作者oreobala (巴勒oreo)
看板medstudent
标题[讨论] 脑伤输液应该怎麽给
时间Fri Mar 22 00:45:46 2019
各位大大好 小的不才 几个问题恳请解惑
29岁女性 在家昏倒E1VEM1 OU Pupil 7.0-
诊断APL导致自发ICH 无法开刀
入急诊8小时尿量800 入MI两小时尿量800
WBC 224800 BLAST 88% PLT 52000 Hb5.8. fibrinogen low
Brain CT Left frontal lobe ICH with edematous parenchymal change, Midline shift
NG Coffe Ground 4+
处置如下
1. NS+KCL 10meq run 80ml/hr
2. NPO
3. mannitol 60mg Q6H
4. 每小时以NS Challenge尿量一半
5. Q8H F/U Hb.Hct.PLT.
6. Q8H blood transfusion LP-pRBC 2U. FFP 4U. PH 1U.
第16小时尿量开始减少
第19小时I/O positive NPO时间过久 点滴改pure D5W 60ml/hr
第23小时BP down 6x/3x HR 70~90 NS Challenge total 1000ml 最好仅维持7x/4x 点滴改p
ure HS 60ml/hr dopamime.levophed直接上限
第27小时HR up 110~120 BP down 6x/3x Na156 HS Challenge 500 血压一样 改challenge
voluven 500ml 血压上升至7x/4x
第39小时病人expired
被crticise给D5W 我其实不太懂为什麽不能给D5W 学姐理由是Dextrose这类糖分点滴是高渗
透压溶液 会增加病人脑肿情形 但就算BBB对dextrose是无上限的过滤膜 组织(脑组织)对de
xtrose的摄取并非无上限 既然并非无上限摄取为何需要限制给予
第二个问题是 若论渗透压高低 NS是高张溶液 HS是低张溶液 D5S是高张溶液 应该也都不适
合给予 D5W才是等张溶液
第三个问题是 若论营养 不选D5W 不选肠道营养 还能选什麽? 不论TPN或Smofkabiven.Bfli
ud等都和glucose 这不是和滴注D5W一样是直接给glucose吗？学姐後来说可以改D50W 3amp
prn 但这个也是高张溶液耶 而且还是glucose 另外也考虑D50W 3amp prn对於重症病人而言
营养应该非常不足 如果选lipofundin感觉也不ok FA代谢产生酮体会更酸 完全没想法QQ
第四个问题是 若胶体溶液可有效expand volume 为什麽不直接选择胶体溶液作第一线chall
enge液体？
第五个问题是 MAP不足无法维持脑灌流.且无尿的病人是否可以一直FLUID EXPAND? 为何神
内喜欢keep I/O Positive 0~1000
第六个问题是 MAP不足无法维持脑灌流压的还是要给mannitol降脑压吗？manitol是强效利
尿剂 为什麽只常在脑伤病人看到？在一般水肿或尿少病人却很少看到
总而言之 我觉得这个case就是脑袋不行了 以纯理论而言我倾向直接安宁 不过做了这些处
置是政治事件 病人太年轻 恶化又太快 家属要在48小时内完成告别 时间短到我觉得难以启
齿
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2F：推 Hawky : 楼上专业 03/22 01:05
3F：推 ken90007 : 你自己有没有发现自己脑补一堆病生理机转，先找一篇 03/22 01:06
4F：→ ken90007 : TBI guideline念一下吧 03/22 01:06
5F：→ Zeelandia : D5W 才5% glucose 03/22 01:10
6F：→ Zeelandia : 2000ml 也只有 100克糖 400大卡热量 03/22 01:10
7F：→ Zeelandia : 所以靠D5W补热量其实都是补医师心安的 03/22 01:10
8F：→ Zeelandia : 对病患帮助不大 03/22 01:10
9F：推 Zeelandia : 胶体溶液虽然volume expansion效果理论上是最高的 03/22 01:19
10F：→ Zeelandia : 但是预後和晶体溶液没有差异 03/22 01:19
11F：→ Zeelandia : complication和mortality反而还比较高 03/22 01:19
12F：→ Zeelandia : Manitol是直接透过渗透压脱水 03/22 01:19
13F：→ Zeelandia : 用在需要立刻脱水的病患身上 03/22 01:19
14F：→ Zeelandia : IICP 急性青光眼的病患 03/22 01:19
15F：→ ken90007 : 说错，不是TBI是ICH 03/22 01:22
16F：推 Zeelandia : 事後诸葛：对於一个39小时就走了的年轻病患 03/22 01:32
17F：→ Zeelandia : 处置上考虑营养需求是有必要的吗？ 03/22 01:32
18F：→ Zeelandia : 当下的目标是否应该先拼病患活下来 03/22 01:32
19F：→ Zeelandia : 才再考虑长期的营养问题 03/22 01:32
20F：推 Zeelandia : 病患ICH Score是多少？ 03/22 01:38
21F：→ Zeelandia : ICH预後是有EBM数据的 03/22 01:38
22F：→ Zeelandia : 不是靠感觉的 03/22 01:38
23F：嘘 linda0215 : D5%是高张溶液？ 我看了什麽 03/22 01:49
24F：→ linda0215 : D5W 03/22 01:51
25F：推 shlutow : Osmolarity & Tonicity观念会影响所给的IVF，要在柄 03/22 02:29
26F：→ shlutow : 你要的是isotonic or iso-osmolar. 你给的D5W是iso- 03/22 02:29
27F：→ shlutow : lar但是糖会进入细胞，最後其实是hypotonic fluid(` 03/22 02:29
28F：→ shlutow : ree water) 03/22 02:29
29F：推 shlutow : 附个生理解说给你，希望能观念厘清 03/22 02:33
30F：推 shlutow : Deranged Physiology的osmolarity & tonicity解说 03/22 02:42
31F：→ shlutow : 有兴趣可以google一下，没办法推缩网址给你抱歉 03/22 02:42
32F：→ shlutow : 抱歉手机把一些字吃掉了 希望没误导到你 03/22 02:44
33F：推 firespark : 三分的不用玩了啦，不需要在那边计较水要怎麽给 03/22 03:06
34F：推 nnsc : 严重脑干功能损伤病患，入MI两小时U/O 800要考虑cen 03/22 03:28
35F：→ nnsc : tral DI, 此时要检查electrolyte视情况给予DDAVP 03/22 03:28
36F：推 nnsc : 面对IICP病患脑组织灌流为最优先，两小时出来800一 03/22 03:31
37F：→ nnsc : 下子CPP掉下去会导致损伤变严重脑更肿 03/22 03:31
38F：→ oreobala : 果然拿出来给大家批是正确的 我重点完全摆错 感谢 03/22 07:06
39F：→ oreobala : 指正! 03/22 07:06
40F：推 deltaz : 血压的问题不是只有volume，看起来就是已经有centr 03/22 07:50
41F：→ deltaz : al DI+neurogenic shock，要用点DDAVP+升压剂(levo 03/22 07:50
42F：→ deltaz : phed，有些人爱用dopa)。 除此之外脑伤通常是multi 03/22 07:50
43F：→ deltaz : ple trauma，还要看看是否有其他可能导致低血压的 03/22 07:50
44F：→ deltaz : 原因，比较常中标的有慢慢发作的血胸或是腹部出血 03/22 07:50
45F：→ deltaz : 等等，如果单纯只有脑部挂点，要撑个几天应该不是 03/22 07:50
46F：→ deltaz : 太困难，所以立刻掰掰要检讨有一下其他项目 03/22 07:50
47F：推 ken90007 : 以前算Osmolarity=Nax2+BUN/2.8+Glu/18 03/22 07:52
48F：→ ken90007 : 但BUN可以自由通过细胞膜、Glu会快速被uptake 03/22 07:53
49F：→ deltaz : 虽然CVP满难判读的，但在这种病人身上还是有点帮助 03/22 07:53
50F：→ deltaz : 的，如果CVP很低大概就hypovolemia，如果偏高就要 03/22 07:53
51F：→ deltaz : 考虑其他诊断(年轻人一般心脏病机率不高，大多不是 03/22 07:53
52F：→ deltaz : 心脏功能变差的问题) 03/22 07:53
53F：→ deltaz : 三分水怎麽给理论上有差，但病人一样都是掰掰，无 03/22 07:54
54F：→ deltaz : 法改善或是恶化预後的 03/22 07:54
55F：→ ken90007 : 所以现在在计算溶液的Functional osmolarity(Tonici 03/22 07:55
56F：→ ken90007 : ty)，只要看Na就好。 03/22 07:55
57F：→ ken90007 : 所以D5W现在是Hypo、D5S和NS一样是Isotonic 03/22 08:00
58F：推 nnsc : 这种基本上就是依照败战投手处理原则，主治医师也是 03/22 08:06
59F：→ nnsc : 一句话“仔哩母”，还有，请问你真的是医师吗？还是 03/22 08:06
60F：→ nnsc : 家属？ 03/22 08:06
61F：→ ayame0625 : 回楼上，应该是ICU的NP？ 03/22 08:17
62F：推 son5762003 : 唉，器捐了，呜呜… 03/22 08:50
63F：→ richard7536 : 家属应该不知道那麽细啦，应该是new R 03/22 08:52
64F：推 TLC999 : 看nurse版，是nurse。 03/22 09:20
65F：→ TLC999 : 是圈内人，来学习的。 03/22 09:20
66F：→ TLC999 : 不是家属来乱的。 03/22 09:20
67F：→ TLC999 : . 03/22 09:20
68F：→ TLC999 : 原po可以直接请教R或vs， 03/22 09:20
69F：→ TLC999 : 单问NP学姐不一定正确。 03/22 09:20
70F：推 chopperdr : 糖水的糖代谢掉以後就变成低张了，都IICP了你还给变 03/22 10:47
71F：→ chopperdr : 成推手啊，要降脑压增加CPP是否有给steroid一起帮忙 03/22 10:47
72F：→ chopperdr : 另外都猜测是APL了，这种profound shock八成很严重 03/22 10:47
73F：→ chopperdr : 的sepsis，很难拉回来就是了 03/22 10:47
74F：→ chopperdr : 好奇这种状况给予ATRA是否会有帮助？ 03/22 10:47
75F：→ kuyiyi : ICH 现在比较不建议给 steroid了 03/22 10:56
76F：推 chopperdr : 学一个 谢谢! 03/22 11:21
77F：→ jasonmammal : D5W是等张溶液? 我看了什麽.... 03/22 12:20
78F：→ jasonmammal : 只是学姊她讲错了 机转是因D5W低渗透 水会让脑肿 03/22 12:21
79F：推 herced : D5W根本是free water...高张啥毁啊... 03/22 12:50
80F：推 paul76318 : D5W会变低张喔 还有这个病人我看作啥都是没用 神仙 03/22 14:07
81F：→ paul76318 : 难救 03/22 14:07
82F：推 nnsc : 这个case主治医师是神外的吗？神外出来跟家属讲过就 03/22 15:40
83F：→ nnsc : 不会有这些困扰了，最後就是让病人好好的走 03/22 15:40
84F：嘘 istoday : 连渗透压都不搞清楚还上来问? 03/22 15:57
85F：推 john371911 : 认真问推。 03/23 09:27
86F：推 jai166 : 神外脑伤病人最好给N/S,尽早肠道营养。这样也不用给 03/23 17:20
87F：→ jai166 : D5W就不会被骂 03/23 17:20
88F：推 jai166 : 他一开始就midline shift了，D5W没那麽严重，怕脑压 03/23 17:22
89F：→ jai166 : 高mannitol给q4h。这个不开就只能hospice啦.. 03/23 17:22
90F：→ jai166 : D5不行，没道理给D50W更好，请他拿证据出来。这都是 03/23 17:25
91F：→ jai166 : 给心安的。lipid就之前经验，也不适合一开始给 03/23 17:25
92F：→ jai166 : 胶体如果是dextean会增加AKI的风险吧，病人後续也有 03/23 17:27
93F：→ jai166 : 可能neurogenic pulmonary edema，之後会很难处理 03/23 17:27
94F：→ jai166 : 说实在这应该没什麽好检讨的结局一开始就决定了... 03/23 17:27
95F：推 jai166 : 下面有资深前辈贴文，就不再回了 03/23 18:03
96F：→ jai166 : 没想到这些东西还可以讨论到这麽深！！ 03/23 18:04
97F：推 hahahahaha : 这些书上不都有吗。。 03/24 11:58