※ 引述《oreobala (巴勒oreo)》之铭言： : 各位大大好 小的不才 几个问题恳请解惑 : 29岁女性 在家昏倒E1VEM1 OU Pupil 7.0- : 诊断APL导致自发ICH 无法开刀 : 入急诊8小时尿量800 入MI两小时尿量800 : WBC 224800 BLAST 88% PLT 52000 Hb5.8. fibrinogen low : Brain CT Left frontal lobe ICH with edematous parenchymal change, Midline shift : NG Coffe Ground 4+ 简单说就是一个 1. APL with DIC 2. major ICH with IICP 3. stress ulcer with GI bleeding 你遇到的是非常典型的个案 只能说病人的运气不好 你没有机会救到他 这个时间点给ATRA已经没用了 : 处置如下 : 1. NS+KCL 10meq run 80ml/hr : 2. NPO : 3. mannitol 60mg Q6H : 4. 每小时以NS Challenge尿量一半 : 5. Q8H F/U Hb.Hct.PLT. : 6. Q8H blood transfusion LP-pRBC 2U. FFP 4U. PH 1U. : 第16小时尿量开始减少 : 第19小时I/O positive NPO时间过久 点滴改pure D5W 60ml/hr ^^^^^^^^^^^^^^^^ 病人ICH可能最终还是会死 只是不要避免iatrogenic再推病人一把 : 第23小时BP down 6x/3x HR 70~90 NS Challenge total 1000ml 最好仅维持7x/4x 点滴改p : ure HS 60ml/hr dopamime.levophed直接上限 : 第27小时HR up 110~120 BP down 6x/3x Na156 HS Challenge 500 血压一样 改challenge : voluven 500ml 血压上升至7x/4x 除了NS以外其他都是低钠溶液 请问病人 I/O ? 可能已脑死开始血压下降 或是合并尿崩或SIADH 你的快速输液目标应该是为了补充intravascular volume 而不应该是为了hypernatremia 就你描述的情境来判断 这时候可能因IICP快GG了所以血压下降 掐什麽水都是没用的 给升压剂可能还能争取一点时间 : 第39小时病人expired : 被crticise给D5W 我其实不太懂为什麽不能给D5W 学姐理由是Dextrose这类糖分点滴是高渗 : 透压溶液 会增加病人脑肿情形 但就算BBB对dextrose是无上限的过滤膜 组织(脑组织)对de : xtrose的摄取并非无上限 既然并非无上限摄取为何需要限制给予 学姊讲反了 D5W等同於free water是低张溶液 ICH急性期要降脑压 简单说就是用高张输液 (mannitol或3% saline) 把脑肿的水分移到血中带走 如果你是因为NPO想给含糖点滴 等张溶液加糖 (比如N/S + D50W) 应该是比较没争议的替代方案 : 第二个问题是 若论渗透压高低 NS是高张溶液 HS是低张溶液 D5S是高张溶液 应该也都不适 : 合给予 D5W才是等张溶液 你对输液的认知有些是错的 你所谓等张低张高张溶液的定义，是「打进去身体前」 重点在於「渗透压」过高的的溶液，无法从周边静脉给予 所以较精确说法是等渗(iso-osmolar)高渗低渗溶液 谁是等渗溶液呢？ 比如NS(所以你搞错了)，正式名字叫 isotonic saline，但高钠高氯 (155 mmol/L) 比如D5W(但打进身体後就不是了，後面会讲) 谁是高渗溶液呢？ 比如D50W 比如D5S(5% dextrose + isotonic saline) 请注意如果是泡在HS或更低的含钠溶液就不是高渗 但是打进身体後就不同了 我们算effective osmo是算「维持在血液中」的钠、糖、尿素 用「血糖」「BUN」来计算才合理 如果将糖分、尿素打进血中，会被细胞利用(前者)或是自由进出细胞(後者) 当然就不算数，所以「等渗未必等於等张」 而NS的渗透压来自钠，所以没有此问题，所以它既是等渗也是等张溶液 只有含糖的溶液，打进身体後立刻变成「低张溶液：free water」 当然不能拿来作为脑伤、脑出血患者的输液，因为脑会更肿 你该选择的，是「含钠又含糖」的点滴 因为糖分被吸收後，剩下的钠能让输液留在血中 而不是全灌进脑子里让它更肿 所以 NS + D50W 是一种常见的替代方案 肾脏不好的患者无法使用mannitol的时候 会用 3% saline 来取代 : 第三个问题是 若论营养 不选D5W 不选肠道营养 还能选什麽? 不论TPN或Smofkabiven.Bfli : ud等都和glucose 这不是和滴注D5W一样是直接给glucose吗？学姐後来说可以改D50W 3amp : prn 但这个也是高张溶液耶 而且还是glucose 另外也考虑D50W 3amp prn对於重症病人而言 : 营养应该非常不足 如果选lipofundin感觉也不ok FA代谢产生酮体会更酸 完全没想法QQ 学姊选择D50W 3 amp prn 算是一种折衷 学姊的重点可能在於：她没有很想持续给D50W 因为D50W只有在打进身体的那一瞬间是高张溶液 进入身体後糖分被吸收也是free water 有时会看到洗肾患者洗到一半掉血压会被IV push D50W 我也会这样做，但那毕竟是治标而没有治本 如果作为脑伤患者持续性的输液，是行不通的 然而就如同你说的一天才给几只D50W热量够吗？ 你的文中只有描述NG coffee ground 4+ 如果已知是stress ulcer且经过输血/PPI後没有持续出血迹象 应该还是early enteral feeding才是正解 急性期只要有灌食就可以，在48-72小时内逐渐提升热量 这跟peptic ulcer有明确出血点需要NPO是不一样的状况 : 第四个问题是 若胶体溶液可有效expand volume 为什麽不直接选择胶体溶液作第一线chall : enge液体？ 这是crystalloid跟colloid在fluid resuscitation角色的争论 你的直觉说得通，但实证医学会告诉你无差别 而且colloid有效的前提是患者有足够的extravascular water可以拉进血中 如果身体乾到不行，给colloid是没有意义的 : 第五个问题是 MAP不足无法维持脑灌流.且无尿的病人是否可以一直FLUID EXPAND? 为何神 : 内喜欢keep I/O Positive 0~1000 I/O positive 0-1000 是让患者I/O balance 不要positive太多让已经缺氧的脑肿起来 也不要negative太多让脑灌流不足 这是处理急性脑「缺血」的原则 你应该知道 I/O balance是 +500吧？ 但人又不是机器怎麽可能这麽精确刚刚好 +500 你们家的神内有这条常规医嘱 意思是从 balance 基准点算起加减500都可以续观 人生不要太计较 : 第六个问题是 MAP不足无法维持脑灌流压的还是要给mannitol降脑压吗？manitol是强效利 : 尿剂 为什麽只常在脑伤病人看到？在一般水肿或尿少病人却很少看到 : 总而言之 我觉得这个case就是脑袋不行了 以纯理论而言我倾向直接安宁 不过做了这些处 : 置是政治事件 病人太年轻 恶化又太快 家属要在48小时内完成告别 时间短到我觉得难以启 : 齿 「做了这些处置是政治事件」 => why？ 明确告知家属脑压太高没希望了 家属如果不肯放弃那就只好暂时撑着 或是因为出了什麽纠纷连医疗团队都不敢放弃 这样才是你说的政治事件 从文章看不出有没有明确告知(而且你说难以启齿) 然後主治医师的态度为何？ 详细解释後家属的态度为何？ 告知坏消息是需要勇气没错 所以有人说医生比病人更害怕死亡 ---------------------------------------------- 面对这麽急重症的患者 的确需要知识与勇气面对 希望这个case可以让你学到很多 下一次处理相同的case会更有把握！ --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 140.116.253.186 ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/medstudent/M.1553233643.A.BC1.html ※ 编辑: jasonmammal (140.116.253.37), 03/22/2019 16:14:48