里长，後来里 : : 长去病患家中关心一下，家里的共识就出来了 : : 如果法务还是搞不定，也可直接将案例提到贵院的医疗伦理委员会处理。法律实务 : : 上台湾法官对於医疗部分的理解与训练相当少，伦理委员会的专家决议，不太可能 : : 推翻。或许仍然可能被告，毕竟诉讼是宪法赋予的权利，但有医疗法82条在，医师 : : 於刑事与民事上应该都不会被认为有责任。 : : [医疗法 82 条 : : 医疗业务之施行，应善尽医疗上必要之注意。 : : 医事人员因执行医疗业务致生损害於病人，以故意或违反医疗上必要之注意义务且 : : 逾越合理临床专业裁量所致者为限，负损害赔偿责任。 : : 医事人员执行医疗业务因过失致病人死伤，以违反医疗上必要之注意义务且逾越合 : : 理临床专业裁量所致者为限，负刑事责任。 : : 前二项注意义务之违反及临床专业裁量之范围，应以该医疗领域当时当地之医疗常 : : 规、医疗水准、医疗设施、工作条件及紧急迫切等客观情况为断。 : : 医疗机构因执行医疗业务致生损害於病人，以故意或过失为限，负损害赔偿责任。] : : 阿最後如果你真的很想帮病人开，不开你良心过意不去睡不着，我想到的是可以试着 : : 先提监护宣告後声请暂时处分，不过我跟家事事件法不太熟，这个真的建议跟专家谘 : : 询，不要自己搞。 还有你第二问题，如果开刀开死了责任归属 当然谁开的算谁的呀 会活才去开呀，开死了当然有事了 如果说开也死、不开也死，然後还抓去开刀开死了，那就真的很有事了 简单小结 1. 是末期病人才能走安宁缓和条例 安宁缓和条例也要开好家庭会议，凝聚病人家属共识 当然小技巧是既然家庭会议就很好找高序位家属签名或同序位全部都签名 2. 善用好帮手，你的第二位专科医师、你的医护团队还有院内社心灵团队 3. 医师没有权限或责任去管人家有没有求生意志、家庭支援、活着的品质 法律赋予就只有 救活而已(医师法) 除非医疗任何介入都无法改变近期死亡，那医师的责任可以依照病人选择 要试到底或舒服就好(安宁缓和医疗条例) 最後感想 科科，并煮法AD大魔王还没出来 --

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