包括自己，在医学生时代，都搞不懂自己走精神科要的是什麽。 我解释一下吧！ 精神医学是医学的一支，具有医学的完全色彩，是以直接应用与间接 应用为目的的（就算基础医学，目的也在於最後最後能对临床有意义） 临床医学的发展常以诊断为基础。但是诊断有三个阶段： 1. 病因学诊断：理解造成疾病的原因 2. 病理学诊断：发现该病的共同病理 3. 症状学诊断：只知道一群症状经常共同出现，为治疗与研究之用，而 姑且放在一起。 用 Huntington's disease 为例。 Huntington 在当年注意到：有一群舞蹈症患者具有一些很特别的地方， 1. 好发於 35~44 y/o 2. 以舞蹈症表现（至於哪些怪异肢体动作叫做舞蹈症，是基础医学家的贡献） 3. 同时出现：认知能力减退，如记忆力、判断力及智能减退 4. 各式各样的精神方面症状：如人格上的变化、忧虑、易怒等 5. 有明显家族遗传倾向 他将之聚集在一起，成立诊断，此时，这诊断位阶是(3) 症状学诊断。 由於诊断名称出现，医学资源（人力财力研究）开始涌入，知识开始堆积。 又发现有更多特性，诸如： 1. 本症也可发现於 20 几岁，原则上，越早发病，预後越差 2. 若将严重度平准化（这是经济学用词，我不知道医学上这要怎麽讲）， 本症遵守 孟德尔遗传 显性遗传 多基因遗传 由於发现越多，吸引而来的研究者就越多了。随着病理学进展，本症患者共同 出现基底核等部位的神经元提早死亡（诊断位阶正从 3 -> 2） 最後透过电泳，发现本症与「第四对染色体内Huntingtin基因的CAG三核苷酸重复 序列异常扩张，导致基因产物异常」有一对一正相关。 诊断位阶正式提升到第二阶。现在这个疾病仍继续朝第一阶诊断迈进，也是 神经学重要的研究领域之一。 通常，要能提高到第一阶诊断的，什麽病最多？寄生虫，再来当然是细菌罗。 大多数的疾病应该已经提升到第二阶的诊断。就像癌症，应该没有透过「症状」 就可以 确立 诊断的癌症（这里是用「确立」喔） 但最难的疾病在人类大脑。现在已知的是，人脑是二进位的并行处理系统。 系统处理时脉不超过 500 Hz。显然，人脑使用的演算法，跟电脑已知的都 不一样，不然，我在打字的电脑超纯量、多通道、有分支预测，每秒运作超过 35亿次机械周期（3500000000 Hz），但在模糊比对与思考上，却不及人脑。 大量人力物力资源投入，却没什麽进展，大多数言论都是假说阶段。能成为 学说，甚至定律的，几乎付之阙如。 就像人脑细胞数量不足以解释人脑的记忆力，就有假说是「记忆存在於神经元 之间的突触」，通常Discovery 或 精神科老师也会这样讲，但其实讲话的人 内心都很心虚，因为这要怎麽解释所谓「同步化」问题？ 「同步化」是我在自修的地方，我在台大时还没被教到。一群为数惊人的钜量 平行运算单元，彼此之间要怎麽同步化？光用那个突触记忆的老调牙假说， 以系统时脉不超过 500 Hz的神经（系统时脉为何不能超过 500 Hz，那是神经 科学的知识，我当然知道原因，但是就不要再多讲了，会离题），我们要完成 一个记忆图像「动画档」的提取，为什麽没有 lag ？而且既然这麽多处理 单元，同一个像素的颜色值要怎麽在这麽短的时间内由这麽钜量的处理单元 共同决定？ 总之，医学在人脑疾病上撞壁，而且撞很多年了，也撞掉很多钱。相对的， 也撞出很多光靠假说就可以变成的权威，以及成为非常适合量产的学术论文， 是个医学教职的量产工厂。 记得吗？医学是应用为导向。所以，神经精神医学是不会排斥引用各种科学 的。被神经精神医学引用过的，先後有心理学、行为科学、生物化学、电脑 相关的学问。 但是，很显然的，引用哪一个学问的人，就会偏向於使用哪一种学问解释。 这们学问必须解释的，就是从「物质」－＞「心理现象」。 这产生了神经科学与精神医学的分家。 举个例，神经膜电位异常升高，导致异常放电，电讯向四面八方扩散，又 连续产生越来越多神经元 firing，这样的现象存在於癫痫，这变成神经科 的研究与治疗领域。 相对的， deju vu -> 有相当多的人报告过这种经验（来到一个理性上知道 是全新的地方，但是感觉就是自己来过这里）。 autoscopy -> 当事人报告一种很奇怪的经验（自己宛若漂浮或走出去，然後 从高空或外面看着自己）。 这些都是属於现象的问题。你不能一句话说：疯了，来解释。你必须说： 这位是怎麽疯法的，那位的疯跟这位的疯有什麽不一样？ 精神科先界定现象，从此开挖，而神经科从另一端开挖，中间这座山， 就是大脑。 -----因为我是精神科，我当然只能讲我这端开挖的现状 为了避免陷於各说各话，精神医学采取了一个「现象学取向」的研究平台－－ 当一个现象被recognized时，研究者必须保持中立，就只按照他所听所看所知 的现象来描述，不得加以解释。这现象的不同研究者，才能彼此讨论。 不然芙罗伊德的信徒也许会说：因为XXX，所以XXX，最後，你老爸的命根子是 造成你今天看到自己在窗外跟天使说话的结果。 引用神经传导物质的生化学取向者会说：干！听你放屁，那明明是多巴胺接受 器过度敏感的结果。 所以，「现象学平台」由症状学家、精神病理学家负责维护，他们在维护一个 基本的沟通语言。 向生物化学取经的，就走向神经传导物质的假说，他们可能偏向使用药物， 但是他们必须会使用上述这平台。 向心理学取经的，就会走向时下三百多种心理治疗的假说，他们可能使用谈话、 音乐、暗示、绘画、讲故事、制约等方式来治疗，但他们也得学会使用上述 平台。 ---我三十岁以後，主要走向後者，所以下面心理治疗部份会比较细，但药物学应该不会 太差，不过也不会太好，大概就只有精神科专科医师的水平。毕竟精神科专科 医师不能不懂前者。 （有没有人想到为什麽我说是三十岁？如果有，你很棒！精神科就是需要这敏感 度－－从文字言语中，发现问题。如果你会想到，我没当兵，此外，我小学早读 之类的，那更棒。不过我不是很聪明，我没能力跳级。） 在神经传导物质假说这一派的，我懂得很少，大概就只有： 抗忧郁剂主要是以 Norepinephrine & Serotonin为主，但是多数非精神科医师 的认知（N & S的功能低下才造成忧郁）其实不是的。 Serotonin大致跟忧郁治疗有关的是 5-HT1a, 5-HT2 5-HT2被诱发时，会产生恶心、焦虑等症状，主要是副作用的来源。 5-HT1除了 5-HT1d主要缓解偏头痛外，都跟抗忧郁有关。 但其实，抗忧郁的效用产生於 5-HT1 ~ 5-HT9 接受器的 down-regulation。 所以抗忧郁剂就是要提高突触的 serotonin ，这时，病人因为 5-HT2被激发而 负作用一大堆，所以就是「刚吃的时候很痛苦，会有恶心呕吐焦虑等症状」的 主因之一。也是病人对抗忧郁剂poor compliance的主因。但是到了三周後， 差不多节後神经的 serotonin receptor都已经大量减少了，抗忧郁效果会开始 出现。 传统抗忧郁剂 TCA 有太强的anti-cholinergic，有心毒性；有太强 的anti-histamine 1效果，吃了会嗜睡。结果实务上就会发生，病人睡到不行， 或者因为睡到迷迷糊糊，重复吃了很多次药，心脏挂掉而死；或者病人正好 想死（他忧郁啊），乾脆一口气吃光去死。所以一直找替代品。 SSRI家族都高度针对serotonin，上面的问题少掉很多，所以快速取代 TCA 记得 5-HT2是副作用来源吗？如果先用无效的antagonist把它盖住，如何？ 好主意，所以这就是 SARI家族的来源，这家族人比较少。 忧郁跟Norepinephrine也有关，那一起来如何？恩，SNRI家族出现了。 药物大概就是这样在玩啦，当然剑宗看我这气宗的，会笑掉大牙。 接下来，回来看气宗。 心理治疗大约分现代主义与後现代主义。每个搞这个的，大概都要懂现代主义 九大门派。但我是走向後现代主义的。其中，我个人又偏向人格领域。 每个取向都理论都不一样。解释完，我一本教科书也写完了。 这样吧！我用一支弯曲的红玫瑰比喻好了。 精神动力学派的（就是那个喜欢拿命根子解释万物的大师的信徒），他们看 到红玫瑰弯曲，会开始研究他哪里出问题，为什麽弯曲？ 行为主义的呢？他们会认为，直接哪一根直竹竿，把玫瑰花绑直了，就好了嘛 人本主义的，会认为一定是玫瑰花在涨的时候，被石块挡到，我们把障碍物 搬开，花自然会长直。 认知行为主义的（台湾这学派最热，其次是命根子学派），会认为玫瑰花自己 因为误解，所以才长不直，去除她的错误认知，他就会知道自己可以长直了。 以下开始进入後现代。理由之一跟反精神医学运动有关，但那是题外话。重点 是，有些玫瑰花很委屈的说：「不要怪我有错误认知，长不直，我真的试了， 可是就是办不到啊，就像有人阳萎，但是他怎麽改变认知，命根子还是无法 勃起啊。而且，我小时候很幸福，没有石块压到我的头，不要逼我找出我被 什麽问题困扰，我除了找不到困扰我问题这个困扰以外，就剩下我是歪脖子 红玫瑰这个问题；拜托你们，不要拿竹竿把我绑直，不然我下次不来看你了， 至於精神动力学派的那个大胡子，不要说这跟我的命根子有关，我没有命根子， 你不要牵拖那是因为我看到我老爸有命根子，我是种子发芽的，我哪知谁是 我老爸？」 为了解决上面这些玫瑰花的苦恼，後现代主义接棒。 系统论者：干！这朵玫瑰花每次到会谈室，说着说着头就长直了，但是她一出门 ，看到外面等他的老妈，又歪脖子了，一回到家，就更严重了。啊！我知道了， 这朵玫瑰花很矮，他要跟别的花讲话，都要歪脖子，问题在场地的关系，以及 在她与她家人的互动，或者在她与她朋友的互动。 焦点解决：楼上干的好！对，问题就是在她太矮嘛！但不需要叫它搬到外面住， 也不必转学，就给她一双高跟鞋嘛！ 叙事主义者（俺的学派）：干！两位楼上干的真好！而且，她有高跟鞋，不一定 要穿啊！谁说歪脖子的玫瑰花就不好看？你娘卡好大水饺，教她去学校成立一个 歪脖子玫瑰花社就好了啊！人多势众，到时候，直脖子的玫瑰花还要学她们哩！ 啊？歪脖子不好听。好吧，我想一想，阿，对了，番邦的着作有提到一段有关 长歪的红玫瑰花的典故。ㄣ，「巴黎红玫瑰」太俗，「亚尔萨斯红玫瑰」如何？ 改编一下简媜的作品， 种几株玫瑰，当春风招惹他们怒放，山下牧童会因那红语，而唤起相思病， 得用心上人的名子煎药，方能治癒； 养几只翡翠蝴蝶，当水边捣衣的姑娘低头，才会知道该绣那皎洁的月光，别向往 太阳。 （本来是桃树，所以可以有红雨，可是玫瑰只好红语了，不然花瓣掉光， 能看嘛？另外，本来是梅花小鹿，但总不能拿梅花对玫瑰吧？只好用蝴蝶来对， 翡翠红语，用皎洁月光下的姑娘低头望月的朦胧美感修饰原本歪脖子的玫瑰， 用太阳来跟外向活泼大方气质分庭抗礼） 这下就会有「亚尔萨斯红」的春装秀，养有珍奇「翡翠蝴蝶」的彩蝶谷乐园， 低头望月的水边捣衣姑娘电影。到时还可以有公益活动。 1. 先理解问题，面对真实，素颜。 2. 无法被接纳的部分，用药物、辅具、其他治疗技巧改变，有社会适应可能的 部分，修饰她；有高度社会认同潜力的部分，发掘她的潜力。 3. 重新诠释後（你要说包装也好啦，烦哩），开始协调她与她自己、她与社会 之间的关系，透过社会对她的重新认识，别人的欣赏会强化她对自己的满意 度，她对自己特质的认同，又会让他更敢於表现自己美的那部份，更加投入 社会参与。让这朵倒着的玫瑰花再次融入直着的玫瑰花中，画面得到协调， 并取得倒玫瑰的正当性。但永远不要忘记素颜的自己。 说穿了，人都会有阿德勒所说的自卑感。但人们都是下意识的掩饰自己，而这 些掩饰方式并非最高效率。所以回到真实，面对自己，把原本不受意识控制的 掩饰方法收编为意识管理，提高效率。接着更重要的，就是群众。春装秀、彩 蝶谷、电影，都是在吸引社会认同，等到认同度够，再透过公益活动回馈。 （上面讲的什麽公益活动、电影都是比喻喔） 真实＋自我统整＋社会互动。（其实，不就是生理心理社会模式？） 当然有一卡车的心理治疗啦，以後有机会，我用比较古早的人本主义心理治疗， 用最简单的无条件的爱，来说明怎麽发挥一样的治疗效果。其实，我现在常常 在个案走进会谈室，几句话之内，情绪就山洪暴发了，但我也很怕这种，因为 个案回家之後，会感觉到问题没了，下次约诊就不来了，他妈的，叫我喝西北 风啊？而且问题都还没解决哩！等到下次个案又难过了，反而还会有人说，去 那里哭一哭，只是好暂时的啦！没机会给我动手，我能怎样？ 这篇我写多了，想转载的就转载，版权没有，翻印不究。看不懂的问阿羊。 想延伸阅读的到我的网站来，你看看里面的文章，那是我虚构的故事，差不多 都是5~7年前写的。我现在不看门诊了，只做心理治疗。 http://www.reangel.com/05.php?CI=2 上面的文章看了，你大概就会知道干这行的感觉是什麽？提供一个判断自己 是不适合吃这行饭的方法。 想看书的，到金石堂或诚品或线上书局买一本，「你可以不快乐」，赞助小弟 一点CoCo吧！（其实这是自相矛盾的，因为按照自己理论，应该到图书馆借 来看才符合效率，可是......） --

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